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龙胆泻肝汤配合发蒙针法治疗抗肿瘤后耳聋验案

2024-07-23 6 上传者：管理员

摘要：抗肿瘤治疗后的耳毒性是耳聋发生的主要原因之一，随着经济、医疗的发展，恶性肿瘤发病率逐年升高，抗肿瘤治疗的毒副反应不可避免地影响着大量肿瘤患者治疗方案的选择，而中医在减轻甚至治疗相关反应有着明显优势。龙胆泻肝汤是中医经典名方，为肝胆湿热第一方，现代医家将其广泛应用于治疗顽固性偏头痛、高血压、急性结膜炎、外耳道疖肿、肾盂肾炎、外阴炎等多种疾病的综合治疗。然而，目前关于龙胆泻肝汤用于治疗抗肿瘤治疗后耳聋的研究相对较少，文章以龙胆泻肝汤联合发蒙针法的2则验案为例，对其用法、原理进行阐述，探讨龙胆泻肝汤加减配合发蒙针法的治疗思路。

关键词：
发蒙针法
抗肿瘤治疗
耳毒性
耳聋
龙胆泻肝汤
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龙胆泻肝汤出自《医方集解》引《太平惠民和剂局方》,功擅清泻肝胆实火，清利肝经湿热，立方以《素问·至真大要论》所言：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之；湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”为原则，常用于治疗肝胆实热、下焦湿热证候，亦可用于治疗抗肿瘤后突发耳聋。笔者近期以龙胆泻肝汤配合发蒙针法，治疗抗肿瘤后耳聋患者2例，颇有成效，现介绍如下。

1、鼻咽癌放疗后耳聋案

程某，男，39岁。2023年10月9日初诊。主诉：左侧听力下降2年，加重伴左耳耳鸣2个月余。患者2年前出现左耳轻度听力下降，自以为工作压力大所致，未予重视，2个月前加重，伴间发性耳鸣，耳鸣易发于夜间。既往无中耳炎等耳部史，无耳毒性药物接触史。首次就诊于湘雅三医院，左侧测听减弱，声导抗检查左侧B型，右侧A型，耳声发射正常，VCA-IgA、EA-IgA抗体阳性，中内耳放大CT提示鼻咽部软组织增厚，鼻咽增强MRI和鼻咽内窥镜检查提示鼻咽癌可能，后行活检明确为左鼻咽低分化鳞癌，转肿瘤科放化疗治疗，治疗前行PET-CT检查，明确诊断：鼻咽癌T1N1M0Ⅱ期。症状体征：左侧外耳道有少量淡黄色渗液，右侧耳道净，双侧鼓膜正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大。放疗完成后2周至1个月逐渐出现左耳听力下降加重，耳鸣情况同前，返院抗炎及对症治疗未见好转。刻证见：左耳几乎不能闻，耳内可见淡黄色渗液，右耳正常；伴有脑鸣，自觉左侧明显，以夜间为主；清晨偶发头晕，无视物旋转、恶心呕吐；性情急躁，嗳气，口干口苦，纳食欠佳，夜寐较差，睡不解乏；小便黄，无尿频尿急，大便稍结；舌质红，舌苔黄厚，以中根部为著，舌下脉络无明显迂曲增粗，左脉弦数，右脉数。西医诊断：鼻咽癌T1N1M0Ⅱ期。中医诊断：耳聋，肝胆郁热证。中医治以清热开郁，通窍利耳，处方予龙胆泻肝汤加减。药用：龙胆草10 g,黄芩8 g,栀子10 g,泽泻10 g,生地黄15 g,当归10 g,麦冬10 g,柴胡6 g,升麻6 g,香附10 g,磁石30 g,金银花10 g,山慈菇10 g,甘草6 g。7剂，水煎服，早晚温服。配合发蒙针法刺其听宫，留针30 min左右，每日1次。

2023年10月16日二诊：患者左侧听力较前稍有恢复，耳内渗液减少，口干口苦、嗳气、小便黄情况明显缓解，大便顺畅，纳眠大致同前。舌质偏红，苔薄黄，左脉弦数，右脉数。予初诊方去黄芩、泽泻，加煅牡蛎25 g加强宁心安神之效，酸枣仁15 g以助敛阳入里，提高睡眠质量。7剂，继续配合发蒙针法治疗。

10月23日三诊：左侧听力大体恢复，不影响正常生活，耳内渗液未见，仍有轻度入睡困难。舌稍红，苔薄黄，左脉弦，右脉尺部略沉。予二诊方加熟地黄15 g滋补肝肾，7剂巩固治疗，嘱坚持发蒙针法治疗10 d稳固疗效。

按语：此案中患者发病在左耳，且发生在放疗后，初诊时患者主要病机为放射线火毒之邪透皮入里，结合症状考虑其热直达肝经，扰乱肝气，气郁化火，热灼伤津，发为此病。该患者辨证为肝胆郁热证，选择龙胆泻肝汤加减，意在清泄热毒、条达肝气。本案患者小便热象较轻，方中去车前子、木通避免利之太过；加麦冬养阴生津，急防阴液耗伤；加香附以助疏肝解郁；方中升麻提阳升清，畅达脑络气机；磁石、酸枣仁双管齐下，使心神顺时入里，夜寐得安；加金银花、山慈菇清热抗癌，热去气舒，配合发蒙针法凿除邪痹，自能耳听八方。

2、肺癌顺铂化疗后耳聋案

孙某，女，54岁。2023年11月13日初诊。患者为老年女性，无吸烟史。2021年7月因咳嗽、面部麻木、头痛头晕就诊于湖南省肿瘤医院，经过系统评估确诊为左肺低分化腺癌T3N0M1 IV期，骨转移，脑转移。完善检查发现EGFR 19del阳性。2021年8月开始口服EGFR-TKI奥希替尼联合全脑调强放疗(PTV 30Gy/10F),同时联合唑来膦酸抗骨转移治疗。2021年11月复查胸腹部CT提示原发病灶明显缩小，疗效评估达PR,脑部MRI评估颅内病灶为SD。2023年9月，复查CT发现疾病进展，PFS 25月，完善二代测序未发现其他驱动基因存在。转院至湘雅二医院就诊，行2周期PP方案化疗(具体用药：培美曲塞+顺铂),化疗期间病情稳定无进展，无明显听力损失，但第二次化疗期间突发双侧听力下降，考虑为顺铂耳毒性所致，当即中止化疗，最终形成双侧极重度听力损失，多方面会诊后予营养神经、调节微循环治疗无效。刻证见：双耳听力下降，大声呼喊稍能闻及，耳道正常，口渴口干，无明显口苦；咳嗽，咳黄色痰，双侧胁痛，面红目赤，双目干涩，头沉胀痛，以两侧头痛为主；白带量多，色黄味臭，小便色黄，大便干结，2 d一行；纳食较差，睡后易醒。舌质红绛，舌苔黄厚，舌下络脉稍显迂曲增粗，脉弦数。西医诊断：左肺低分化腺癌T3N0M1 IV期，骨转移，脑转移；中医诊断：耳聋，痰热痹阻证。方选龙胆泻肝汤加减。药用：龙胆草10 g,黄芩6 g,大黄3 g,栀子15 g,泽泻15 g,益母草20 g,生地黄20 g,香橼20 g,柴胡6 g,川芎10 g,煅牡蛎30 g,牛膝20 g,白花蛇舌草20 g,金银花10 g,山慈菇10 g,甘草6 g。10剂，水煎服，早晚温服。联合发蒙针法治疗双侧，每日1次。

2023年11月20日二诊：患者服上药第5剂开始出现听力恢复，口干、白带情况大致同前，大便较前软，每日一行；食欲改善，入睡正常，偶有早醒。舌质红，苔薄黄，脉弦数。患者体内热毒大势已去，予初诊方去大黄、川芎、泽泻，柴胡减量至6 g,加麦冬20 g,法半夏10 g补足润肺化痰之功，苍术10 g,黄柏10 g加强清热燥湿。10剂，继续配合发蒙针法治疗。

11月27日三诊：左侧听力大体恢复，不影响正常生活，耳内渗液未见，仍有轻度入睡困难。舌稍红，苔薄黄，左脉弦，右脉略滑。予二诊方继续巩固治疗，嘱继续行发蒙针法治疗10 d稳固疗效。

按语：本案患者原发肺部肿瘤，因化疗毒性出现严重听力下降，伴有咳嗽咳痰，胁痛目赤、白带黄臭等，其病位虽在耳，但胁痛、双目涩痛等表现直指肝脏。肺为娇脏，且癌肿长久消耗，素体肺虚，热邪趁虚而入，木火刑金；肝脏气机逆乱，肝郁乘脾，水液运化不利，湿邪内生，湿热交织下注，方见白带黄臭，而肺体宣降失司，布津受碍，加之肝热上犯，故见黄痰。其治疗需注意补泄并进，顾护正气。中医诊断为：耳聋，痰热痹阻证，方选龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草专泄肝胆湿热，黄芩、栀子清上导下，大黄直降下行，荡涤肠胃；牛膝、泽泻利尿的同时亦可补益肝肾；香橼、柴胡、川芎条达肝脏，行气化痰；白花蛇舌草、金银花、山慈菇清热解毒，化痰散结；配合益母草加强清利湿热之力，有调理白带之功；煅牡蛎用以重镇安神，软坚散结，同时收敛气血，使邪去而不伤正；加之甘草缓和药性，配合发蒙针法疏通耳络，共奏清泄痰热，复听如常之效。

3、体会

根据2019年世界卫生组织统计，不可逆的听力损伤患病率已占到全世界5%。而耳毒性包括了前庭神经和耳蜗神经损伤两大类，前者损伤时，主要临床表现为平衡能力下降等；而后者发生损害时，常常出现耳聋、耳鸣的听觉障碍表现，其听觉损伤的潜伏期在1 d至4周不等。耳毒性药物种类众多，其中抗肿瘤药物位于毒性最高的一列。在化疗药物中，由于杀伤细胞的特异性较低，顺铂、卡波、氮芥、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、长春新碱等很多化疗药物在治疗过程中对内耳神经存在不同程度的损害，目前大多数学者认为化疗药物长时间在耳蜗或内耳中的聚集，产生持续性的局部杀伤作用，影响周围神经和血管功能。此外有调查显示，患者年龄、药物剂量、给药方式与耳毒性发病率息息相关，在4～8岁儿童中显著偏高[1]。还有研究发现，在相似个体间，使用同样药物治疗，耳毒性反应的发病率仍可表现出极大的差异性，可见遗传因素也占有一席之地[2]。在诸多化疗药物中，尤以顺铂的耳毒性最大，因其聚集在耳蜗内会产生大量活性氧，对耳蜗细胞、神经、血管的杀伤力更甚[3],至今仍难以解决。在接受顺铂治疗的人群中，40%以上的患者出现过永久性听力下降。除药物之外，放疗也存在着不可小觑的听力损害。在头颈部放疗，特别是鼻咽癌放疗时，放射线对于有关听觉功能的脑组织、内耳神经同样有着不可避免的损害，而照射剂量的把控不当可造成永久性感音障碍[4]。放疗后也有近一半的患者会出现积液性中耳炎，有诱发传导性听力损害的风险，但积极治疗可以及时遏止这一趋向。随着目前肿瘤患者数量逐年增长，抗肿瘤治疗导致的耳毒性反应也已是一个难以避开的问题。它的发生，对于患者的治疗方案、生存预后以及治疗积极性都将产生强烈的冲击[5]。

顺铂是一种作用于细胞周期非特异性的药物，顺铂的作用机制主要通过与DNA结合，形成DNA单链或双链交叉联结，阻碍细胞的有丝分裂进程，损伤其细胞膜上的结构，引导癌细胞凋亡进而抑制肿瘤的生长和扩散，有较强的广谱抗癌作用[6]。卡铂是第二代铂类抗癌药物，其化学稳定性好，作用机制与顺铂相同，有报道指出，顺铂验证有效的肿瘤使用卡铂时同样有效[7]。顺铂及卡铂是目前实体瘤化疗使用率、有效率双高的药物，多用于肺恶性肿瘤、淋巴瘤、消化道恶性肿瘤等。铂类化疗药存在这样一些常见共性毒副反应：消化道反应、周围神经毒性，耳毒性、肝肾毒性和血液学毒性。耳毒性以顺铂为著，且常常不可逆转，目前认为顺铂导致双耳感音性耳聋的比例可高达75%。虽然常规剂量的卡铂对听力影响较小，但高剂量的卡铂同样可以导致较高的听力损伤率[8]。因此在有效治疗恶性肿瘤的同时，如何综合利用各方面治疗将耳毒性降到最低限度至关重要。

该病在中医可归属于“耳聋”范畴。《杂病源流犀烛》将耳聋描述为：“耳聋者，音声闭隔，竟一无所闻者”,《医学入门》云：“耳鸣乃聋之渐也” 。意即耳鸣、耳聋不必过于严格区分，耳鸣迁延日久也有转化为耳聋的可能。《素问·通评虚实论》曰： “头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。肾为先天之本，脾为后天之本，后天饮食摄入不足，水谷精微无法产生足够的精气，久之肾脏必亏，欲补肾时必同补脾，方能事半功倍。耳为肾之窍，耳不能闻，表明肾精亏虚不足以上荣，但《类证治裁》认为，气机逆乱，耳窍闭而不闻者，应从胆论治，也打开了另一条思路。耳聋的病机可归纳为脾肾亏虚的虚证及邪气痹阻耳窍的实证，“胆气可也，但非唯胆气可”。不同的人有不同的表现，实证耳聋病程较短，起病突然，虚证耳聋病程较长，进展缓慢，而抗肿瘤治疗引发耳毒性反应的病理机制决定了它绝大多数情况都表现为实证，临床上可以看到这种趋势，然肿瘤其性类于寄生物，自发病起就持续性消耗肿瘤患者的精气，因虚致病，又可因病至虚，形成恶性循环。即使临证看到舌红、苔黄、发热、喜寒凉之品等阳热实邪的表现，治疗时仍需注意调控苦泄寒凉之品的剂量，顾护正气，以免过犹不及。治疗方式有很多可供选择，临床工作中选择中药和针刺治疗可见较好的疗效[9]。

龙胆泻肝汤主治肝经湿热或肝胆实热，临床常用于治疗高血压病、肝炎、急性胆囊炎、急性盆腔炎、急性尿路感染、急性结膜炎等疾病。方中龙胆草味苦性寒，归肝、胆二经，为凉肝要药，专泻肝胆之火，善清下焦湿热，泻火除湿效用极佳，为君药；黄芩、栀子清上导下，不留余邪；泽泻、木通、车前子渗利湿热之邪。肝主藏血，受火烧灼，阴血亦有损耗，且方中苦寒药物偏多，更易伤阴，故配用当归、生地黄，养血滋阴，使邪去而不伤正；火郁扰乱肝气，故以柴胡疏肝解郁，并引诸药归于肝经；甘草调和诸药，一缓肝急，二可和中，防苦寒太过伤及脾胃，诸药合参，阴平阳秘，耳闭自开。上2则医案中患者病机复杂，多处脏腑受邪，原方调整加减后均现良好疗效。

即便辨证用药准确，耳聋也远非短期可治之病。《灵枢·刺节真邪》云：“夫发蒙者，耳无所闻，目无所见……刺此者，必于日中，刺其听宫，中其眸子，声闻于耳，此其腧也”。“发蒙”在此指开启受蒙的清窍，后世张介宾更是首先使用了发蒙针法，验证疗效。发蒙针法近现代首次登刊记载于20世纪80年代，其以单纯发蒙针法治疗耳鸣、耳聋患者时疗效颇佳[10]。发蒙针法只取听宫一穴，选午时张口捏鼻鼓气，银针自耳前刺入，针感直达瞳孔最佳，针感达耳亦可，得气后立即平躺，气血上冲耳目便有发蒙之声，定时捻转行针。此可调理三经气血，治疗各类耳疾。联合中药调节脏腑经络，开窍之力更强。

案中治疗后耳聋虽已消退，但放疗的长期影响或化疗药物还在体内久难消散，仍需叮嘱患者调节饮食起居，少食辛辣刺激之品，以免诱发伏邪致病情再发。在这一疾病的治疗中，2种治疗缺一不可，清湿热则肝平顺，发窍开则耳复聪。

参考文献:

[9]聂自良,石小凤.针刺治疗突发性耳聋临床观察[J].光明中医,2023,38(9):1740-1742.

[10]于正群,李建权.“发蒙” 针刺法治疗耳聋介绍[J].中医杂志,1983,24(10):64.

文章来源:任隆,卓德斌.龙胆泻肝汤配合发蒙针法治疗抗肿瘤后耳聋验案[J].光明中医,2024,39(14):2909-2911.