摘要:目的 分析我院恶性血液病患者血流感染(BSI)病原菌分布及发生脓毒症休克的危险因素。方法 收集纳入研究的2016年1月至2023年8月在遵义医科大学附属医院血液内科治疗的223例恶性血病患者BSI病例资料,根据血流感染后是否并发脓毒症休克,分为脓毒症休克和非脓毒症休克组。收集病例的原发病类型,临床表现,病原菌及药敏结果、中性粒细胞缺乏持续时间、是否合理使用抗生素、是否为多重耐药、是否有使用广谱抗生素史等相关指标进行相关因素分析。采用Logistic回归对恶性血液病患者BSI并发脓毒症休克相关因素进行单因素和多因素分析。结果 223例血流感染患者血培养出238株病原菌,革兰阴性菌142株(59.70%),其中肺炎克雷伯菌25株、大肠埃希菌75株;革兰阳性菌93株(39%),其中人葡萄球菌28株、表皮葡萄球菌22株、金黄色葡萄球菌9株;真菌3株(1.30%),其中热带念珠菌、近平滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌各1株。223例血液病合并血流感染病例中,发生脓毒症休克25例,死亡16例(64%)。单因素分析结果显示,脓毒症休克和非脓毒症休克组在粒细胞缺乏期(P<0.001)、合理使用抗生素(P=0.007)、多重耐药(P=0.017)、合并心功能不全(P=0.018)、肾功能不全(P<0.001)中存在差异。多因素分析结果显示粒细胞缺乏时间≥7 d(OR=3.306,P=0.008)、不合理使用抗生素(OR=2.612,P=0.004)、心功能不全(OR=6.291,P=0.008)、急性肾功能不全(OR=8.419,P=0.002)是恶性血液病BSI发生感染性休克的独立危险因素。结论 恶性血液病合并BSI病原菌以革兰氏阴性菌为主,降低恶性血液病血流感染患者发生脓毒症休克的措施,包括缩短粒缺期、尽早合理使用抗菌药、纠正心脏及肾功能不全。
恶性血液病患者由于免疫功能低下、化疗、粒细胞缺乏等因素,是发生血流感染(bloodstream infection, BSI)高危人群,我国住院患者BSI的发生率为5.7%,病死率高达28.7%[1,2,3]。恶性血液病合并BSI患者有27.3%的发生感染性休克,其中67.2%的休克患者在抗感染、补液及血管活性药物等处理后得以纠正。全国血流感染细菌耐药监测数据显示病原菌分布及耐药有明显地域差异,细菌耐药问题日益严峻[4]。因此,了解本诊疗病区BSI病原菌分布情况,分析发生脓毒症休克的危险因素,对指导临床经验性治疗恶性血液病患者血流感染抗生素选择及早期识别和诊治脓毒症休克有重要意义。
1、对象与方法
1.1 对象
收集纳入研究的2016年1月至2023年8月在遵义医科大学附属医院血液内科治疗的223例恶性血病患者BSI病例资料,根据BSI后是否并发脓毒症休克,发生脓毒症休克25例为病例组,未发生脓毒症休克 198例为对照组。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准
(1)符合恶性血液病合并BSI病例;(2)恶性血液病诊断符合张之南主编《血液病学》标准[5];(3)BSI标准符合《医院感染诊断标准(试行)》标准[6];(4)脓毒症休克参考2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南诊断标准[7]。
1.2.2 排除标准
(1)血液病合并脓毒症休克,但血培养阴性者;(2)同一患者分离的重复菌株;(3)剔除资料不完整病例。
1.2.3 抗休克治疗策略
补液,晶体液30 mL/kg, 应避免液体超负荷;根据患者年龄、脏器功能,及时进行微生物学培养检测,尽早使用广谱强效抗菌药;若充分补液后平均动脉压仍低于65 mmHg, 及时使用血管活性药物如去甲肾腺素;同时进行重要脏器功能的保护。
1.2.4 血细菌培养
所涉及血细菌培养适应症、标本的采集时机、病原菌的鉴定、药敏试验等参考血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识(2022年版)[8]。
1.3 资料收集及数据处理
收集纳入研究患者的临床资料、血培养结果及药敏等资料。根据恶性血液病合并血流感染住院期间治疗结局,分为脓毒症休克组和非脓毒症休克组,比较组间差异,以是否发生脓毒症休克作为因变量,分析与发生脓毒症休克相关的影响因素。
1.4 统计学分析
运用SPSS 22.0进行统计分析。病原菌分布以构成比表示,采用二分类Logistic进行危险因素分析,单因素分析中P<0.05变量纳入多因素分析回归模型。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1 原发疾病类型及血流感染病原菌分布情况
本研究恶性血液病223例,男性137例,女性86例。平均年龄(46.92±14.64)岁。223例血流感染的患者中,共检出病原菌238株,其中13例患者为同一次血细菌培养检出为两种或两种以上的病原菌感染。基础疾病类型及病原菌分布,其中急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)122例,革兰氏阴性杆菌前三位的病原菌中,大肠埃希菌41株,占17.2%,肺炎克雷伯菌15株,占6.3%,铜绿假单胞菌10株,占4.2%;革兰氏阳性球菌以人葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主,均占15株,占6.3%。急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)31例,革兰氏阴性杆菌前三位的病原菌中,大肠埃希菌15株,占6.3%,肺炎克雷伯菌4株,占1.6%,铜绿假单胞菌3株,占1.2%;革兰氏阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主,2株,占2.1%。恶性淋巴瘤38例(malignant lymphoma, ML),革兰氏阴性杆菌前三位的病原菌中,大肠埃希菌9株,占3.7%,肺炎克雷伯菌4株,占1.6%,铜绿假单胞菌3株,占1.2%;革兰氏阳性球菌以人葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主,分别有7株和5株,占2.9%和2.1%。各类恶性血液病合并血流感染主要病原菌分布情况(表1)。
表1 各类恶性血液病合并血流感染主要病原菌分布情况
本研究恶性血液病223例,血细菌培养共检出238株菌株,革兰阴性菌142株 (59.70%),其中铜绿假单胞菌(18例)、肺炎克雷伯菌(25例)、大肠埃希菌(75例)。革兰阳性菌93株 (39%),其中金黄色葡萄球菌(9例)、表皮葡萄球菌(22例)、人葡萄球菌(28例),真菌3株 (1.30%),克柔假丝酵母菌、热带念珠菌、近平滑假丝酵母菌各1例。本研究所有223例恶性血液病合并BSI患者病原菌分布及构成(表2)。
表2 恶性血液病合并BSI患者病原菌分布及构成
2.2 伴随不同感染部位病原菌分布情况及转归
223例患者血液病合并BSI,伴随感染灶,伴2个或2个以上感染灶患者30例(13.4%)。伴单一感染灶者,关节腔软组织感染1例(0.4%),泌尿道感染4例(1.7%),皮肤软组织感染8例(3.5%),口腔感染10例(4.5%),肛周感染13例(5.8%),肠道感染21例(9.4%),肺部感染64例(28.6%),无明确感染灶有72例(32.2%)。恶性血液病合并BSI不同感染部位病原菌分布(表3)。223例恶性血液病合并BSI患者发生感染性休克25例,死亡16例(64%),其中耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌(CRE)感染7例,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)2例。
表3 恶性血液病合并BSI伴随不同感染部位病原菌分布
2.3 药敏试验
2.3.1 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况
3种主要革兰氏阴性杆菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星药物敏感性高。对左氧氟星、头孢曲松、环丙沙星耐药率高。产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌31株,肺炎克雷伯杆菌3株。耐碳青霉烯类肠杆菌7株,其中大肠埃希菌4株,肺炎克雷伯均2株,铜绿假单胞菌1株(表4)。
表4 恶性血液病合并BSI革兰阴性菌耐药率(%)
2.3.2 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况
3种主要的革兰阳性球菌对青霉素耐药率100%,苯唑西林及环丙沙星耐药率均高。对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的敏感率较高(表5)。
表5 恶性血液病合并BSI革兰阳性菌耐药率(%)
2.4 危险因素
2.4.1 单因素分析
223例血液病合并血流感染病例中,发生脓毒性休克25例,死亡16例。单因素分析,结果表明,脓毒症休克组和非脓毒症休克组在粒细胞缺乏时间(P<0.001)、是否合理使用抗生素(P=0.007)、是否多重耐药(P=0.017)、是否合并心功能不全(P=0.018)、是否肾功能不全(P<0.001)中存在差异(表6)。
表6 恶性血液病患者血流感染发生脓毒症休克的单因素分析[n(%)]
合理使用抗菌药物定义:指经验性使用的抗生素能覆盖血细菌培养所检出病原菌。
2.4.2 多因素危险因素分析
将单因素分析有意义的相关危险因素进行多因素分析,显示粒细胞缺乏时间≥7 d(OR=3.306,P=0.008,95%CI:1.224~8.927)、不合理使用抗生素(OR=2.612,P=0.004,95%CI:1.187~5.004)、心功能不全(OR=6.291,P=0.008,95%CI:1.930~20.508)、急性肾功能不全(OR=8.419,P=0.002,95%CI:2.198~32.241),见表7。
表7 恶性血液病血流感染发生脓毒症休克的多因素Logistic分析
3、讨论
目前全球BSI的发生率及死亡率呈持续增长的趋势[9]。恶性血液病患者由于免疫功能低下、化疗、造血干细胞移植等治疗相关的免疫抑制[10],更易发生BSI且死亡率更高[11]。张国扬等[12]研究显示242例血液病患者血流感染,血流感染患者死亡42例(17.4%)。
本研究中,223例恶性血液病患者发生BSI,基础疾病主要以急性白血病为主。原发病状态初诊92例,复发42例,完全缓解44例,中心静脉置管133例,粒细胞缺乏时间>7 d 77例。伴随感染灶,以肺部感染为主,其次是肠道感染、肛周感染,与徐春晖等[1]、张国扬等[12]报道一致。
本研究中恶性血液病患者合并BSI血细菌培养病原体分布,主要为革兰阴性菌(59.70%),其次为革兰阳性菌(39%)。其中革兰阴性杆菌以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌为主,与孟雪斐、刘德华等研究一致[13,14]。Peirano 等研究表明,产超广谱β-内酰胺酶的菌株在BSI患者中检测率明显增加[15,16,17],大肠杆菌对头孢他啶、头孢哌酮等三代头孢菌素类药物的耐药率也在不断上升[18]。近年来,CRE感染的发生率逐渐升高。由于CRE感染的有效治疗药物有限,有效的抗感染治疗往往被延迟,因此CRE感染患者的死亡率较高[19]。本研究中革兰氏阴性菌中产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌31株,肺炎克雷伯杆菌3株。耐碳青酶烯类肠杆菌7株,其中大肠埃希菌4株,肺炎克雷伯均2株,铜绿假单胞菌1株,7例患者均发生感染性休克,因多器官功能衰竭死亡,与张国扬等[12]报道一致。
本研究3种主要的革兰阳性球菌对青霉素耐药率100%,苯唑西林及环丙沙星耐药率均高。对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺的敏感率较高。革兰阳性菌病原菌分布及耐药与曹文彬、刘维佳等[20,21]研究报道一致。本研究223例恶性血液病BSI患者发生脓毒症休克25例,经积极补液、抗感染、血管活性药物抗休克治疗,死亡16例(64%),血流感染患者发生脓毒症休克死亡率明显上升。
本研究中多因素分析结果显示粒细胞缺乏期≥7 d(OR=3.306,P = 0.008)、不合理使用抗生素(OR=2.612,P = 0.004)、心功能不全(OR=6.291,P = 0.008)、肾功能不全(OR=8.419,P = 0.002)是恶性血液病BSI发生脓毒症休克的不良危险因素。与张国扬等[12]报道一致。有研究表明,粒细胞缺乏期≥7 d的恶性血液病患者合并BSI发生脓毒症休克的独立危险因素[12],与本研究结果一致。由于恶性血液病患者接受化疗或者造血干细胞移植,导致免疫和造血系统受到受损,粒细胞缺乏和免疫功能低下,从而导致患者发生致命感染风险高。经验性使用抗生素未能覆盖可能引起严重并发症和致命性感染的病原菌,导致病情进展,发生脓毒症休克,这类不合理使用抗生素策略是发生脓毒症休克的高危因素[22]。肾功能不全是影响恶性血液病合并BSI发生脓毒症休克的不良危险因素,BSI时肾脏血流灌注不足,导致肾微循环系统及肾小管细胞功能障碍,在急性肾功能损伤的发病机制有重要作用[23]。积极有效的液体复苏、及时进行微生物学培养检测,合理使用抗菌药物,尽早应用血管活性药物、保护心、肺、肾等重要脏器功能、倡导个性化的1 h集束化治疗策略,减少血流感染死亡风险[24,25]。
本研究的局限性恶性血液病合并BSI,发生脓毒症休克患者死亡率高达16例(64%),可能与部分BSI发生脓毒症休克未得到充分治疗,如因经济原因放弃治疗有关。多因素分析中多重耐药等无统计学意义,可能与本研究样本量较少有关,需扩大样本量进一步验证。
因此,恶性血液病合并BSI病原菌以革兰氏阴性菌为主,缩短粒缺期、尽早合理使用抗菌药、改善心功能不全、肾功能不全,是减少恶性血液病BIS患者发生脓毒症休克的措施。
参考文献:
[1]徐春晖,朱国庆,林青松,等.2014—2018年成人血液病患者血流感染病原菌分布及耐药性单中心结果分析[J].中华血液学杂志,2020,41(8):643-648.
[3]闫晨华,徐婷,郑晓云,等.中国血液病患者中性粒细胞缺乏伴发热的多中心、前瞻性流行病学研究[J].中华血液学杂志,2016,37(3):177-182.
[4]陈云波,嵇金如,应超群,等.2020年全国血流感染细菌耐药监测(BRICS)报告[J].中华临床感染病杂志,2021,14(6):413-426.
[5]张之南.血液病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2011.
[6]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].现代实用医学,2003,15(7):460-465.
[7]齐文旗,张斌,郑忠骏,等.拯救脓毒症运动:2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南[J].中华急诊医学杂志,2021,30(11):1300-1304.
[8]中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会,中华医学会检验医学分会临床微生物学组,中华医学会微生物学和免疫学分会临床微生物学组.血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识[J].中华检验医学杂志,2022,45(2):105-121.
[10]中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会,中国人民解放军重症医学专业委员会,重症免疫研究协作组,等.脓毒症免疫抑制诊治专家共识[J].中华危重病急救医学,2020,32(11):1281-1289.
[12]张国扬,杨鹏凤,王秀菊,等.血液病住院患者血流感染死亡危险因素分析[J].中山大学学报(医学科学版),2017,38(4):622-627.
[13]孟雪斐,张鸿娟,马志刚,等.2018—2020年多中心血流感染分离菌分布及耐药性分析[J].中国抗生素杂志,2021,46(11):985-993.
[14]刘德华,张红娟,杜艳,等.14519例血流感染病原菌构成及耐药分析[J].中国抗生素杂志,2016,41(2):137-143.
[19]中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会.血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)感染的诊治与防控中国专家共识(2020年版)[J].中华血液学杂志,2020,41(11):881-889.
[20]曹文彬,苏东,陈玉梅,等.血液病患者革兰阳性菌血流感染临床特征及耐药分析[J].中华血液学杂志,2012,33(7):566-569.
基金资助:遵义市联合基金资助项目[NO:遵市科合HZ字(2021)93];遵义市联合基金资助项目[NO:遵市科合HZ字(2023)299];
文章来源:高陆,彭志元,任娜娜,等.恶性血液病合并血流感染病原菌分布及发生脓毒症休克危险因素分析[J].遵义医科大学学报,2024,47(03):254-261.
分享:
脓毒症是一种危及儿童生命的疾病,与宿主对感染的免疫反应失调引起的多器官功能障碍有关,也是儿科重症监护室(PICU)发生死亡的主要原因[1]。流行病学调查显示,在全球范围内,发达国家脓毒症患者占PICU患者的4%~8%,病死率为4%~50%,而在发展中国家其发病率和病死率更高[2,3]。此外,有研究[4,5]报道大多数死于脓毒症的儿童患有难治性休克或多器官功能障碍综合征,且较多死亡发生在治疗最初48~72 h。
2024-06-04脓毒症是宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍,是重症监护病房(ICU)常见的临床综合征及死亡的主要原因之一[1]。肠道处于脓毒症发生发展的中心环节,也被认为是多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的“始动器官”[2]。多重应激可引起肠道黏膜屏障损伤,引起肠道微生态失衡,上皮通透性增加,细菌和内毒素移位,导致MODS,甚至死亡[3,4]。
2024-05-31脓毒症合并急性肾损伤(AKI)是住院和危重患者的常见并发症,增加发生慢性并发症的风险,并与极高的死亡率相关[1]。早期有研究发现AKI可指导脓毒症早期治疗,改善患者预后,目前AKI的诊断主要是基于血清肌酐(Scr)浓度升高和/或尿量减少,但Scr易受饮食、运动、血压、心功能、血容量、利尿剂、感染等因素影响,少尿往往在AKI发生后3~5 h出现,具有滞后性[2]。
2024-05-29脓毒症是一种由严重感染、烧伤、创伤等引发的全身炎性反应,临床上以多脏器功能障碍及低血压等为主要表现,病死率高达30%[1,2,3]。急性肺损伤是脓毒症致肺功能障碍中较严重的并发症,可导致患者出现呼吸窘迫、低氧血症及非心源性肺水肿等严重体征,是脓毒症患者死亡的主要因素[4]。
2024-05-22随着医疗水平的不断发展和进步,很多疾病都已被攻克,但脓毒症迄今仍对人类生命健康造成严重威胁,其在儿童中的发病率最高。脓毒症作为全身炎症反应综合征(SIRS)的临床表现形式,是机体对感染反应失调,产生级联放大炎症反应的结果,造成器官功能障碍,进而危及生命,是新生儿死亡的主要原因之一。
2024-05-15脓毒症是由于机体对感染反应失调而致使的器官功能障碍性疾病,在重症监护病房(ICU)有着较高发病率,是导致患者死亡的主要原因[1]。老年人是脓毒症的主要群体,且研究显示[2,3],24%~44%的老年患者会死于脓毒症,这是因为老年人多身体虚弱,组织器官生理储备功能下降,免疫力降低,易反复感染病原菌,致使病情持续加重而致死,故老年脓毒症患者有着较高的病死率。
2024-05-10脓毒症是由于宿主对感染反应的失调引起的器官功能障碍,其临床表现为全身炎症反应、发热或低温及高血糖等,严重时可引起脓毒性休克及器官功能障碍综合征,严重威胁了患者的生命安全。
2024-05-03脓毒症是由病原体感染引起的以全身炎症反应为特征的器官功能障碍性临床急重症疾病。全球估计有4 890万脓毒症患者,相关死亡患者1 100万,占全球死亡人数的19.7%,无疑给临床医务工作者带来了极大的挑战。此外,脓毒症具有起病急、病情重、死亡率高等特点,且缺乏有效的治疗药物,其病程给家庭和社会带来了沉重的经济负担。
2024-04-28脓毒症是一种全身性炎症反应综合征,由病原菌、病毒或真菌感染引发[1]。急性肺损伤(acute lung injury,ALI)是最常见的脓毒症严重并发症之一,是一种严重急性呼吸衰竭综合征[2]。目前ALI的治疗以抗生素和支持疗法为主,疗效十分有限[3]。因此,探索脓毒症引起ALI的发病机制,寻找新的治疗药物是亟待解决的问题。
2024-04-19终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)指各种慢性肾脏病的终末阶段。ESRD患者易发生感染,主要原因包括尿毒症相关的免疫抑制、高龄和合并症(如糖尿病、冠心病),以及患者在透析治疗过程中频繁和重复暴露于潜在的感染风险因素中(如频繁内瘘穿刺、中心静脉透析导管的使用等)。
2024-04-13我要评论
期刊名称:内科
期刊人气:1296
主管单位:广西壮族自治区卫生厅
主办单位:广西壮族自治区医学科学情报研究所
出版地方:广西
专业分类:医学
国际刊号:1673-7768
国内刊号:45-1347/R
邮发代号:48-37
创刊时间:2006年
发行周期:双月刊
期刊开本:大16开
见刊时间:4-6个月
影响因子:0.000
影响因子:0.000
影响因子:0.000
影响因子:0.000
影响因子:0.000
400-069-1609
您的论文已提交,我们会尽快联系您,请耐心等待!
你的密码已发送到您的邮箱,请查看!