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刘石坚运用中医药治疗小儿咳嗽的用药规律及临证经验
摘要：小儿咳嗽是儿科疾病最常见症状之一。咳嗽按时间可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽，治疗以对症处理为主，包括祛痰、镇咳等[1]。基于小儿特殊的生理特点，一部分患儿反复咳嗽，在治疗上通常比较棘手；中医将其归为“咳嗽”范畴。小儿咳嗽的记载，首见于隋代巢元方《诸病源候论》。中医认为咳嗽病因有内外之分，关键病机为肺失宣肃。
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小儿咳嗽是儿科疾病最常见症状之一。咳嗽按时间可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽，治疗以对症处理为主，包括祛痰、镇咳等[1]。基于小儿特殊的生理特点，一部分患儿反复咳嗽，在治疗上通常比较棘手；中医将其归为“咳嗽”范畴。小儿咳嗽的记载，首见于隋代巢元方《诸病源候论》。中医认为咳嗽病因有内外之分，关键病机为肺失宣肃。中医药基于小儿脏腑生理特点，强调辨证施治，在治疗小儿咳嗽方面可发挥其特有优势。
刘石坚（以下称“刘老”），主任中医师，全国第三批名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，从事中医临床工作50余载，临床经验丰富，在治疗小儿咳嗽方面积累了独特的治疗经验。笔者通过整理其临床上治疗小儿咳嗽处方435首，构建基本处方数据库，运用关联规则等统计学方法，提取处方中药物的频数、归经、聚类等关联信息，进一步探讨刘老治疗小儿咳嗽的用药规律，以飨同道。
1、资料与方法
1.1数据来源与筛选
东莞市中医院儿科门诊系统中选取刘石坚2018年4月1日至2019年10月31日诊治小儿咳嗽的病案。入选标准：（1）病例以咳嗽为主症，第一中医诊断为咳嗽；（2）小儿咳嗽治疗疗效参照《中医病证诊断疗效标准》[2]进行评估，等级为有效。
剔除标准：1个月内复诊次数≥2次且仍效果不佳患儿，将其初诊及复诊病历相关信息均剔除。
1.2数据规范与录入
药物出现同药异名时，以《中华人民共和国药典》（一部）[3]为依据，对一药多名者进行药名规范，如“苇根”统一为“芦根”，“千层纸”统一为“木蝴蝶”，其中“冬瓜子”在《中华人民共和国药典》中没有提及，则该药根据《中药学》（全国高等中医药院校规划教材第十版）[4]进行统一命名；药物归经方面，参照《中华人民共和国药典》（一部）2015年版对高频药物的归经进行规范。
采用Excel2016建立数据库，每个病案均需提取相关信息：包括患儿姓名、性别、年龄、就诊时间、中西医诊断、中医证型、选用处方药物。数据均由2位信息员单独录入，并交叉核对，保证其来源准确性。
1.3数据分析
采用Excel2016对药物使用频数、功效类别及药物归经等信息进行统计，中药使用频数除以处方总数即为该药的使用频率（频数/处方数×100%）；常用药对及药组采用IBMSPSSModeler14.2软件Apriori算法对药物进行关联分析[5]；使用SPSSStatistics20.0对高频药物进行系统聚类分析[6]，采用组间平均联接方法，度量标准中的区间采用Pearson相关性，把数据中相似程度较高者归为一类，把相互疏远者归为不同的类。
2、结果
2.1病历收集概况
本研究共收集刘石坚病案中医处方共435首，涉及中药种类共127种，患儿年龄4个月至14岁，平均年龄为4.9岁，男性患儿比例为55.82%。
2.2用药规律分析
2.2.1频数分析
本研究共收集统计127味中药，取使用频数>80的前22味中药，列为高频药物，其中苦杏仁、甘草、鱼腥草、桔梗、浙贝母频数均>200。（见表1)
表1高频药物使用频数分析表
2.2.2高频中药主要功效分类
高频中药主要功效共分为9类，分别为止咳平喘药、清热药、清化热痰药、消食药、利水消肿药、补气药、息风止痉药、发散风热药、理气药。（见表2)
表2高频药物功效分类
2.2.3高频中药归经分类
高频中药归经主要集中在肺、心、肺、脾、胃、大肠等脏腑。（见表3)
表3高频药物归经分类
2.2.4高频药物关联规则
选取22味高频药物进行关联规则分析。支持度、置信度及提升度是衡量关联规则的3个重要指标，在SPSSModeler中，支持度又分条件支持度和规则支持度。条件支持度表示前项在总项集中出现的频率，规则支持度则表示前项与后项同时出现的频率。置信度表示前项出现时，后项伴随出现的可能性，其数值越高，则该关联规则预测的准确程度越高[7]。而提升度为规则置信度与后项支持度的比值[8]，能体现规则的相关性，当提升度>1时有意义。通过设置条件支持度≥20%，置信度≥80%，规则支持度≥20%，提升度>1，分别提取2、3、4项关联规则结果，共得到关联规则68条。其中两味中药药对关联规则16条，3味中药药组关联规则38条，4味中药药组关联规则14条。由于得到的3味中药药组关联规则数目较多，只选取规则支持度较高的前20条展示。（见表4～6)
表4治疗小儿咳嗽两药关联分析表
表5治疗小儿咳嗽三药关联分析表
表6治疗小儿咳嗽四药关联分析表
2.2.5高频药物系统聚类
选取22味高频药物进行系统聚类分析，见图1。图1中线条的粗细代表关联的强弱。结合中医理论，认为把22味高频中药聚为8类比较合适，分析共得出单味药两味，药对组合3对，3味及4味药物组合各1组，多味药物组合1组。C1：稻芽、麦芽、茯苓、莱菔子；C2：冬瓜子、薏苡仁、芦根；C3：浙贝母；C4：桑白皮、苦杏仁、瓜蒌皮、黄芩、鱼腥草、连翘、葶苈子；C5：僵蚕、地龙；C6：橘红、百部；C7：桔梗、蝉蜕；C8：甘草。（见图2)
图1高频药物关联网络图
图2高频中药聚类树形图
3、讨论
本研究中高频药物以止咳平喘药物为主，苦杏仁、百部、桑白皮及葶苈子均在列，其中以苦杏仁最为常用。苦杏仁味苦，性微温，有小毒，主归肺及大肠经。《神农本草经》中记载：“杏核仁，味甘，温，有毒。治咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。”《本草便读》中提到其“功专降气，气降则痰消嗽止。能润大肠，故大肠气闭者可用之。”临床上，刘师运用苦杏仁治疗小儿咳嗽最是广泛，无论新久、寒热、虚实，有无外感者，均可配伍，为治疗小儿咳嗽的要药。刘老治咳重在宣肺，治咳必治痰，主用止咳平喘药，辅以清热化痰药。
小儿咳嗽在脏腑辨证中固然需要先辨寒、热、虚、实，治疗上也有温、清、补、泻之别，然小儿咳嗽以热证、实证多见[9]。叶天士在《幼科要略》开篇中就提到“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，现代不少医家亦持同样观点，认为小儿新感疾病易从阳化热、化火[10]。因此在小儿外感咳嗽中，刘老认为风热及痰热咳嗽所占比例较大，常需佐予清热化痰之法以治其标。运用高频药物如芦根、鱼腥草、连翘、黄芩以清热，瓜蒌皮、浙贝母、桔梗以清化热痰。外邪入侵，肺为华盖，首当其冲，无论寒或热，均聚而成痰湿。在岭南地区，极易形成痰热互结，阻碍肺之肃降，气不得降，必发为咳；肺失治节，痰热愈盛，故往往咳嗽与痰热互见，治咳必治痰。诚如虞抟《医学正传》云：“欲治咳嗽者，当以治痰为先”，同时痰为有形之物，妨碍气机，故有“不治痰而治气”之说，临床上刘老善用理气之法治痰，气行则痰消，痰清则咳止。治疗小儿咳嗽，刘老使用橘红频率较高，其味苦，性辛、温，归脾、肺经，能理气宽中，祛湿化痰。《药品化义》：“盖治痰须理气，气利痰自愈，故用入肺脾，主一切痰病，功居诸痰药之上。”与陈皮比较，虽然两者均入肺、脾经，然橘红擅治外感咳嗽痰多，而陈皮治疗脾胃痰湿效果更佳[11]。
刘老临证注重调护脾胃。《素问·咳论篇》中提及“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。临床刘老治疗小儿咳嗽强调人体各脏腑系统在生理及病理上的相互影响，其他脏腑功能的失调均可以影响肺的宣肃，从而引起咳嗽[12]。通过对刘老临床高频药物归经进行统计，涉及肺、心、脾、胃、肝、大肠等脏腑，其中归脾胃经占很大比例。小儿慢性咳嗽常涉及脾胃功能紊乱，因小儿“脾常不足”，脾胃功能尚未发育完善，易出现食积不消，脾胃运化不及，聚湿生痰，上阻于肺，致痰湿咳嗽。针对这类咳嗽患儿，宜健运脾胃[13]。刘老善运用莱菔子、稻芽、麦芽以行气消食化积，并常佐以冬瓜子、薏苡仁、茯苓等药物利水渗湿。针对久咳初愈患儿，常建议其通过药膳补养脾胃，如煲汤时加用莲子、山药、扁豆等健脾益胃，杜生痰之源，防病再发。
风为百病之长，刘老临证善用虫类药物。刘老认为小儿哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、湿疹、荨麻疹等疾病常与小儿过敏体质相关，其发病率呈逐年增长趋势[14]。该类患儿虽以咳嗽为主症，亦常伴有气喘、皮肤瘙痒或长期鼻塞流涕等兼症；其咳嗽缠绵难愈，或表现为阵发性连声咳，或伴咽痒难忍呈刺激性干咳。针对这类患儿，部分岭南医家尤重视小儿体质的调节[15]。刘师认为其与风邪的特点相吻合，“风盛则痒”“风盛则挛急”“久病入络”，故常在止咳平喘的基础上，灵活运用息风通络止痉方法进行治疗。常用蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药物治疗外感风热咳嗽及气道痉挛性咳嗽。外感风热咳嗽常配蝉蜕，《本草纲目》记载：“蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚。故其主疗，皆一切风热之证。古人用身，后人用蜕”。对于咳嗽气急患儿，常运用地龙与钩藤配伍，以祛风解痉镇咳。若患儿时有咽痒难耐，则加用僵蚕；僵蚕咸辛平，入肝肺经；地龙味咸寒，入肝脾膀胱经，两者合用具有息风止痉、化痰通络之效。现代医学研究表明，蝉蜕水提取物具有明显的镇咳、祛痰作用，可降低血清中IL-2、血栓素B2含量，缓解慢性炎症，间接缓解支气管平滑肌痉挛[16]；僵蚕及地龙均能有效抑制气道高反应状态，具有改善患者气道重构的作用[17,18,19]。
刘老临床用药灵活多变。针对临床小儿咳嗽的兼症，刘老在辨证的基础上，常用相关的药对或者药物组合。如咳嗽痰多常以苦杏仁与桔梗、甘草配伍；热象明显者常以苦杏仁与鱼腥草、黄芩、连翘配伍；痰热应以苦杏仁与浙贝母、瓜蒌皮配伍；肺气上逆明显者以苦杏仁与葶苈子配伍；咳嗽偏燥者以苦杏仁与百部配伍，润肺止咳。系统聚类结果表明，C1“稻芽、麦芽、茯苓、莱菔子”健运脾胃，消食化痰适用于脾虚痰湿咳嗽；C2“冬瓜子、薏苡仁、芦根”具有清热利湿排脓功效，对肺热咳嗽，咯吐黄绿脓痰的患儿尤为适宜[20];C3“浙贝母”长于清热化痰，降泄肺气，可用于痰热咳嗽；C4中苦杏仁降气止咳平喘，桑白皮、葶苈子清热泻肺，黄芩、鱼腥草、连翘清热解毒，瓜蒌皮清化痰热，理气宽胸，诸药合用共奏清热泻肺、止咳平喘之功；C5“僵蚕、地龙”息风止痉，通络平喘，用于治疗气道痉挛性咳嗽具有良好疗效[21];C6“橘红、百部”能润肺化痰止咳，适用于咳嗽恢复期的巩固治疗；C7“桔梗、蝉蜕”能疏散风热，宣肺祛痰，利咽开音，适用于风热咳嗽所致声音沙哑等症；C8“甘草”具有祛痰止咳、清热解毒功效，兼能调和诸药。
通过对刘石坚临床上治疗小儿咳嗽的药物数据进行客观挖掘及统计，在整体上展示了刘老用药规律和临证经验。由于本研究采用回顾性研究、纳入样本量有限，可能存在一定的偏倚。今后可采取前瞻性研究，进一步深入探讨。
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基金:国家中医药管理局“刘石坚全国名老中医药专家传承工作室”建设项目(国中医药人教函[2019]41号);东莞市社会科技发展项目(201950715002659).
目前临床主要通过复苏通气对窒息新生儿进行治疗，但治疗前需对患儿窒息情况进行评估，以此制定合理的治疗方案[2]。Apgar评分是具有快速、操作简单等优点的新生儿窒息诊断手段，在临床应用较为广泛，但因其无精确量化数据，因此易发生漏诊，进而造成了治疗延误[3]。
2024-07-30
在新生儿科护理工作中，告知坏消息是一项重要的职责和挑战[1]。新生儿科护士需要面对出生缺陷、预后不良、病情恶化等各种情况，并需要向家属传达坏消息[2]。告知坏消息已成为护理工作的重要组成部分。而这些坏消息与家属的期待相悖，并严重危害家属的心理状况，易出现过激行为，严重影响医患关系[3]。
2024-07-23
支气管哮喘是导致儿童出现持续性或反复喘息的重要因素，据报道，超过80%的哮喘患儿在3岁内出现首次喘息[1]。研究表明人鼻病毒(human rhinovirus, HRV)感染在促进与加重哮喘过程中发挥了作用，它可致患儿呼吸道症状加重，促进白细胞介素(interleukin, IL)-1β以及IL-12在血清内的表达[2]。
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近几十年来，母胎医学(maternal-fetal medicine)和围产医学(perinatal medicine)的发展，降低了新生儿(尤其是早产儿)死亡率的同时也增加了并发症发生率。氧疗(oxygen therapy)指通过吸入氧气，改善器官组织氧供，抢救和维持生命体征、治疗各种缺氧性疾病的重要治疗方法。
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维生素D和维生素K是均属于脂溶性维生素，并且与少年儿童人体骨骼的生长发育息息相关。维生素D可以调整身体钙磷代谢，保持血钾均衡。它是少年儿童生长发育所必不可少的营养元素之一。维生素D缺乏时会导致维生素D缺乏性佝偻病症状的发生。严重时会导致人体骨骼畸形，不利儿童的正常生长发育[1]。
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脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征，常见于重度感染的患儿，是导致儿童死亡的主要原因之一[1]。根据全球脓毒症联盟的报道，脓毒症已成为世界上最常见的疾病之一。早期识别致病菌，及时、有效地进行抗生素治疗是改善脓毒症患者预后的重要环节[2]。
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龋齿是由于细菌产生的酸侵蚀牙齿，从而导致牙齿表面的矿物质丧失所引起的口腔疾病，对口腔健康甚至整体发展产生深远影响[1]。有效的龋齿治疗不仅需要控制当前的病情，还需预防未来的不良预后，包括继发性龋齿、牙断裂等的发生。
2024-06-26
龋齿在儿童群体中患病率较高，在口腔科属于常见细菌性疾病。儿童龋齿长时间存在，会导致牙科炎症，如根尖周炎、牙髓炎、牙槽骨感染等，严重时会造成龋洞，损害牙冠，而预防龋齿的常用术式为窝沟封闭术，其可在牙齿表面涂抹高分子树脂，渗入窝沟，经固化变硬，在窝沟上形成保护屏障，抵御侵蚀，起到预防窝沟龋的作用[1]。
2024-06-26
目前，有创机械通气(Invasive mechanical ventilation, IMV)已成为临床抢救各类呼吸衰竭患者的重要措施之一[1]。其在新生儿应用中的管理流程：是指医生接到会诊电话到达会诊地点后评估新生儿病情符合机械通气适应证，进行操作准备，气管插管，转运患儿至 NICU,完善辅助检查，进行气道管理，至顺利拔出气管导管这一流程。
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经外周置入中心静脉导管(PICC)是指经外周静脉置管，将导管尖端定位于上腔或下腔静脉[1]。PICC具有留置时间长、避免频繁穿刺、降低药物对血管的损伤等优点，已广泛应用于新生儿[2,3]。但在其应用过程中也会产生诸多并发症，其中血栓形成就是常见的非感染性并发症之一[4]。
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创刊时间：2006年
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2020-08-10
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