原发性膜性肾病(PMN)是成人发生肾病综合征时最常见的病理类型之一，在我国原发性肾小球疾病中所占比例呈逐年上升趋势[1]。其典型的病理特征是光镜下肾小球基底膜弥漫性增厚，嗜复红免疫复合物在上皮细胞下弥漫沉积[2]。目前PMN的发病机制尚未完全明确，但多数学者认为PMN是一种抗体介导的自身免疫性肾小球疾病，即位于足细胞上的自身抗原被相关抗体靶向识别并结合后，激活补体级联反应，致使足细胞受损，肾小球滤过屏障被破坏，从而导致大量蛋白尿[2,3]。近年来，随着激光显微切割肾小球、质谱分析、血清学检测和肾活检组织免疫荧光、免疫组织化学染色等多种技术的发展和应用，研究者鉴定出了多种膜性肾病相关抗原。根据2023年10月梅奥诊所发表的关于膜性肾病新分型的建议[4],将M型磷脂酶A2受体(PLA2R)、1型血小板反应蛋白域7A(THSD7A)[5]、神经表皮生长因子样蛋白1(NELL-1)[6]、信号素3B[7]、原钙黏蛋白7(PCDH7)[8]、丝氨酸蛋白酶高温重组蛋白A1(HTRA1)[9]、神经轴突导向因子(NTNG1)[10]这7种足细胞抗原定义为PMN自身抗原。PMN自身抗原和抗体的检测在一定程度上代替了肾组织活检，对PMN的早期诊断、病情监测、治疗及预后的评估具有重要意义。本文对PMN自身抗原和相关抗体在膜性肾病的发生发展及其在临床诊疗方面中的研究进展进行综述。

1、PLA2R

PLA2R是一种分子量约为185 000的跨膜糖蛋白，属于哺乳动物甘露糖受体家族成员。它由1个N端富含半胱氨酸的结构域(CysR)、1个Ⅱ型纤维连接蛋白结构域(FnⅡ)和8个串联的C型凝集素样结构域构成的糖基化细胞外段、跨细胞膜段和较短的细胞内段组成。PLA2R不仅能与分泌型磷脂酶A2结合调节信号转导[11],还在调节炎症信号通路、自身免疫、细胞凋亡和衰老等过程中发挥重要作用[12]。在人肾组织中，PLA2R主要表达于足细胞，而在一些小型哺乳动物中，尚未发现足细胞中有其表达。

2023年，Tomas等[13]成功建立了能在足细胞上表达人全长PLA2R的转基因小鼠动物模型，并且发现随着年龄的增长，转基因小鼠能够自发地产生抗人PLA2R抗体，并出现肾病综合征和膜性肾病典型的形态学特征。该项动物实验表明PMN的发病机制为抗体介导的免疫反应，为进一步了解人类膜性肾病的发病机制提供可能。

PLA2R除了在肾脏足细胞中表达外，还在肺泡Ⅱ型上皮细胞和中性粒细胞中表达。而PMN患者血清中抗PLA2R抗体仅损伤肾脏，对肺或其他器官并无影响，提示该抗体可能只针对肾小球足细胞表面PLA2R的特定构象区域。2015年，Kao等[14]首次鉴定了该特定构象区域位于CysR-FnⅡ-C型凝集素结构域1(CTLD1)结构域。同年，Fresquet等[15]发现CysR结构域为PLA2R主要抗原表位。次年，Seitz-Polski等[16]通过筛选50例PLA2R阳性的膜性肾病患者血清样本，检测其对细胞外结构域不同节段缺失或突变的PLA2R免疫反应性后，发现并证实除了CysR外，CTLD1和CTLD7也是PLA2R的抗原反应性表位。多变量Cox回归分析结果显示，高滴度抗PLA2R抗体和PLA2R的表位扩散是肾脏预后不良的独立危险因素。

抗PLA2R抗体的血清学检测在PMN中有重要的临床应用价值。一篇纳入10项临床研究、涉及1 550例受试者的Meta分析结果显示，血清中抗PLA2R抗体在诊断PMN时，敏感度为69%,特异度为99%;而肾组织中PLA2R的检测诊断不同阶段PMN时的敏感度为73%,特异度为83%[17],因此该抗体是诊断PLA2R相关的膜性肾病可靠的无创方法。改善全球肾脏病预后组织肾小球疾病临床实践指南(2021版)[18]建议，对于临床表现为肾病综合征且血清抗PLA2R抗体阳性的患者，在没有继发性疾病的证据时，若肾功能正常且未接受免疫抑制剂治疗，则无需肾活检即可诊断为PMN。部分PLA2R相关的膜性肾病患者在疾病早期血清抗PLA2R抗体为阴性，对这些患者而言肾活检则至关重要。

血清抗PLA2R抗体的检测不仅可以辅助诊断PMN,还具有监测病情、评估预后、指导治疗等作用。研究报道，部分患者血清抗PLA2R抗体早于尿蛋白出现，且PMN诊断早期高滴度的血清抗PLA2R抗体是患者预后不良的独立危险因素，因此建议在疾病早期开始监测血清抗PLA2R抗体滴度[19]。对于接受免疫抑制剂治疗的患者，血清抗PLA2R抗体滴度的变化早于尿蛋白水平的改变，动态监测抗体水平有助于临床医师对疗效的评估和治疗方案的及时调整，避免过度免疫抑制治疗[20]。而对于接受药物治疗后达到临床缓解而循环中自身抗体未被完全消除的患者来说，则有面临疾病免疫活动和临床活动的风险，需要每1～3个月复查血清抗PLA2R抗体滴度，避免疾病复发[3]。此外，膜性肾病也是肾移植后复发中最常见的肾小球疾病之一，血清中的抗PLA2R抗体滴度监测对于移植后疾病复发同样具有较高的预测价值[21]。

2、THSD7A

THSD7A是一种分子量约为250 000的跨膜糖蛋白，由11个血小板反应蛋白1(TSP-1)样结构域和1个精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸膜体组成的胞外结构域、跨膜结构域和短的胞内羧基末端构成，主要参与神经系统发育、血管生成和内皮细胞迁移等生理过程[5]。在人肾组织中，THSD7A表达于肾小球足细胞的足突和胞体，在足细胞细胞骨架形成、足细胞黏附和维持滤过屏障完整性中起到重要作用[5]。

2014年，Tomas等[5]首次提出了THSD7A是PMN自身抗原，并在相应患者血清中发现抗THSD7A抗体。研究报道，在西方人群中THSD7A仅占膜性肾病相关抗原的1%～3%[3]。而我国一项临床研究显示，在578例经肾组织活检诊断为膜性肾病的患者中，仅8例患者的外周血中检测到了抗THSD7A抗体，提示THSD7A相关的膜性肾病在我国的发病率可能更低[22]。THSD7A相关的膜性肾病的肾组织病理表现与PLA2R相关的膜性肾病相似，抗体亚型主要为免疫球蛋白G4(IgG4)。与PLA2R不同的是，THSD7在人和小鼠肾小球的足细胞中均有表达，这为研究抗THSD7A抗体是否具有致病性提供动物实验的基础。Tomas等[23]通过静脉和腹腔注射方式向BALB/c小鼠体内注入来自抗THSD7A抗体相关的膜性肾病患者血清后发现，患者血清中的抗THSD7A抗体能够特异性地与小鼠足细胞中的THSD7A结合，并导致小鼠出现肾病范围的蛋白尿和膜性肾病典型的组织病理学特征。该实验表明，抗THSD7A抗体具有诱导膜性肾病的作用。

THSD7A作为继PLA2R之后第二个发现的足细胞靶抗原，其自身抗体检测也具有同样重要的临床价值。一项纳入10篇文章、涉及14项研究，共包含4 545例患者的Meta分析结果显示，抗THSD7A抗体在PMN患者诊断中的敏感度为4%,特异度为99%[24],可作为PMN的特异性检测指标，对无法进行肾穿刺活检者具有重要的辅助诊断价值。Tomas等[5]在随访的THSD7A相关膜性肾病患者中发现，抗体水平随着疾病活动度的降低而下降，在疾病临床完全缓解之前转阴，表明该抗体水平与疾病的活动性密切相关[25]。Wang等[22]注意到THSD7A相关的膜性肾病患者血清抗THSD7A水平在尿蛋白完全缓解时转为阴性，在尿蛋白复发时又可检测到。Tesar和Hruskova[26]发现基线时抗THSD7A抗体水平较高的患者治疗效果不佳，临床结局较差。上述研究表明，血清抗THSD7A抗体水平在监测PMN的病情活动和患者预后方面具有临床指导意义。

Seifert等[27]研究发现THSD7A相关的膜性肾病中存在多重免疫反应，其自身抗体主要靶向THSD7A N-末端的结构域，对纳入的膜性肾病患者进行随访发现与只识别一个或两个TSP-1结构域的患者相比，识别两个以上TSP-1结构域的患者具有更高的抗体水平和更显著的尿蛋白，并且在随访期间不易达到临床缓解。

研究报道，THSD7A还与恶性肿瘤存在关联[28]。一项多中心回顾性研究发现，在连续纳入的177例与系统性红斑狼疮无关的膜性肾病患者中，约50%的患者在诊断膜性肾病后的随访过程中检查出恶性肿瘤[29]。另一项涉及多个国家的队列研究也观察到， 在纳入的195例THSD7A相关的膜性肾病患者中，31例患有恶性肿瘤[30]。已有研究报道肿瘤组织与肾小球足细胞中存在共同的THSD7A抗原，这可能是肿瘤患者发生膜性肾病的机制之一。循环中抗THSD7A抗体可能是由恶性肿瘤表达THSD7A引起的，然后靶向肾组织足细胞中的THSD7A,进而引发免疫反应导致足细胞受损[4]。然而，由于THSD7A的检出率较低，目前的证据还十分有限。

3、NELL-1

NELL-1蛋白是一种新型外分泌型糖蛋白，分子量约为90 000,主要结构包括1个分泌信号肽结构域、1个N端TSP-1样结构域、1个卷曲螺旋结构域、4个血管假性血友病因子样分子和6个表皮生长因子样结构域[6]。分泌信号肽可将不同的信号蛋白运送至内质网；表皮生长因子样分子能通过激活蛋白激酶C信号通路参与细胞生命周期的调节；TSP-1激活转化生长因子β1参与神经嵴细胞的分化和破骨细胞生成；血管假性血友病因子样分子与三聚体寡聚化相关[6]。在肾组织中，NELL-1蛋白在肾小管中高度表达，在肾小球中却几乎检测不到[6]。体外实验发现，人胚胎肾活检组织中的NELL-1可以作为肾小球基底膜的组成部分正常沉积[31]。

PLA2R、THSD7A分别占PMN靶抗原的70%～80%和1%～3%[3],对于PLA2R和THSD7A均阴性的患者来说，是否存在其他自身抗原尚不明确。免疫组织化学法检测证实NELL-1与其自身抗体形成免疫复合物沉积于肾小球基底膜。共聚焦显微镜下，可以观察到IgG(主要为IgG1)和NELL-1共同定位于肾小球基底膜。NELL-1阳性膜性肾病的临床和病理结果均显示PMN的特征，因此将血清抗NELL-1抗体作为PMN的一种新型标志物。

研究报道，NELL-1与5%～10%的PLA2R和THSD7A阴性的PMN病例相关，已取代THSD7A成为PMN第二常见的自身抗原[2]。一项纳入832例经肾活检证实为膜性肾病的中队列研究中发现，54例PLA2R阴性患者中NELL-1阳性有15例，占PLA2R和THSD7A双阴性膜性肾病患者的35%,提示该类型的膜性肾病在我国可能更为常[32]。NELL-1阳性的膜性肾病患者中，约80%患者临床表现为肾病综合征。在接受随访的12例患者中，10例接受免疫抑制治疗，11例在随访期间达到部分或完全缓解且未再复发。在NELL-1相关的膜性肾病患者的肾活检组织中，抗NELL-1抗体亚型以IgG1为主，病理显示IgG沿肾小球基底膜呈节段或不完全球性分布，这与PLA2R和TNSD7A相关的膜性肾病的存在明显不同。

Caza等[33]在寻找恶性肿瘤相关膜性肾病抗原的过程中发现，NELL-1相关免疫复合物在恶性肿瘤相关的膜性肾病的活检组织中独特存在。随后通过免疫荧光法鉴定了其他NELL-1阳性膜性肾病病例，发现约33%的NELL-1相关的膜性肾病患者合并恶性肿瘤，患者发病时年龄越高，合并肿瘤的可能性越大。目前，陆续有研究报道NELL-1相关的膜性肾病也与药物(印度传统药物及硫辛酸等)、感染(乙型病毒性肝炎)、自身免疫性疾病、肾移植及造血干细胞移植后新发的膜性肾病等存在关联[34],提示NELL-1相关的膜性肾病个体间存在较大的异质性。因此，对于NELL-1阳性的膜性肾病患者要详尽评估与膜性肾病有关的继发因素。

目前，关于抗NELL-1抗体的血清学检测在临床中应用的报道较少。Sethi等[6]在其研究队列中发现，血清抗NELL-1抗体滴度在临床缓解之前转为阴性，因此建议可以通过监测血清抗体滴度来进行临床随访。Zaghrini等[30]研究发现，在PLA2R阴性的膜性肾病患者中，血清抗NELL-1抗体阳性的患者较阴性的患者复合缓解率较高，认为血清抗NELL-1抗体水平对患者的预后有一定的预测价值。因此，作为PMN一种新型标志物，NELL-1的发现有助于研究者们更好地了解PMN的发病机制并为PMN患者的诊断、治疗和病情监测提供新的方向。

4、信号素3B

信号素是一组包含分泌型糖蛋白和跨膜蛋白的蛋白家族，每个家族成员都有一个高度保守的信号素结构域。根据家族成员间结构的不同共分为8个亚类，信号素3B属于信号素3亚类中最为重要的一类分泌型糖蛋白，分子量约83 000[7]。研究发现信号素家族蛋白不仅对神经元轴突生长起导向作用，还在血管生成、肿瘤细胞生长及转移、骨组织重塑、免疫调节等过程中发挥重要作用[35]。信号素3B在人肾小球足细胞中表，受信号素3A调节，但其在肾脏中的具体功能尚不明确[7]。

2020年，Sethi等[7]利用相同的方法在PLA2R阴性的膜性肾病患者肾组织中又鉴定出一种新的抗原蛋白——信号素3B,并在相应患者血清中检测到抗信号素3B抗体，而在健康对照人群及非PMN患者中该物质及其抗体均未检测到，因此确定其为PMN的自身抗原。Sethi等[7]建立的研究队列中，共纳入了11例信号素3B相关的膜性肾病患者，为8例儿童和3例成人，儿童患者年龄为(6.9±6.8)岁、其中5例起病时年龄小于2岁，成人患者年龄为(36.3±7.2)岁。研究报道，信号素3B相关的膜性肾病占所有膜性肾病的1%～3%和儿科病例的15%,推测可能是儿童膜性肾病一种独特亚型[36]。抗信号素3抗体的主要亚型是IgG1。光镜下观察肾小球基底膜增厚，IgG和C3沿肾小球基底膜沉积。免疫组化染色显示信号素3B沿肾小球染色阳性，但沿肾小管呈阴性。共聚焦显微镜下可见IgG和信号素3B共定位于肾小球基底膜。值得注意的是，在小于2岁的儿科患者中，可见IgG沿肾小球和肾小管基底膜沉积。电子显微镜下观察发现除肾小球基底膜外，肾小管基底膜也存在免疫复合物沉积，且内皮细胞中存在管状网状包涵体，这是信号素3B相关的膜性肾病独特的病理表现，有助于该类型膜性肾病的诊断。

研究发现，部分信号素3B相关的膜性肾病的儿童有膜性肾病家族史，提示该疾病具有遗传的可能性[36]。通过对研究队列中接受药物治疗的患者随访，Sethi等[7]发现，9例患者尿蛋白达到完全缓解，仅1例因对利妥昔单抗、霉酚酸酯和环孢素的治疗均无反应，最终进展至终末期肾病。由于信号素3B相关的膜性肾病在儿童中并不少见，疾病早期通过检测血清中的抗信号素3B抗体有助于早期诊断和治疗儿童膜性肾病[37]。此外，Fila等[38]报道了1例信号素3B相关的膜性肾病患者移植后早期出现膜性肾病复发，予利妥昔单抗治疗40 d后，血清抗信号素3B抗体转阴，尿蛋白缓解。该病例不仅提供了强有力的证据表明抗信号素3B抗体在膜性肾病中的致病作用，还提示抗信号素3B抗体可能是监测膜性肾病活动性的生物标志物。目前关于抗信号素3B抗体在临床中应用的报道较少，仍需要进一步研究其在膜性肾病中的作用。

5、PCDH7

钙黏蛋白是一类位于细胞膜表面的跨膜蛋白，在细胞间的识别和黏附中起重要作用。钙黏蛋白具有共同的结构域，称为细胞外钙黏蛋白结构域，由约110个氨基酸组成。根据钙黏蛋白结构域的数量和排列方式，钙黏蛋白进一步被分为经典(1型)钙黏蛋白、密切相关型(2型)钙黏蛋白、桥粒钙黏蛋白和原钙黏蛋白[39]。PCDH7是一种分子量约为116 000的糖基化钙黏蛋白，具有强黏附活性，在细胞信号转导中发挥作用[40]。PCDH7通常在肾小球中不表达，目前尚未有研究报道其在肾小球中的作用[8]。

2021年，Sethi等[8]利用相同的方法发现了另一种PMN自身抗原PCDH7。与NELL-1和信号素3B相关的膜性肾病不同，PCDH7阳性患者肾组织中PCDH7光谱计数相对较低，可能与其是一种高度糖基化的糖蛋白相关。PCDH7相关的膜性肾病病理特征是PCDH7沿肾小球基底膜呈颗粒状沉积。与其他类型膜性肾病不同的是，该类型膜性肾病肾组织中C1q和C3染色较弱或阴性，提示其补体激活相对缺乏。PCDH7相关的膜性肾病患者主要为老年患者，男性为主，部分患者合并恶性肿瘤、干燥综合征和结节病等疾病[8]。对PCDH7相关的膜性肾病随访过程中发现部分患者可自发缓解，但目前对于该类型膜性肾病是否具有较高的自发缓解率，尚缺乏相关研究。

PCDH7相关的膜性肾病似乎是一种与PCDH7过表达有关的独特的肾脏疾病，但目前对该类型膜性肾病的研究较少，未来需要进一步研究PCDH7在膜性肾病中过表达的原因，PCDH7相关的膜性肾病补体激活的缺乏的机制以及抗PCDH7抗体在监测PCDH7相关的膜性肾病的临床病程中的应用等问题。

6、HTRA1

HTRA1属于丝氨酸蛋白酶家族成员，是一种高度保守的蛋白质，主要由胰蛋白酶样肽酶结构域、PDZ结构域、胰岛素样生长因子结合域和kazal结构域四个部分组成[9,41]。其在肿瘤、年龄相关性黄斑变性、小血管疾病和先兆子痫等疾病中的作用已深入研究[42]。在人肾组织中，HTRA1主要表达于足突间的裂孔膜处，在肾脏疾病中的作用尚不清楚[9]。

PMN相关自身抗原PLA2R、THSD7A、NELL-1、信号素3B等的鉴定可以解释大多数PMN的病因，然而，仍有15%～20%的膜性肾病还未发现致病抗原。Al-Rabadi等[9]使用传统的蛋白质印迹法、差异免疫沉淀法和目前流行的激光显微切割联合质谱分析技术，发现了一种新的自身抗原HTRA1,并在膜性肾病患者血清中检测到其相应抗体。

在Al-Rabadi等[9]的研究队列中，发现了14例肾活检HTRA1阳性的膜性肾病患者，占总活检膜性肾病患者的4.2%。平均年龄为67.3岁，比多数PMN患者确诊时年龄偏高，男女患病比例约为4∶3。5例患者表现为严重肾病综合征，尿蛋白大于8 g/d。在这14例患者中，1例患者合并抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎，1例患者在肾活检前2年被诊断为小细胞性肺癌Ⅳ期，其余患者未发现与膜性肾病相关的继发因素。所有HTRA1相关的膜性肾病的肾活检组织在光镜下均表现为肾小球毛细血管袢增厚，IgG和C3沿毛细血管壁呈颗粒状沉积，除2例患者上皮下沉积物呈节段性分布外，其余患者均呈弥漫性分布。

与PLA2R和THSD7A相关的膜性肾病相似，抗HTRA1抗体主要为IgG4。无论是在原生状态还是在还原条件下，该抗体都与重组HTRA1蛋白发生反应。自身免疫分析结果表明，该抗体可能主要以HTRA1分子C端区域为靶点来识别抗原[9]。研究者通过将蛋白质印迹上的抗HTRA1抗体信号强度作为效价替代物，分析了它与患者血清白蛋白和蛋白尿之间的关系，发现强信号或信号增强与低水平或水平降低的血清白蛋白以及高水平或水平增高的蛋白尿相关，表明循环中抗HTRA1抗体与膜性肾病病程相关[9]。尽管这种临床相关性只在2例患者中得到体现，但这些发现支持血清中抗HTRA1抗体可作为PMN的潜在生物标志物，在HTRA1相关的膜性肾病的临床应用中发挥至关重要的作用。

7、NTNG1

NTNG1是一种分子量约为50 000的分泌型糖蛋白，其结构包括N端层粘连蛋白结构域和C端糖基磷脂酰肌醇锚，其中N端层粘连蛋白样结构域是一个拼接异构体，相当于4个表皮生长因子样结构域[10]。肾小球的蛋白质组学分析证实NTNG1作为膜蛋白，在正常肾小球中表达[10]。

Reinhard等[10]利用蛋白质印迹和质谱分析等方法，在PLA2R阴性膜性肾病患者肾组织中鉴定出一种新型足细胞靶抗原NTNG1。NTNG1相关的膜性肾病发病率较低，占膜性肾病病例的不到1%[4]。抗NTNG1抗体亚型以IgG4为主。肾组织病理显示NTNG1和IgG4在肾小球基底膜上呈弥漫颗粒状强荧光染色。电镜下观察到上皮下致密电子物质沉积，足细胞足突消失。而在对照组患者肾活检组织和血清中均未观察到NTNG1阳性染色和抗NTNG1抗体的存在。对2例未接受免疫抑制治疗的患者分别随访2年和4年后发现，2例患者均持续出现蛋白尿和循环抗NTNG1抗体阳性。由于该研究中所纳入的患者数量较少，目前对于抗NTNG1抗体在疾病进程中的作用和疾病活动之间的关系还不能得出最终结论，需要进一步研究来证实。

综上所述，随着激光显微切割肾小球和质谱分析等技术的迅速发展，越来越多PMN的自身抗原被发现，不仅更新了膜性肾病的分类，也有助于我们对PMN发病机制的认识。本文总结了目前已知的PMN相关自身抗原及其相关的膜性肾病的特点，未来有望通过对自身抗原和抗体的检测实现对PMN的无创诊断、精准治疗以及评估疗效与预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[25]汤绚丽,杜园园,余瑾,等.肾组织血小板反应蛋白1型结构7A域及神经表皮生长因子样蛋白-1检测在M型磷脂酶A2受体阴性膜性肾病中的临床意义[J].中国医学科学院学报,2023,45(2):235-244.

基金资助:国家自然科学基金(31571169)~~;

文章来源:邵丹丹,何伟春.原发性膜性肾病自身抗原的研究进展[J].中国医药,2024,19(05):787-792.