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蒋梅先辨治慢性心力衰竭经验
摘要：蒋梅先教授基于慢性心力衰竭(简称心衰)的基本病机,结合患者的个体特质、疾病分期、基础疾病、合并疾病等,确立诊疗原则,化裁用药。蒋老师认为,心衰病位在心,初期以心气亏虚为主,临证提倡“改善心肾阳气互资是治疗慢性心力衰竭的关键”,治疗心衰之基本法则为:改善心肾阳气互资,并重益气温阳和蠲饮祛瘀,创制验方“坎离方”作为治疗心衰的基本方剂。蒋老师根据慢性心力衰竭的分期辨证论治,拟定不同的治疗法则,重视根据不同基础疾病的病机特点,给予审因辨治。同时,蒋老师强调心衰病发在心,临证所见悸、喘、肿诸症,均因病久损伤心阳,心肾之阳无法循环温煦而致心肾阳虚所致。
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蒋梅先主任医师、教授、博士研究生导师,曾任曙光医院心内科主任,上海市中西医结合心血管重点学科执行负责人,国家中医药管理局“十一五”心衰重点专病协作组副组长等。目前,蒋教授为张伯臾内科流派代表性传承人、海派中医丁氏内科张伯臾临床传承研究基地负责人、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,上海中医药学会心病分会主任委员等学术职务。早年,蒋教授跟随著名中医临床学家张伯臾教授攻读硕士研究生,并侍诊五年,作为关门弟子,深得张老心传,遵循先师“治学尚实,重在实践”之训,潜心临证近40年,擅长中医药防治心血管疾病,尤为擅长慢性心力衰竭(简称心衰)的中医药治疗。
1、心衰之名,古籍探踪
心衰是由高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病、先心病等引起心脏结构和功能的变化,导致左心室充盈和射血分数降低而引起的一组临床综合征,是各种心血管疾病发展的最后阶段,也是心血管疾病主要死亡原因之一[1]。按照部位,心衰可分为左心衰竭、右心衰竭以及全心衰竭,按照射血分数,心衰分为射血分数降低的心力衰竭以及射血分数保留的心力衰竭。慢性心力衰竭高患病率、高致死率,是威胁人们生命的心血管疾病之一,也是心血管科的常见危急重症之一。
中医学中没有心衰的病名,出现心衰的历代文献也不多见。罗良涛等[2]认为,最早出现“心衰”的是西晋《脉经·脾胃部》,“心衰而伏,肝微则沉,故令脉伏而沉,工医来占,因转孔穴,利其溲便,遂通水道,甘液下流,停其阴阳,喘息而微,汗出正流,肝着其根,心气因起,阳行四肢,肺气亭亭,喘息则安。”唐代《备急千金要方·脾脏脉论》中也有相同的记录[3]。此二处的“心衰”,指的是因脾气亏虚,母病及子,肺脾两虚,导致水液疏布失常而发为一身水肿。肝木易受肺金戕伐,在脉象为沉脉,心气虚衰在脉象为伏脉。由此可见,此“心衰”非彼心衰也,与心力衰竭关系不密切。宋代《圣济总录·心脏门》载:“心衰而健忘,心热则多汗。不足则胸腹胁下与腰背引痛,惊悸,恍惚,少颜色,舌本强。”[4]此处“心衰”指的是病因,由于心主神明,心气血不足,引起健忘病。虽然列于心脏条目下,但仍然是指健忘病的病机,与心力衰竭关系不密切。元代《医述·卷一·医学溯源·脏腑》载:“五脏外形,爪甲者,脉之聚也,心主脉,爪甲色不华,则心衰矣。”这里的“心衰”是指心主气血,心气血不足,会使爪甲无华,与《圣济总录》中的“心衰”含义一致,均是病因病机的论述。
由上可知,历代古籍中有“心衰”之名者,无心衰之实。历代医家没有将慢性心力衰竭单独叙述,考虑原因可能未将心衰作为一个独立的疾病,根据心衰的症状可归属于喘症、水肿、心痹等范畴。为了规范中医病名以及诊疗常规,国家技术监督局于1997年发布的《中医临床诊疗术语》中提出了心衰的病名,指出:“因心病日久,阳气虚衰,运血无力,或气滞血瘀,心脉不畅,血瘀水停。以喘息心悸,不能平卧,咳吐痰涎,水肿少尿为主要表现的脱病类疾病[5]。”“十二五规划”的《中医内科学》中,在心系疾病里增加了心衰的章节,将心衰与西医的心力衰竭相对应[6]。国家中医药管理局于2017年印发了心衰的中医诊疗方案以及中医临床路径,为心衰的中医诊疗方案提供了依据和参考[7,8]。
2、心衰病机,阳虚为要
阳气之于人体,至关重要。《黄帝内经》将阳气与人体的关系形容成天与日的关系,张景岳《类经附翼·大宝论》云:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”人的生老病已,均有赖于阳气息息相关。《素问·灵兰秘典论》云:“心者,君主之官也,神明出焉……肾者,作强之官,技巧出焉[9]。”心在人体,居于上焦,属君主之官,心阳是行血脉的主要条件之一,若心阳不振,血脉运行不畅,易产生心血瘀阻。《素问·六节藏象论》云:“心者,生之本,神之变也;其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气……肾者,主蛰,封藏之本,精之处也;其华在发,其充在骨,为阴中之少阴,通于冬气[9]。”心为阳脏,肾为水脏,作强之官,居于下焦,主藏精,主水纳气。心阴、心阳下注于肾,与肾阴、肾阳互相沟通,互相滋养,心阳下输,一为襄助肾阳,一为制约肾阴之翳;肾中阴阳,在肾气蒸腾作用下,上达于心,充养心之阴阳,肾阴上济,又制心阳之亢。同时,心体阴用阳,心血与肾精之间又相互转化,如此方能维持人体阴阳之平衡,水火相济,气血运行有度,津液疏布有节。正如《石室秘录·脏治法》所载:“肾,水脏也;心,火脏也。是心肾二经为仇敌,似乎不宜牵连而一治之。不知心肾虽相克,其实相须。无心之火,则成死灰,无肾之水,则成冰炭,心必得肾水以滋养,肾必得心火而温暖[10]”。
蒋老师认为,心衰病位在心,初期以心气亏虚为主,因气虚血瘀而引发“心主血脉”功能异常;随着心气亏虚的发展,心阴、心阳均会受损,气阴虚损以及心阳虚损终会导致心阳衰惫,以致心肾阳气失于互资,以致肾阳虚衰,无以制水,饮邪内停;心阳衰惫,鼓动无力,血行瘀滞,最终导致饮瘀内停,外溢肌肤,上凌心肺而发为心衰[8]。蒋老师认为,心肾阳气衰惫是心衰发病的重要病机。
蒋老师认为,心衰和《伤寒论》少阴病寒化证病机相同,即“心肾阳虚”。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中描述的“少阴之为病,脉微细,但欲寐”“少阴病,恶寒而倦时自烦,欲去衣被”“少阴病,四逆,恶寒身倦,脉不至”等表现与心衰临床表现十分相似,因手足少阴两经的阳气虚衰而发病,与蒋老师的心衰发病理论异曲同工。
因此,蒋老师临证提倡“改善心肾阳气互资是治疗慢性心力衰竭的关键”,治疗心衰之基本法则为:改善心肾阳气互资,并重益气温阳和蠲饮祛瘀。蒋老师创制验方“坎离方”作为治疗心衰的基本方剂。其中,黄芪、附子益气温阳,温振心肾阳气;白术、茯苓健脾益气,充养阳气;葶苈子、车前子、三棱、莪术泻肺蠲饮、活血利水,以匡扶阳气;白芍、麦冬养心敛阴,助阴平阳秘。蒋老师在“坎离方”中见真武汤之义,取真武汤温化水饮之效。马家驹等[11]认为,水饮内阻、气机阻遏、上凌心肺出现心悸、头晕、气急、肢肿、溺少诸症,真武汤温化水饮且不伤津。多年临床以及实验研究表明,坎离方可通过改善压力超负荷心衰大鼠的血液流变动力学,抑制心室重构[12],坎离方加载治疗心肾阳虚型冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)患者可改善左心室收缩功能[13]。蒋老师临证还喜加用桂枝温通心阳,与“坎离方”中的白芍配伍,温心脉,调气血。桂枝、白芍配伍,在《伤寒论》中有32处,桂枝温而走阳,白芍寒而入阴,一温一寒,一阳一阴,一散一收,阴阳双调[14]。
3、心衰辨证,首重分期
蒋老师根据心衰的分期辨证论治,拟定不同的治疗法则。首先根据心衰发展过程与分期,拟定治疗重点。如:A期有引起心衰的危险因素,如高血压、冠心病、糖尿病等,但无明显的心脏结构改变,蒋老师认为,随着基础疾病的发展,有损伤心气之虞,在治疗其基础病证的同时,应注意护养心气;B期出现心脏结构改变,如心脏扩大等,但尚无心衰临床表现,蒋老师考虑此期出现心气受损表现,有心主血脉功能异常,并因心气已虚,易损心阳,以益气活血为宜,并注意护养心阳;C期在B期的基础上,出现心衰症状,D期症状明显,此两期,病情由轻至重,已致心肾阳气虚衰,饮瘀内停,并常见难治性心衰,当予以温补心肾阳气,蠲饮祛瘀,同时,予填补肾精,以阴中求阳,使精气互生。其次,蒋老师临证重视按心衰稳定期与急性加重期分别确立不同的治疗原则。对于心衰稳定期,蒋老师重在扶正固本,填精益肾,温补阳气,并根据病患各自特质参合诊治。如气阴两虚者,加生脉散化裁;气虚血瘀者,合以补阳还五汤加减;心肾阳虚者,选用金匮肾气丸化裁;肾精亏损者,择取左/右归丸加减。若见数脏同病,遇心肺气虚者则用参蛤散合葶苈大枣泻肺汤合剂加减;见心脾不足者多选苓桂术甘汤合六君子汤合方化裁;逢心肝血瘀者,酸枣仁汤合桃红四物汤则为首选。而在心衰急性加重期,蒋老师分辨心衰加重的不同诱因,重在祛邪扶正,除去诱因。如痰浊壅肺而诱发者,选三子养亲汤、小青龙汤、大青龙汤、麻杏石甘汤等;若心血瘀阻诱发者,可加桃红四物汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等;因饮邪暴盛,上凌心肺,外溢肌肤者,则加葶苈大枣汤、己椒苈黄丸等;因阳虚喘脱者,则用参附龙牡汤救逆固脱。
4、殊途同归,不忘审因
尽管心衰患者都有喘、肿、悸的共同表现,但不同的基础病因,影响着患者的病机、证候。因此,蒋老师根据不同基础疾病的病机特点,给予审因辨治。如高血压心脏病者,多有阴虚阳亢的病机特点,在温阳的基础上合并平肝潜阳之法;冠心病者,多兼痰瘀,则合栝楼薤白类方或温胆类方,并加活血通脉之品。若伴血脂紊乱者,可据中药药理作用辨病用药;风湿性心瓣膜病者,多伴有房颤、动脉栓塞等,应加养心安神、活血通络之品,风湿活动则应重视祛风胜湿、宣痹止痛;扩张性心肌病者,大多以心腔扩大、心肌收缩无力为特征,且常伴严重心律失常,可按中医痿证治疗,并注意养心安神、通阳复脉;肺源性心脏病者,大多有咳喘咯痰、动则气急、口唇发绀、面色晦暗等,宜注意痰瘀同治、心肺同治。
5、久病易变,累及他脏
蒋老师强调,心衰病位在心,临证所见悸、喘、肿诸症,均因病久损伤心阳,心肾之阳无法循环温煦而致心肾阳虚所致。水为阴邪,赖阳气化,今心肾之阳具衰,阳虚不能化水,水饮内停,上凌于心,可见心悸;饮停瘀结,气机不利,可见喘促,加之久病肾虚,肾不纳气,可加重喘促之症;水饮无法气化疏布,故而内停,可见肢肿。心衰其病发在心,以喘、肿、悸为其基本病证,饮瘀交阻为基本病理产物,涉及肾、气血、津液。饮瘀瘀结日久,变证随之而出。饮瘀瘀结日久,易累犯肺、脾、肝诸脏,变证随之而出。心肾阳虚,饮停心肺,心肺气虚,肺气失宣,可见喘息不宁,张口抬肩,不能平卧,加之瘀血阻络,血不循经,同时伴有咯血,此与慢性心衰左心衰相合;水饮内停,渐至胸胁,可见悬饮,此与慢性心衰时出现胸腔积液相符;瘀血内阻,肝气不畅,气血瘀滞,积为肝痞,此与慢性心衰中肝瘀血相若;饮瘀内停,中焦气化不利,加之心火不振无以温煦脾土,发为呕恶、纳少,此与慢性心衰体循环障碍所致的胃肠瘀血相同。若出现全心衰,往往以一侧心衰为主,主要以心肾阳虚、饮瘀交阻为主。
6、结语
心衰是多种心血管病不可避免的转归。蒋老师根据心衰不同病理生理状态下的临床特征确定相应中医证候,以人为本,精准辨证,从而形成中医药加载治疗方案,这样既符合中西医各自对心衰的认识规律,又在一定层面上互补了中西医药物单独使用在心衰防治中的不足,可使已经接受西医药治疗的心衰患者进一步获益。
参考文献：
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基金:国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承工作项目{国中医药人教发[2017]29号}.
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