目前白内障仍然是世界范围内主要的可治性致盲眼病之一，全球视障患者中白内障患者占33%[1]。年龄相关性白内障是白内障最常见的类型[2]。中老年白内障患者对术后用眼舒适度要求提高，使白内障手术向屈光性手术发展。多焦点人工晶状体(IOL)能同时提高多个距离下的视力，逐渐成为屈光性白内障手术的首选[3]。年龄相关性白内障双眼发病居多，术后双眼视功能的重建至关重要，已有研究提出，双眼植入多焦点IOL有望促进白内障患者双眼视功能重建[4],但双眼植入不同类型IOL对于双眼视功能的影响尚无定论。因此，本研究创新性地将双眼白内障患者植入不同类型IOL后的双眼视功能进行了分析和对比，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性临床研究。选择2021年10月至2023年6月于滨州医学院烟台附属医院进行白内障超声乳化联合IOL植入术的年龄相关性白内障患者63例(126眼)为研究对象。纳入标准：(1)晶状体核硬度为Ⅱ～ Ⅳ级；(2)角膜地形图显示角膜散光小于1.00 D;(3)全身状况良好。排除标准：(1)有眼部手术史；(2)有严重干眼、青光眼、黄斑水肿或糖尿病性视网膜病变等疾病史；(3)有斜视、弱视等影响双眼视功能的疾病史；(4)术中出现并发症；(5)性格过度敏感偏执，无法理解和配合相关检查者。根据受试者个人意愿植入不同类型的IOL并分组，其中，单焦点组22例(44眼),患者双眼均植入单焦点IOL;混合组21例(42眼),患者双眼分别植入单焦点和多焦点IOL;多焦点组20例(40眼),患者双眼均植入多焦点IOL。选择同期本院健康体检中心远距离裸眼视力正常且晶状体轻度混浊的生理性老视者22例(44眼)作为对照组。4组受试者年龄、性别和3组白内障患者植入的IOL度数比较差异均无统计学意义(均为P>0.05) (表1)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，并通过滨州医学院烟台附属医院伦理委员会审核(批号：20231010057),纳入受试者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查

4组受试者均进行白内障术前常规检查，包括眼压、裸眼视力、电脑验光、最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯、眼部A超和B超、角膜内皮细胞计数、角膜地形图、泪液分泌功能、眼底照相等检查，使用IOLMaster 500测量IOL度数。

表1 4组受试者一般资料比较

1.2.2 手术方法

3组白内障患者的手术均由具有丰富手术经验的同一位眼科医师完成。采用复方托吡卡胺滴眼液术前1 h散瞳，患者仰卧于手术台，常规消毒，铺无菌手术巾单，开睑器开睑，5 g·L-1爱尔卡因滴眼液表面麻醉，2.8 mm透明角膜切口，前房注入黏弹剂，CCC环形撕囊，水分离，超声乳化吸出晶状体核和皮质，前后囊抛光，注入黏弹剂，植入不同类型IOL,调整IOL位正，水密角膜切口，术毕滴重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼，无菌纱布包扎。所有手术均顺利完成，且均无术中并发症发生。按照受试者要求控制双眼手术间隔，但双眼手术时间间隔应为2～4周。其中，术中植入的单焦点IOL类型为Tecnis PCB00 (美国强生),多焦点IOL类型为Tecnis ZMB00(美国强生)。

1.2.3 术后随访

对照组受试者和白内障患者进行相同的检查流程。记录受试者术后3个月随访资料。随访项目：(1)视力 :采用国际标准视力表检查双眼裸眼远视力(UDVA)和裸眼近视力(UNVA),检查距离为5 m(远)和40 cm(近),检查结果均换算为logMAR形式。所有检查在同等亮度照明下进行且由同一位验光师完成。(2)离焦曲线：在双眼BCVA情况下分别测量4组受试者的离焦曲线，在同等亮度照明条件下，应用综合验光仪测量受试者+2.00～-5.00 D范围内的视力，间隔0.50 D测量一次，并将所有受试者球镜度数下的视力取平均值，绘制离焦曲线。(3)双眼视功能：应用综合验光仪在双眼BCVA情况下分别测量双眼视功能，检查的指标包括调节功能、聚散功能和立体视功能相关指标。调节功能指标包括：调节幅度(AMP)、调节反应(BCC)、正相对调节(PRA)、负相对调节(NRA);聚散功能指标包括：调节性集合/调节比值(AC/A)、集合近点(NPC)破裂点、远/近距离正融像性聚散(PFV)和负融像性聚散(NFV)的破裂点；立体视功能指标包括：利用同视机检查远距离立体视，利用Titmus立体视检查图卡检查近距离立体视。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。对计量资料进行正态分布检验，本研究计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示。4组受试者间差异比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ2检验。检验水准：α=0.05。

2、结果

2.1 双眼裸眼视力

随访3个月，4组受试者双眼UDVA差异无统计学意义(P=0.211);混合组和多焦点组受试者的UNVA优于对照组和单焦点组，差异均有统计学意义(均为P<0.05),多焦点组患者的UNVA略优于混合组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 4组受试者随访3个月时的双眼裸眼视力

2.2 离焦曲线

随访3个月，单焦点组和对照组受试者离焦曲线的趋势大致相同，均只有一个位于0.00 D的波峰，两组受试者在+0.50～-2.50 D时视力(logMAR)均小于0.4。混合组和多焦点组受试者均有两个波峰，混合组受试者波峰位于0.00 D和-2.50 D,多焦点组受试者波峰位于-0.50 D和-2.50 D;在-2.00～-4.50 D时，多焦点组患者的离焦曲线在混合组上方(图1)。

图1 4组受试者随访3个月时的离焦曲线  2.3 双眼视功能

2.3.1 调节功能

随访3个月，4组受试者的AMP、NRA、PRA和BCC差异均具有统计学意义(均为P<0.05)。对照组、混合组和多焦点组受试者的AMP均显著优于单焦点组，多焦点组患者的AMP显著优于混合组和对照组(均为P<0.05)。对照组、混合组和多焦点组受试者的NRA、PRA和BCC均显著优于单焦点组(均为P<0.05);对照组、混合组和多焦点组受试者之间两两比较差异均无统计学意义(均为P>0.05),但多焦点组患者的NRA、PRA的绝对值均略大于对照组和混合组(表3)。

表3 4组受试者随访3个月时的双眼调节功能

2.3.2 聚散功能

随访3个月，4组受试者的AC/A和远距离NFV、PFV破裂点差异均无统计学意义(均为P>0.05),4组受试者间NPC破裂点和近距离PFV、NFV破裂点差异均有统计学意义(均为P<0.05)。多焦点组患者的NPC破裂点显著小于对照组和单焦点组(均为P<0.05);多焦点组患者的近距离NFV破裂点显著大于混合组(P<0.05);多焦点组患者的近距离PFV破裂点显著大于对照组和单焦点组，混合组的近距离PFV破裂点显著大于单焦点组(均为P<0.05)(表4)。

2.3.3 立体视功能

随访3个月，对照组、单焦点组、混合组、多焦点组远距离立体视正常者分别有22例(100%)、 21例(95%)、 19例(90%)、 19例(95%),4组受试者远距离立体视正常人数占比差异无统计学意义(χ2=0.754,P=0.127);对照组、单焦点组、混合组、多焦点组受试者近距离立体视正常(≤60″)的人数分别为19例(86%)、18例(82%)、13例(62%)、18例(90%),4组受试者近距离立体视正常人数占比差异具有统计学意义(χ2=2.371,P=0.021),混合组患者近距离立体视正常人数占比较其他3组少(均为P<0.05)。

表4 4组患者随访3个月时的双眼聚散功能。

3、讨论

中老年人随年龄增加出现调节、聚散功能和立体视改变，双眼视功能异常的发生率增加[5],年龄相关性白内障多为双眼发病，晶状体混浊程度逐渐加重导致视力下降和形觉剥夺，从而损害双眼视功能[6]。双眼视功能障碍往往是造成视疲劳和术后满意度下降的主要原因之一，因此，中老年白内障患者术后双眼视功能的重建逐渐引起关注。

单焦点IOL光学面仅设计有一个焦点，不具备任何调节能力，多焦点IOL使入射的光线经过其光学面形成多个焦点，可使患者拥有不同距离下的良好视力[7]。Tecnis ZMB00 IOL是一种双焦点IOL,其光利用率为 82%,近附加度为+4.00 D,能在35 cm左右的距离获得最好的近视力[8]。多焦点IOL根据自身光学设计特点可以增加屈光范围，产生“拟调节力”[9],多焦点IOL的这种光学特性可能会加快白内障患者术后双眼视功能的恢复进度。因此，本研究创新性地比较了不同类型IOL对中老年老视患者双眼视功能的影响。

Tecnis ZMB00 IOL属于全光面衍射型多焦点IOL,包含远、近两个焦点，具有显著的近距离优势，Bartol-puyal等[10]对植入Tecnis ZMB00与单焦点IOL的患者比较发现，前者在近视力条件下的阅读质量更好，这和本研究结果一致。本研究结果显示，混合组和多焦点组患者的UNVA显著优于对照组和单焦点组，可见无论单眼植入还是双眼植入多焦点IOL,均可改善患者近距离视力，满足白内障患者日常近距离工作需要。Doroodgar等[11]研究也显示，单眼植入和双眼植入多焦点IOL对UNVA改善的效果一致。离焦曲线是通过改变屈光度测量不同距离下的视力，从而反映患者生活环境下的全程视力[12]。本研究中，对照组和单焦点组受试者的离焦曲线均在0.00 D(对应5 m)有一个波峰，模拟距离越近，视力逐渐下降，在下降过程中对照组曲线略高于单焦点组，这是因为植入单焦点IOL后调节丧失，但50～60岁的生理性老视患者仍存在0～2.50 D的调节幅度[13]。混合组和多焦点受试者均有两个波峰，位于0.00～-2.50 D内，曲线连续且平滑。李晶等[14]比较了包含单焦点和双焦点IOL在内的4种IOL的离焦曲线，其峰值数量和曲线变化趋势同本研究类似。

双眼视功能是视觉中枢将双眼视觉信号分析整合成清晰图像的能力，主要包括调节功能、聚散功能和立体视功能，是评价视觉质量的重要指标[15]。在调节功能方面，植入IOL后，晶状体自身的生理性调节功能丧失。多焦点IOL的近距离光学设计能够增加患者在视近时改变屈光范围的能力，产生“拟调节力”[16,17]。本研究对照组、混合组和多焦点组受试者的AMP、NRA、PRA和BCC均优于单焦点组，多焦点组患者的AMP优于混合组和对照组，差异均具有统计学意义(均为P<0.05);混合组和对照组受试者的调节功能数值相近；单焦点IOL不具备近焦点，因此单焦点组患者的调节功能最差。有研究表明，术后3个月多焦点IOL术眼拟调节力范围是单焦点IOL的3倍[16],但本研究中，多焦点组患者的调节能力仅为单焦点组的1～2倍，这是因为两项研究所选择的多焦点IOL的类型不同，AcrySof ReSTORSN6AD1 和Tecnis ZMB00 两种多焦点IOL屈光范围不同，本研究的IOL类型为双焦点IOL,而AcrySof ReSTORSN6AD1是三焦点IOL,所产生的拟调节力更大。Studeny等[18]的观点和本研究一致，混合植入单焦点和多焦点IOL可以适当地改善调节功能，有效解决单纯植入单焦点IOL造成的调节能力丧失的问题，也是改善患者调节功能的方法之一。

聚散功能是会聚和发散两个过程，聚散能力随年龄增长发生变化，Hashemi等[19]纳入60岁以上参与者1 793名，发现29.6%老年人近距离集合不足。集合不足是一种常见的双眼视觉障碍，其特征是难以维持近距离的运动融合，约影响7.5%的人群，在老年人中尤为常见[20]。集合能力方面，本研究多焦点组患者的NPC破裂点比对照组和单焦点组近，近距离PFV破裂点均大于对照组和单焦点组，说明双眼植入多焦点IOL能够加强患者术后的近距离集合能力；散开功能方面，混合组患者的近距离NFV破裂点显著小于多焦点组。因此我们推断，双眼植入多焦点IOL有利于白内障患者术后双眼协同发挥聚散功能，分析原因为：多焦点IOL的近距离视觉优势使白内障患者增加了近距离用眼的概率；调节和聚散相互联动，拟调节力带动了聚散功能的增强。有研究通过利用同视机测量单眼植入和双眼植入多焦点IOL两组患者术后短期内融合能力，结果显示，两组患者无显著差异，同视机测量的融合能力为远距离融合能力[21],这一结论与本研究结果相似。本研究结果显示，4组受试者的AC/A和远距离NFV、PFV差异均无统计学意义，因此我们可得出多焦点IOL在聚散功能方面的优势主要表现在近距离位置，对远距离聚散功能的影响不大。Tan等[22]比较了双眼植入单焦点IOL后的患者和正常老年人的双眼视功能障碍，发现前者会聚能力和会聚幅度下降更加显著。本研究的结果也凸显了单焦点组患者在视功能方面的劣势，这说明单焦点IOL可能会加重患者双眼视功能异常，多焦点IOL可能成为恢复患者双眼视功能的有效选择。

本研究前期我们纳入的混合组患者共26例，其中有5例患者主导眼植入了多焦点IOL,21例受试者主导眼植入了单焦点IOL,为保证不受主导眼影响，我们删掉了5例主导眼植入多焦点IOL的患者，重新对数据进行了统计分析，发现混合组患者的近距离立体视显著低于其他3组受试者，这可能是由于非主导眼对多焦点IOL的适应性较差，短期内无法恢复正常立体视。也有研究表明，患者主视眼植入单焦点IOL、非主视眼植入多焦点IOL,这种植入方式容易产生双眼视差，从而出现不等像和立体视下降[23]。在分析聚散功能时我们发现混合组患者的散开功能较差，这也可能是立体视降低的原因之一。Bohac等[24]的研究也发现，混合植入的方式并不会对立体视造成显著影响，这一结果和我们远距离立体视的检查结果一致，因此我们认为，单焦点和多焦点IOL对远距离立体视的影响差异不大。

本研究也存在一些局限性，如没有对患者的阅读速度和满意度进行调查；多焦点IOL的光学干扰问题不容忽视，我们并没有对光学干扰现象和患者满意度进行分析；随访时间较短，视觉神经适应不稳定，需要继续延长随访时间来深入探究双眼视功能重建的速度。

4、结论

多焦点IOL能够同时有效改善白内障患者术后远距离视力和近距离视力；双眼植入多焦点IOL有利于白内障患者术后在远距离和近距离条件下双眼视功能的重建，恢复效果可超过正常老视患者，双眼混合植入单焦点和多焦点IOL短期内影响近距离立体视的恢复；单焦点IOL只能改善患者远距离的视觉效果。因此，植入多焦点IOL是改善白内障术后视觉质量和双眼视功能的有效方式。

参考文献:

[7]王君慧,管怀进,季敏.多焦点人工晶状体研究进展[J].眼科新进展,2023,43(8):651-655.

[8]刘雪梅,赵亮亮,孔庆德,张辉.Symfony连续视程人工晶状体与ZMB00多焦点人工晶状体应用于年龄相关性白内障的临床疗效[J].中国老年学杂志,2022,42(5):1120-1123.

[13]周景伟.老视患者的屈光检查及处方[J].中国眼镜科技杂志,2023,(11):86-87.

[14]李晶,尹双,刘丽昆,赵帅,马忠旭.不同种类人工晶状体植入术后患者的客观视觉质量及视觉相关生活质量的对比研究[J].眼科新进展,2022,42(6):452-455,460.

[15]高春婷,袁慧,杜军辉.双眼视功能异常在近视进展中作用的研究进展[J].医学研究与教育,2022,39(3):14-20.

[16]吴杰,朱磊.多焦点人工晶状体植入术后早期全程视力和拟调节力的临床观察[J].眼科新进展,2017,37(6):572-575.

[17]周青青,周梦兰,钟守国.白内障术后人工晶状体眼伪调节力的研究进展[J].实用医院临床杂志,2014,11(1):186-188.

[21]毕宏生,马晓华,李镜海,季鹏.多焦点人工晶状体植入术后早期双眼视觉分析[J].中华眼科杂志,2007,43(5):407-411.

[23]吴钰,徐栩,黄勤竹.双眼混合植入多焦点和单焦点人工晶状体的可行性研究[J].浙江医学,2019,41(16):1764-1767.

基金资助:山东省泰山学者项目(编号:tsqn20190402); 山东省自然科学基金(编号:ZR2021MH141);

文章来源:李锦玉,孙斌,杨春华,等.不同类型人工晶状体植入术后双眼视功能差异分析[J].眼科新进展,2024,44(07):544-548.