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多维视角下构建中医体质分型纲领

2024-05-17 19 上传者：管理员

摘要：通过对体质学相关文献的梳理，借鉴“素”的概念与方法，将古今诸多的体质学说解构为多个维度的“体质素”。将这些体质素分为基础层次和衍化层次，基础层次是体质的最基本要素，包括脏腑/形体、物质两个维度，脏腑/形体维度侧重于人体中固定的功能单位、物质维度侧重于人体流动的功能单位；衍化层次是生命活动中继发的生理或心理状态，包括情志、气化两个维度，情志维度侧重于人体心理活动的状态、气化维度侧重于人体生理活动在寒热润燥等方面的状态。据此还可以进一步研究年龄、性别、地域、社会阶层等因素对体质素组合规律的影响，从而形成一套更加全面的体质学分型纲领。

关键词：
中医体质学
中医学理论
体质分型
体质素
多维度方法
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体质学说是中医学理论的重要组成部分，研究体质学说对于指导易感疾病的预防以及养生都有着极为重要的意义。中医体质学在体质分型方面具体所含观点较多，如有研究[1]总结古代中医学者提出的体质学说有12种，而现代中医学者提出的体质学说则有19种，且多数分型是基于医家的个人经验，其逻辑难以被通约。现代体质学在临床实践应用和指导科研中多以王琦的“九种体质”[2]为依据，但“九种体质”并不能将古今全部体质学说的内涵完全吸纳，如《灵枢·本脏》依据脏腑特征所进行的体质分型以及《灵枢·论勇》依据情志所进行的体质分型皆难以在九种体质中得到体现。以九种体质为代表的中医体质学从物质的维度去划分体质类型，对于古籍中的脏腑、情志等维度的体质类型则采取还原和解构的方法，而体质学本身是复杂的[3]，必须要用多个维度综合的复杂性方法去进行体质的分型。基于此，中医体质学研究首先应当解构古今诸多的体质学说，从而形成一套多维度的体质学分型纲领。在实践层面，多维度的体质学分型纲领可为疾病的个体化防治及中医养生产品的设计提供更加细致和精准的指导。

1、多维视角与体质素的概念

1.1 多维视角的概念及研究方法

多维视角是目前学术界较为常见的研究方法之一，其强调从多个维度来分析研究对象，从而获得更加全面的认知。所谓“维度”就是思维的角度，人们总是习惯于从自身的立场出发来思考问题，但对象本身是复杂的，多维视角的分析可以更全面地认识世界。在认知科学的观点中，认知维度的增加相当于加入了一套新的调控组构和关系算法，基层的关系因子就会呈现出新的趋性关系，从而上升到更高的层次[4]。一般来说，一门学科的认知层次越高，其对于规律的把控能力就越强。因此，多维视角的研究强调把研究对象分解为基层的关系因子，并将其置于多重维度下从而呈现出层级关系。体质分型研究是中医体质学的重要分支，通过多个维度的分析得出体质的基本关系因子，再将其层次化的知识结构呈现出来，从而使得中医体质学获得解决个体化防治及养生问题的能力。

1.2 体质素的概念与研究思路

在《现代汉语大词典》中，“素”有着“带有根本性质的物质”[5]之意，即构成某种事物的最基本单位。“素”这一术语常常被语言学的研究者使用，语言学用“素”来分析语法结构，语言中音义结合的最小单位被称为“语素”，其同时也是研究语法的最小单位[6]。中医诊断学研究者借用了语言学的分析方法，将证型的最小单位命名为证素，进而构建出了一套辨证统一体系[7]。朱文锋提出的“证素”研究是中医病理学的重要研究思路，通过对临床症状的搜集与分析，辨别出基本的证候要素，并基于证素遣方用药[8]，这极大地丰富了现代中医学对证型的认知。而在目前的临床实践中，对于亚健康人群的调理上，只是从宏观上基于几种不同的体质类型给予指导。因此，通过将体质要素总结为“体质素”，养生方药理论将具备调理复杂的亚健康状态的理论能力。

2、体质分型观点的文献梳理

2.1 古代体质学说概览

总结古代文献中所载体质分型相关观点[9,10,11,12,13,14,15,16,17]，详见表1。我国有文献记载的体质学说最早出现于《黄帝内经》中，由于《黄帝内经》并非一人一时之作，故在不同篇章中分别依据不同的分型标准（如阴阳、五行、形体、情志等）或者不同的应用场景（如针气感应、应激状态等）对体质进行了多维度的分型，其中以形体和阴阳五行为依据者较多。金元时期，不同学派的医家基于不同的患者群体而形成对人体生理特性的不同认知，其中刘完素、张从正等医家接触的患者多为平民，其群体的养生意识薄弱且受经济生活因素影响，往往在重病缠身的情况下才选择治疗，故医者看到的多为病态的体质状态；而张元素、李杲等医家服务于贵族和地主，其群体大多有着充足的饮食供给且体力劳动较少，故医者看到的多为营养过剩的体质状态[18]。明清时期的体质研究以系统的观点为主，但亦不乏有理论创新，如叶桂首次使用多维度对体质进行分型、章楠对体质虚实的不同程度进行了定性的划分。

表1 古代文献中体质分型维度汇总表

有学者将慢病状态归为体质类型如失精家、呕家、淋家等[19]，而体质类型应当属于生理学或亚健康范畴，故不予纳入研究中。

2.2 现代体质学说概览

现代中医学者提出的体质类型学说主要分为两类：一是针对一般人群的体质分型，二是针对儿童、老年人或女性等特殊人群的体质分型[1]33。基于对研究层次先后的考虑，本研究仅纳入针对一般人群的体质类型学说[2,20,21,22,23]（见表2）。纳入的体质学说以基于物质维度和（或）病性维度进行分型为主，不同点主要在于体质类型的结构与名称。

3、多维视角下的体质素

通过对“体质素”的梳理，可以发现脏腑/形体、物质、情志和气化四个基本的维度，其中脏腑/形体和人体的功能物质是各种情志产生和气机变化的基础，情志和气化维度的体质素可以被还原到脏腑/形体或物质的维度上，而脏腑/形体或物质维度的体质素则无法被还原到情志和气化的维度上。因此，将脏腑/形体与物质维度的“体质素”规定为基础层次，而将情志和气化维度的“体质素”规定为衍化层次。随着基础层次的脏腑/形体之盛衰演变，人体会出现情志与气化的变动。若在人体可调控范围内，情志与气化变动依然处于生理学的范畴；若突破人体代偿的阈值，情志变动则会成为情志病因、气化变动则会形成病理产物。从这一角度而言，衍化层次的体质素与病机因素类似，但其仅为一种“前病机”状态。

3.1 基础层次

3.1.1 脏腑/形体维度的体质素

古代体质学说最常见的分型维度就是形体，而脏腑维度与形体维度在本质上都属于固定的功能单位，故此二者可以一并讨论。古人对肥人、瘦人、膏人、脂人等体质型的划分无疑是基于膏或脂这两个形体单位的盛衰，此外如《灵枢·寿夭刚柔》亦将皮、脉、骨、肉等五体单位纳入考虑。因此，形体维度的体质素至少可以有筋、骨、脉、肌、皮、肉、膏、脂等，而脏腑维度的体质素至少包括肺、心、脾、肝、肾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱等常见的五脏六腑概念。部分尚存在争议的脏腑体质素，如三焦、命门、女子胞、精室、冲任、脑、髓等，则需要经过深入探讨之后再决定取舍。此外，现代中医学在社会-生物-心理医学模式的启发下，对于中医五神脏理论进行了挖掘，故神、魂、魄、意、志亦可以作为脏腑维度的体质素。

3.1.2 物质维度的体质素

基于物质维度的体质分型在古代较为少见，仅个别医家如章楠在《医门棒喝》中提出了基于物质阴阳的体质分型。在古人的体质学说中，气血等物质的盛衰是体质型差异造成的结果而非区分不同体质型的基础。现代中医学者多基于物质维度去分析体质类型，常见的物质体质素包括气、血、津、液、阴、阳六种[24]。此外，“精”作为重要的物质基础，亦应当是物质体质素之一，故物质维度的基础体质素有七种。

表2 现代研究中体质分型维度汇总表

由于人体的物质除了每个脏腑/形体特殊的物质（如脾气、肺气等）之外，还有一部分物质不属于任何一个特定的脏腑或形体，这部分物质可以定义为“公共物质”，以示与脏腑/形体物质的区分。对于物质维度的体质素，公共物质与脏腑/形体之物质的关系必须被厘清。脏腑/形体各有其精、气、血、津、液、阴、阳，但亦存在着流行于全身却不依附于任何具体的脏腑/形态的物质，如卫气、营血等。由于脏腑/形态的功能都是通过其体系内的物质所完成的，故在使用脏腑/形体体质素时（除五神脏以外），必须加上物质体质素的后缀才有意义，而这些加上后缀的脏腑体质素则与公共物质体质素是并列关系。如“脾气”作为体质素与“卫气”呈并列关系，而单独的“脾”或“气”则由于所指不明确而无法成为有意义的体质素。

3.1.3 表达盛衰程度的体质素

以上两类体质素只能表达固定的功能单位，而其只有与能表达盛衰程度的体质素组合才能具有完整的意义。表达盛衰的体质素最常见的就是虚与实。人体的生理功能状态是一个动态的过程，故虚和实之间非此即彼的关系显得太笼统。虽然医学语言无法将虚与实的每一种程度都进行具体描述，但多程度的表达一定比虚实二分的笼统表达更具有临床价值。体质有偏颇的人群尚处于亚健康状态，还没有到病理状态下的虚或实的程度，故可以用弱和旺来分别表示不足与旺盛的状态。弱是轻微的虚，旺则是尚未形成实邪的过盛状态，在弱与旺之间还应当存在一个平和的状态。总之，表达盛衰程度的体质素有弱、平和、旺三种。

3.2 衍化层次

3.2.1 情志维度的体质素

在《黄帝内经》中出现过的情志体质素包括勇、怯、苦、乐等。这与古人艰苦的生活环境有关，在温饱与生存尚不能被很好地解决时，人们的心绪常常是被或战或逃反应与苦乐的直观感受所包绕。现代社会生产力水平的发展使得人们的需求层次实现飞跃，部分亚健康人群的心绪状态变得更为复杂，故喜、怒、思、悲、恐等情志维度的体质素更适合于现代人的心理状态。

3.2.2气化维度的体质素

气是人体内运动代谢最为活跃的物质，气机运行的结果被称为气化，而气化又是精、血、津液、阴阳诸多物质支持协调下的结果。人体难免会出现物质运行与协调的失和，而物质运行与协调的失和若长期得不到纠正，在尚能被人体代偿时则内化为部分人群的体质状态。如先天禀赋不足或环境刺激部分人群出现了易过敏的体质，由于饮食劳逸失度部分人群出现了代谢异常的体质，这些都属于气化维度体质素的范畴。常见的气化维度体质素包括火、寒、燥、湿等，即气机及物质运行失代偿而导致的容易出现阳气亢进、温煦不足、失于濡润及水液停滞等病理状态的倾向，这与已然出现火、寒、燥、湿等同名证素的状态具有本质区别。

3.2.3 表达代偿状态的体质素

衍化层次的体质素本身就是介于生理与病理之间的一个代偿状态，若更进一步则属于病理层面的失代偿状态。秉承体质学说皆属于生理学范畴的原则，表达情志维度与气化维度的体质素只存在一个“多”，如多思质、多悲质、多过敏质等。但同时亦可以设定一个“过”的程度：“过”不属于体质素，而是机体进入失代偿期的标志。一旦被确定为“过”，则应当施以临床治疗而非养生调理。

4、基于体质素的多维体质学探讨

通过以上分析可知，现有的体质学说最大的问题在于维度过于单一，而现代体质学说大多基于病性或病理产物的维度，这就导致了生理与病理边界的混淆。解决该问题的最佳方法是“素”这一概念的介入，但同时强调体质素组成体质型的过程受着年龄、性别、地域、生活习惯等诸多外在因素的综合影响，故不可以认为对体质素进行机械的排列组合就能实现多维体质分型的目标。

体质学研究应当逐层深入：第一，从诸多已有的体质学说中分析出多维度的体质素。但体质素的发现不能仅仅局限于已有的体质学理论，还要结合现代生理学的研究从人体的一般生理状态中分析出体质学的最小知识单元。第二，基于诸多外在因素对体质素组合规律的影响进行深入研究，从而组合出理论上的体质型体系。之所以要有这一阶段的研究是因为从体质素到体质型的过程并非简单地排列组合，体质学归根结底还是人体生理在不同外在因素影响下的变化，故需要将外在因素的影响纳入组合规律的研究中。第三，基于对真实世界的统计调查，总结出常见的体质型进而指导养生实践。不同的体质型在人群中的分布是有差异的，体质学的研究目的是指导养生与治疗实践，故需要以常见的体质型为核心才能更有效率地利用研究和医疗资源。基于此，体质素概念的提出是研究的第一步，研究的预期成果是多维体质分型纲领的形成。由于这一体系中的体质型基于多维度的视角，故也可以被称作“多维体质学”。通过对文献的梳理可见，多维体质学的思想在叶桂、章楠的体质观点中已有体现，现代学者[25]对多维体质学的构建已进行了前期的基础工作，而体质素的研究是多维体质学从理论走向实践的重要一步。

总之，以“体质素”概念为指导对古代和现代的体质学观点进行解构与分析，存在多个维度的中医体质学分型纲领逐渐呈现。多维度的体质分型纲领有利于指导中医养生实践，使得养生方药理论更加地精细化，从而满足现代社会个体化养生的需求。

参考文献:

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