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瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局影响因素分析

2021-04-29 68 上传者：管理员

摘要：目的：分析瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局的影响因素。方法：选取2018年1月-2019年12月温州医科大学附属第一医院收治的193例瘢痕子宫再次妊娠孕妇，均有阴道试产意愿，按妊娠结局分为观察组(妊娠结局不佳，97例)和对照组(妊娠结局较好，96例)。记录和比较两组孕妇和新生儿相关指标，应用Logistic回归分析法分析瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局的影响因素。结果：与对照组孕妇比较，观察组孕妇年龄较大，瘢痕厚度较小，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组新生儿均存活，无1例死亡。两组新生儿出生体质量、住院时间、出生后1min和5minApgar评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。Logistic回归分析结果显示:高龄和瘢痕厚度较小是瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局的危险因素(均P<0.05)。结论：高龄及瘢痕厚度较小是瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局的独立危险因素，将年龄和子宫瘢痕厚度纳入阴道试产评价指征有一定临床参考价值。对于高龄和/或瘢痕厚度较小的瘢痕子宫再次妊娠孕妇，应及早做好产前准备。

关键词：
不良结局
影响因素
瘢痕子宫再次妊娠
阴道试产
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剖宫产是产科抢救母儿生命的重要手段[1]。自2015年我国全面两孩政策实施后，既往剖宫产术后再次妊娠的孕妇逐年增多，大部分孕妇仍再次选择剖宫产终止妊娠，但瘢痕子宫再次妊娠可引发瘢痕妊娠、胎盘植入、产后出血及子宫破裂等一系列不良结局。中国剖宫产率高达46.2%，其中至少25%的剖宫产为非医学指征，与人们的理念有关[2,3]。瘢痕子宫再次妊娠选择剖宫产或阴道试产均可发生不良妊娠，不良妊娠发生率高达28%[4]。本研究选取2018年1月-2019年12月温州医科大学附属第一医院收治的193例瘢痕子宫再次妊娠孕妇为研究对象，旨在分析瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局的影响因素，科学指导瘢痕子宫孕产妇的围生期管理，改善母婴预后，为育龄女性提供优生优育建议。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2018年1月-2019年12月温州医科大学附属第一医院收治的193例瘢痕子宫再次妊娠孕妇，均有阴道试产意愿，按妊娠结局分为观察组(妊娠结局不佳，97例)和对照组(妊娠结局较好，96例)。

纳入标准:(1)有且仅有一次剖宫产史，前次分娩不存在剖宫产指征，无新的剖宫产指征;(2)前次剖宫产手术顺利，为子宫下段横切口剖宫产，无子宫肌瘤手术史，无子宫破裂或先兆子宫破裂史;(3)单胎，头位妊娠，孕足月;(4)无明显头盆不称;(5)无明显妊娠合并症和并发症;(6)超声提示子宫肌层连续;(7)孕妇和家属已经了解再次剖宫产及阴道分娩的风险，有阴道试产意愿。

排除标准:(1)前次分娩存在剖宫产指征;(2)既往有子宫破裂史;(3)子宫下段连续性中断或存在子宫憩室;(4)有≥2次剖宫产史;(5)存在合并症及并发症;(6)无阴道试产意愿;(7)非足月妊娠。

1.2产前准备

充分告知产妇风险并签署阴道试产知情同意书，进行分娩镇痛，做好备血、开通静脉通路、心电监护及胎心监护，随时做好5min内剖宫产准备。

1.3研究指标

(1)孕妇相关指标:年龄、学历、职业、孕周、孕次、产次、分娩时体质指数(BMI)、距离上次剖宫产时间、瘢痕厚度、既往阴道分娩史、住院时间。(2)新生儿相关指标:新生儿出生体质量，新生儿出生后1min、5minApgar评分(8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息)，住院时间。

1.4统计学分析

本研究所得数据均采用SPSS24.0版统计学软件处理。计数资料以百分率(%)的形式表示，数据比较采用χ2检验;计量资料以的形式表示，数据比较采用t检验。应用Logistic回归分析法分析瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局的影响因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组孕妇相关指标比较

对照组产妇均阴道试产成功，母婴健康。观察组产妇中，无法忍受疼痛而拒绝试产51例，胎儿宫内窘迫18例，胎位异常11例，头盆不称3例，胎盘早剥4例，先兆子宫破裂4例，活跃期停滞3例，可疑宫内感染2例，子宫破裂1例。与对照组孕妇比较，观察组孕妇年龄较大，瘢痕厚度较小，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2两组新生儿相关指标比较

两组新生儿均存活，无1例死亡。两组新生儿出生体质量、住院时间、出生后1min和5minApgar评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局影响因素分析

以表1中差异有统计学意义的年龄(<35岁=0，≥35岁=1)和瘢痕厚度(≤2.5mm=0,>2.5mm=1)为自变量并赋值，是否阴道分娩(不是阴道分娩=0，是阴道分娩=1)为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示:高龄和瘢痕厚度较小是瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局的危险因素(均P<0.05)。见表3。

表1两组孕妇相关指标比较

表2两组新生儿相关指标比较

表3瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局影响因素分析

3、讨论

瘢痕子宫指子宫有瘢痕，分为狭义性和广义性，其中狭义的瘢痕子宫指既往做过剖宫产，子宫留有切口瘢痕，本研究纳入的病例均为狭义的瘢痕子宫，均由剖宫产引起。剖宫产作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法在各级医院已相当普及，随着产科检测方法的改进，医务人员对高危妊娠认识的提高，孕妇本身的认识和社会方面的原因，医务人员出于自我保护意识放宽剖宫产指征，使剖宫产率大大提高。近10年来，世界各国剖宫产率普遍上升，我国总体医院剖宫产率为46.2%，部分医院剖宫产率甚至已超过60%[2]。剖宫产率升高，瘢痕子宫二胎风险也随之增高，如凶险性前置胎盘、胎膜早破、产程延长、胎儿宫内窘迫、子宫破裂、产后出血、产后感染、流产、粘连加重、切口愈合不良、下肢栓塞、长期慢性盆腔疼痛、死胎、早产、低出生体质量儿、巨大儿、先天性异常、死产、新生儿死亡等不良结局发生率也相应增高[5]。

降低剖宫产率，减少剖宫产给孕产妇带来的危害是妇产科学急需解决的难题。近年来，对前次剖宫产后再次经阴道分娩进行了大量研究，但尚无统一观点。2010年美国国立卫生研究院[5]提出:剖宫产后再次妊娠经阴道分娩是降低剖宫产率的有效途径。对有剖宫产史的孕妇把握好严格的阴道试产指征，产程中加强监测，阴道分娩成功率可达70.83%～88.89%[6]。有学者[7]认为:与初产妇相比，瘢痕子宫再次妊娠孕妇不论是经阴道分娩还是再次剖宫产，出现严重并发症的风险较高，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩可能会导致子宫破裂，严重影响阴道试产的推广[8]。临床数据[9]表明:瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的子宫破裂发生率仅为0.1%～1.5%。本研究结果显示:193例瘢痕子宫再次妊娠孕妇中，1例子宫破裂，发病率为0.52%，可见绝大多数瘢痕子宫再次妊娠孕妇可以尝试阴道分娩。

影响瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局的因素较多。本研究结果显示:年龄和瘢痕厚度对瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局有显著影响，其中高龄和瘢痕厚度较小是瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局的独立危险因素。有学者[10]认为年龄是影响阴道试产的重要因素，孕妇年龄与瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败率呈正相关，原因在于高龄孕妇的坐骨、耻骨及髂骨均存在不同程度固化，加之胎盘摄取营养相对不足，容易发生羊水过多和产后出血，高龄孕妇的妊娠并发症更易对孕妇自身及胎儿产生影响[11]。对此，美国妇产科学会及遗传医学会[12]明确规定:≥35岁孕妇均需接受侵入性产前诊断，以减少不良妊娠结局发生，我国也将≥35岁的高龄孕妇列为高危妊娠，年龄增加，病理妊娠也随之增加[13]。多数学者认为瘢痕厚度可以预测不良结局，尤其可用于预测子宫破裂，作为阴道试产的重要指标之一，但瘢痕厚度的安全临界值还存在争议，曾文娟等[14]认为瘢痕厚度的临界值为1.9mm，吉秀梅[15]认为瘢痕厚度安全界限应为3mm。本研究中，对照组1例瘢痕厚度1.7mm的孕妇在阴道试产中发生了子宫破裂，瘢痕厚度1.7～2.4mm的部分孕妇有先兆子宫破裂趋势，剖宫产中发现子宫下段厚度1.7mm时术中瘢痕较薄，厚度2.4mm时术中见下段菲薄，呈透明状。观察组1例瘢痕子宫再次妊娠孕妇入院时综合评估条件尚可，孕期无明显合并症及并发症，无瘢痕子宫再次妊娠阴道试产禁忌证，瘢痕厚度1.7mm，产程中突发剧烈腹痛，胎心消失，腹部触及胎儿肢体，启动5min剖宫产，床旁即刻手术，母婴结局良好。研究[16]认为:定性观察瘢痕肌层连续性比常规测量瘢痕厚度对于提示子宫破裂发生更有意义，Paquette等[17]认为:不同产程的瘢痕厚度预测妊娠结局的临床价值更高。吴茜子等[18]认为:受羊水、膀胱充盈程度、测量医师技术水平等影响，瘢痕厚度的测量存在一定误差，故不建议将瘢痕厚度作为子宫破裂的预测指标。因此，瘢痕厚度测量的临床意义仍需要进一步探讨。另外，如孕妇产程过程中因疼痛等原因要求中转剖宫产，在医护安抚无效的情况下，应尊重孕妇的意愿转剖宫产，不应过分强调经阴道分娩的益处，勉强产妇阴道试产。

综上所述，高龄及瘢痕厚度较小是瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局的独立危险因素，将年龄和子宫瘢痕厚度纳入阴道试产评价指征有一定临床参考价值。对于高龄和/或瘢痕厚度较小的瘢痕子宫再次妊娠孕妇，应加强对孕妇的健康教育和孕期管理，普及瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的益处，但也需告知可能存在的风险，分娩时掌握适应证，做好母胎监测，提供围生期保健指导，帮助孕产妇树立信心，改善妊娠结局。

参考文献：

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[10]田艳红,黄小俊,易媛媛.瘢痕子宫阴道试产成功的影响因素分析[J].内蒙古医科大学学报,2018,40(4):375-378.

[11]蓝美红.高龄孕妇妊娠晚期心电图变化与妊娠结局的关联性评价[J].中国计划生育学杂志,2018,26(4):279-282.

[13]单旭东,代雨涵,黎程平,等.女性生育力保存现状[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(10):49-51,55.

[14]曾文娟,刘文英,宋洋,等.瘢痕厚度对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠清宫成功的预测价值分析[J].解放军医药杂志,2020,32(9):89-92.

[15]吉秀梅.瘢痕妊娠产妇孕早期瘢痕厚度对子宫破裂发生的影响[J].现代诊断与治疗,2020,31(6):940-941.

[16]王林林,陈俊雅,杨慧霞,等.妊娠期子宫瘢痕情况与剖宫产术后再次妊娠孕妇发生子宫破裂的相关性[J].中华妇产科杂志,2019,54(6):375-380.

陈秋月,张文淼,孙蓉蓉,肖碧如.瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道试产不良结局影响因素分析[J].中国妇幼保健,2021,36(09):2101-2103.