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基于人文关怀的多学科协作安宁疗护在晚期阿尔茨海默病病人中的应用分析

2023-07-07 25 上传者：管理员

摘要：目的:探讨基于人文关怀的多学科协作安宁疗护在晚期阿尔茨海默病病人中的应用效果。方法:选取2019年2月—2021年8月在宜昌市精神卫生中心接受治疗的64例晚期阿尔茨海默病病人，采用随机数字表法将病人分为对照组和观察组，各32例。对照组给予常规护理，观察组给予基于人文关怀的多学科协作安宁疗护，比较两组病人痴呆程度、认知能力、日常生活能力、疼痛、睡眠质量、并发症发生情况及两组照顾者焦虑、抑郁情绪和照顾负担。结果:干预后，观察组长谷川痴呆修改量表(HDS)、简易智力状态检查表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)得分高于对照组，匹兹堡睡眠量表(PSQI)得分、中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表(C-PAINAD)得分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001);观察组照顾者护理后焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、照顾者负担量表(ZBI)评分及并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。结论:基于人文关怀的多学科协作安宁疗护能延缓晚期阿尔茨海默病病人病情进展，减轻病人的疼痛程度，改善病人睡眠状况，减少并发症，缓解照顾者负性情绪和照顾负担。

关键词：
人文关怀
多学科协作
安宁疗护
护理
生活质量
认知功能
阿尔茨海默病
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随着老年人群的不断扩大，阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)发病率不断升高，预测到2030年将达到1 645.6万例[1]。阿尔茨海默病晚期病人基本失去自我照护能力、交流能力，且预后差。常规护理一味追求康复，不但不能达到预期目标，反而给病人和家属带来极大困扰，病人无法依从医护干预，甚至严重抗拒[2]。随着人文关怀理念的深入，临终照护越来越受到重视。因此，如何改善晚期病人护理体验，维护病人尊严成为人们高度重视的问题。除认知功能障碍等症状外，约有50%的阿尔茨海默病病人有疼痛经历[3];长期慢性疼痛可造成认知功能损伤、情绪异常，神经精神症状加重，影响睡眠，增加照顾者负担[4]。阿尔茨海默病晚期病人的照顾者面对病人日益加重的症状身心疲惫，同时承受巨大经济压力和病人临终带来的心理压力。在人文关怀理念下，家属被视为需要照顾的一方，应当给予充分的照顾和安抚[5]。晚期阿尔茨海默病病人姑息照护中需要服务病人和家属，面对的护理问题较多，涉及多个领域。多学科协作模式以病人为中心，由病人所在科室负责人组织相关科室的专家，定期对病人的病情进行分析、讨论，共同制定最适合病人的治疗策略，最后由其中的1个专科实施治疗，从而改善病人的治疗效果，因其具有专业优势逐渐被引入临床护理中，取得了较好的效果。因此，研究者推崇多学科协作护理。本研究基于人文关怀的多学科协作探讨安宁疗护在晚期阿尔茨海默病病人照护中的应用价值。现报道如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2019年2月—2021年8月在宜昌市精神卫生中心接受治疗的64例晚期阿尔茨海默病病人，采用随机数字表法将病人分为对照组和观察组，各32例。纳入标准：1)病人确诊为阿尔茨海默病晚期，有一定交流能力；2)照顾者每日照顾时间≥6 h,有良好沟通能力，具备照顾能力；3)病人及照顾者自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：1)病人病历资料缺失；2)病人合并恶性肿瘤，有严重心脏、肝脏、肾脏疾病或脑卒中；3)照顾者有严重心脑血管疾病史、精神病史。对照组中男19例，女13例；年龄(68.43±3.19)岁。主要照顾者中，男12人，女20人；年龄24～63(43.12±4.91)岁；初中以下12人，初中及高中15人，大学及以上5人。观察组中男17例，女15例；年龄(67.81±5.20)岁。主要照顾者中，男14人，女18人；年龄21～66(43.88±4.19)岁；初中以下10人，初中及高中16人，大学及以上6人。两组病人及主要照顾者性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得宜昌市精神卫生中心医院伦理委员会批准。

1.2研究方法

对照组给予常规护理，包括用药护理、认知功能训练和日常生活训练等。观察组给予基于人文关怀的多学科协作安宁疗护。

1.2.1组建安宁疗护小组

小组成员包括心理医师1人、营养师1人、阿尔茨海默病专科医师1人及护理人员6人。

1.2.2病人干预

1.2.2.1药物疼痛干预

根据病人合并症及治疗情况选择适合的镇痛药，对病人及其主要照顾者进行用药指导，打消使用顾虑，提高镇痛药物使用依从性。

1.2.2.2非药物疼痛干预

引导病人进行步行、跑步等有氧运动；从曲库中选择舒缓、轻快的音乐进行音乐干预，在病人有明显痛感和准备入睡前播放，也可播放病人以往喜欢的曲目；尝试与病人交流，谈论病人感兴趣的话题等，引起病人的注意，转移其对疼痛的注意力。

1.2.2.3睡眠干预

改善病人居住环境或住院环境，提供温暖、舒适的睡眠区和活动区，摆放病人喜爱的物品，传达关爱，夜间入睡使用柔和灯光促眠，减少走动和打扰。

1.2.2.4并发症预防

医师带领护士加强查房，评估病人病情和并发症潜在危险因素，进行排查；营养师评估病人营养状况，制定合理的营养干预方案，提高其机体免疫能力及抗病能力。

1.2.2.5认知、记忆、思维训练

从简单到复杂，包括识图、画画、排列数字、玩扑克、下棋等；进行语言交流能力训练，理解病人话语背后含义，与病人交流时辅以点头、微笑、手势等以强化交流，交流过程中尽量减少外界干扰因素，不指出病人错误，每次只提1个问题，耐心等待病人回答，不提要求。协助病人日常生活，如帮助病人准备洗漱用品等，通过示范引导病人实施，不强调作息必要性，不刻意规定时间、路线，避免给病人带来压力，选择病人以前喜欢的家务活动，包括打理花草、做饭等，进行引导式生活能力干预。

1.2.3照顾者干预

由心理医师制定照顾者访谈和心理干预方案，访谈为一对一形式，每次20～30 min,同步录音。1)释放压力：询问这段时间病人对其生活带来哪些影响，是否觉得很有负担感，目前最担忧的事情是什么，引导照顾者逐渐展露真实想法，根据回答评估照顾者心态，不进行批判，表示理解，认同其压力；鼓励其合理宣泄。2)转变心态：询问病人与照顾者之间的关系，引导照顾者回忆与病人相处的愉快时光、病人曾经对照顾者的帮助等，询问照顾者自认为这段时间对病人是否照顾周到或者是否做了令自己惭愧的事情；询问照顾者，面对病人临终，是否有想要帮助病人实现的美好愿望，弥补遗憾等，从而转变心态，激发其照护欲望。3)提供帮助：采用面授讲座、微信课堂、一对一指导等形式对照顾者进行照护知识和技巧传授，每周推送学习资料，提供在线咨询服务，每周通过微信对照顾者照护能力进步给予表扬；培训内容由专科护理人员共同制定。询问照顾者最近遇到的困难，需要哪些帮助，在合理范围内给予最大帮助，包括心理医师再次给予心理辅导，专科护士给予一对一护理技巧支持，医护人员指导其申请医疗保险、贫困补助金等。

1.3观察指标

1.3.1痴呆程度、认知能力及日常生活能力

1)采用长谷川痴呆修改量表(HDS)评估两组病人痴呆程度，该量表包括计算、记忆功能、常识、定向力、物体铭记命名回忆5个维度，总分为0～30分，分值越低，提示病情越严重[6]。2)采用简易智力状态检查表(MMSE)评估两组病人认知功能，包括计算力、注意力等7个维度，总分为0～30分，分值越低，表示认知障碍程度越严重，MMSE评分≥27分为正常[7]。3)采用日常生活能力量表(ADL)评估病人日常生活能力，总分为0～100分，分值越高，表示日常生活能力越强，越不需要他人帮助[8]。

1.3.2疼痛、睡眠质量

1)采用中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表(C-PAINAD)评估两组病人疼痛程度，包括可安抚程度、身体语言、面部表情、负面声音表达、呼吸5个维度，总分为0～10分，分值越高，表示病人疼痛程度越严重。2)采用匹兹堡睡眠量表(PSQI)评估两组病人睡眠质量，该量表共19个条目，每个条目计0～3分，总分为0～57分，分值越高，表示睡眠质量越差。

1.3.3并发症

记录两组病人并发症发生率，即发生并发症病人例数除以总例数，乘以100%。

1.3.4照顾者负性情绪和照顾负担

1)采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估两组照顾者负性情绪，分值越高，表示焦虑、抑郁情绪越严重。2)采用照顾者负担量表(ZBI)评估两组照顾者负担水平，该量表包括责任负担、个人负担2个维度，共22个条目，每个条目计0～4分，总分为0～88分，分值越高，提示照顾负担越重。该量表Cronbach′sα系数为0.88,重测信度0.870[9,10]。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；定性资料用频数、百分比(%)表示，行χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组病人护理前后HDS、MMSE、ADL评分比较(见表1)

表1两组病人护理前后HDS、MMSE、ADL评分比较(x¯±s)单位：分

2.2两组病人护理前后C-PAINAD、PSQI评分比较(见表2)

表2两组病人护理前后C-PAINAD、PSQI评分比较(x¯±s)单位：分

2.3两组照顾者负性情绪和照顾负担比较(见表3)

表3两组照顾者SAS、SDS、ZBI评分比较(x¯±s)单位：分

2.4两组病人护理后并发症发生情况比较(见表4)

表4两组病人护理后并发症发生情况比较单位：例(%)

3、讨论

3.1基于人文关怀的多学科协作安宁疗护可缓解晚期阿尔茨海默病病人痴呆程度，提高病人认知能力及日常生活能力

本研究结果显示，护理后观察组HDS得分、MMSE得分、ADL得分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。说明基于人文关怀的多学科协作安宁疗护可缓解晚期阿尔茨海默病病人痴呆程度，提高病人认知能力及日常生活能力，可能原因是：姑息照护不再一味强调训练可以提高病人生活能力，不再强化认知功能训练，在人文关怀下更多的是从病人角度出发给予引导、示范，引起病人兴趣，使病人不容易抗拒，达到缓解症状，维持日常生活能力的效果[11]。此外，观察组增加照顾者干预，病人在照顾者陪护下症状减轻。有研究显示，对痴呆病人实行多学科护理干预可以提高病人的认知功能[12]。

3.2基于人文关怀的多学科协作安宁疗护可缓解晚期阿尔茨海默病病人疼痛程度、提高病人睡眠质量

晚期阿尔茨海默病病人有认知功能损伤，无法与护理人员进行充分交流，表达痛苦与常人不同，常规使用的视觉模拟评分法不适用于此类病人。有研究指出，中文版C-PAINAD能有效评估阿尔茨海默病病人疼痛程度，信效度较高[13]。本研究结果显示，护理后观察组C-PAINAD得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001),说明基于人文关怀的多学科协作安宁疗护可缓解晚期阿尔茨海默病病人疼痛程度。可能是因为：多学科协作护理重视镇痛药物使用依从性，并结合运动和心理干预等非药物干预缓解疼痛。既往研究指出，对老年轻中度阿尔茨海默病病人进行3个月个体化运动干预能有效缓解躯体疼痛，个体化运动包括太极拳、步行、跑步等有氧运动[14]。此外，适宜的音乐干预能减少交感神经系统活动，促使副交感神经系统活动，缓解机体应激，降低疼痛阈值，缓解疼痛；同时可转移病人对疼痛的注意力[15]。本研究结果亦显示，护理后观察组PSQI得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001),说明基于人文关怀的多学科协作安宁疗护可提高晚期阿尔茨海默病病人的睡眠质量。音乐疗法能帮助病人回忆愉快事物，放松机体，释放负性情绪，利于睡眠[16]。音乐干预能广泛激活中枢神经功能，刺激脑垂体分泌内啡肽，提升褪黑素分泌，具有镇静、镇定、安眠效果，并下调皮质醇水平，可在一定程度上改善睡眠[17]。既往研究者将五行音乐用于脑卒中睡眠障碍病人中，能有效缓解病人焦虑和抑郁情绪，改善病人睡眠质量[18,19]。观察组病人疼痛的有效缓解减少了睡眠干扰因素，提高了睡眠质量。此外，观察组秉持人文关怀理念，为病人打造良好温馨的居住环境和睡眠环境，给予病人身心关爱，利于睡眠。

3.3基于人文关怀的多学科协作安宁疗护可减少晚期阿尔茨海默病病人并发症发生

本研究结果显示，护理后观察组病人并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001),说明基于人文关怀的多学科协作安宁疗护可减少晚期阿尔茨海默病病人并发症发生。提示观察组采用的护理方案能有效减少并发症。这与多学科协作下排查并发症因素、加强营养干预等有效措施的实施有关。

3.4基于人文关怀的多学科协作安宁疗护可缓解晚期阿尔茨海默病病人照顾者负性情绪及照顾负担

本研究结果显示，观察组病人的照顾者护理后SAS评分、SDS评分、ZBI评分均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05),说明基于人文关怀的多学科协作安宁疗护可缓解晚期阿尔茨海默病病人照顾者负性情绪及照顾负担。这是因为人文关怀理念更加重视对照顾者的心理支持，通过访谈了解照顾者的难处和心理状态，不批评，而是适当予以认同，给予照顾者足够的尊重[20];同时通过逐步访谈引导照顾者认识到病人对自己的重要性，提高其对病人的包容性，同时正确面对病人临终事实，激发其对病人的照顾欲望，从压抑心理、埋怨态度转变为珍惜和希望给予病人更好照顾的态度，从而释放压力和负担；在提供心理支持的同时给予照顾者技术帮助，了解照顾者想要的帮助并尽量满足，减轻其负担和负性情绪[20]。

4、小结

基于人文关怀的多学科协作安宁疗护在晚期阿尔茨海默病病人姑息照护中的应用能改善病人的病情和症状，缓解病人疼痛程度，改善睡眠，减少并发症；同时，可缓解照顾者负性情绪和照护负担。

参考文献：

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[4]唐春霞,陈浙丽,徐春芸.多学科协作护理模式在阿尔茨海默病中的应用[J].中华全科医学,2019,17(1:150-153.

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基金资助：宜昌市科技局立项项目,编号：A21-2-062；