卵巢为女性性腺，分泌激素，有生殖及内分泌功能，产生并排出成熟卵子。卵巢储备功能是评估卵巢内可募集卵泡数量及质量的重要指标，可用于衡量女性的生育能力。卵巢在包括年龄、免疫、社会心理、家族遗传、医源性因素如盆腔卵巢手术、放化疗等因素单独或同时作用的影响下[1],导致卵巢产生卵子的功能降低，和(或)卵泡质量的下降，从而造成女性内分泌紊乱及生育潜能降低。随着卵巢功能下降趋势的加重，临床症状逐渐显露，表现为月经量逐渐减少、月经周期延长、不孕、复发性流产，甚至闭经，出现暴躁易怒、焦虑抑郁、记忆力减退、睡眠障碍、腰酸背痛、手足抽筋等围绝经期症状，可诊断为卵巢储备功能减退(Decreased ovarian reserve, DOR)。DOR发病受多种因素的联合影响，并且目前检测卵巢功能的技术尚不精确，关于年龄因素及基础性激素值与疾病的关系无法形成共识，导致病情诊断困难，常常延误诊断。现代医学针对DOR多采用激素补充(Hormone replacement therapy, HRT)、诱发排卵、赠卵辅助、免疫抑制、冷冻移植等治疗手段[2],来维持身体激素水平及提高妊娠率，但其不良反应多，禁忌证多，如长期服用激素可能导致受激素影响的脏器如子宫、乳腺等癌变风险升高，血栓疾病发病率增加，并且容易停药即复发。如何更加有效地延缓DOR向卵巢早衰方向进展，是现代医学研究的重点和难点之一。DOR在中医学中可归属于“月经过少”“月经后期”“闭经”“年未老经水断”“不孕”等范畴。依据中医“治未病”理论治疗DOR,从整体出发，辨证论治，调理临床症状，改善卵巢功能，较少出现依赖性，且副作用少，具有显著优势。

湖南中医药大学第二附属医院妇科主任医师匡继林教授，是医院首届名医、已故全国名老中医谢剑南教授的学术继承人，国家中医药管理局不孕不育重点专科负责人，杏林耕耘20余年，临床经验丰富，对中西医结合诊治本病有着系统的理论研究，并取得显著的临床疗效。本研究对匡教授应用中西医结合治疗DOR的经验进行归纳总结，以供同道借鉴。

1、病因病机

1.1 肾虚血瘀

《灵枢·决气》言：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”肾藏精，主生长发育与生殖，正常情况下，女子经、带、胎、产均在“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的调节下，阴阳调和正常运行，其中肾为本。“二七而天癸至”,天癸是肾精充盛而化生的精微物质，可促进生殖器官成熟，维持生殖功能。若先天素禀肾虚，或房事不节、或早婚多产、或久病伤肾，致使肾精亏损而血少，肾气虚弱而气衰，冲任亏虚不满盈，生殖轴功能失司，卵巢失去濡养，则致月经紊乱，甚至闭经；肾虚无力养胞致流产甚至不孕。李士材有云：“血之源头在于肾。”精血同源，相互滋生，相互依存，肾虚精亏，精亏血少，血液黏滞，久而成瘀；肾阳不足，温煦功能失常，寒凝气滞，血液运行不畅，瘀血形成。瘀血阻滞冲任，留滞于胞宫胞脉胞络，使新血不生，精血不能输达，影响肾中阴阳平衡，加重肾中精气的虚弱。两者互为因果。刘芸等[3]依据“肾虚血瘀”学说，认为“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚”。《女科经纶》曰：“妇人经闭，有污血凝脂胞门。”匡教授认为“肾虚血瘀”为DOR病机之根本。

1.2 心肾不交

《素问·评热病论》言：“月事不来者胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中。”君火暖炽，下行以温肾阳，心气下通于肾，心肾相交，君相安位，水火既济，阴阳平衡，血脉流畅，月事如常。《妇人大全良方》载：“妇人以血为本。”心主血，心阴阳协调推动并调控血液运行，使生机不息，双卵巢功能正常。若心阳不足，无力温煦及鼓动血液，导致血液运行缓慢，成瘀成癥；若心阴不足，则心阳无源凉润，致心神不宁，出现心烦失眠等围绝经期症状。缪仲淳言：“女子系胞于肾及心包络。”心肾不交，久而致DOR。

1.3 肝郁脾虚

“女子以肝为先天”,当今社会对女性要求不断提高，使其心理及精神压力逐渐增大，加之女子“血常不足，气常有余”,七情伤肝易致肝郁，肝主疏泄，喜调达恶抑郁，肝郁疏泄失司，气机升降出入失常，不通则滞，滞而留瘀。女子的按时排卵和月经定时来潮，有赖于肝之疏泄与肾之闭藏功能的相互协调。肾精肝血，荣则俱荣，损则俱损，正如《张氏医通·诸血门》所言“气不耗，归经于肾而为精；精不泄，归经于肝而化清血”。

“女子五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”。脾在五行属土，人的生命过程的维持及全身所需的营养物质生成，均依赖于脾之运化，生化无穷则血海充盈，脾之运化失司，则血室无源满盈，故月事无以应时而溢。“然水谷在胃，命门在肾，以精气言，则肾精之化因于脾胃”。若脾虚后天之精乏源，不能充养先天，肾精不足，元气衰惫，加重后天之本运化失司，以此循环往复，而至卵巢功能下降。

匡教授认为，多种内外因素结合耗损女性脏腑气血，其中以肾虚血瘀为主，辅以心肾不交、肝郁脾虚，导致冲任失调、胞宫失养，本病则发。

2、临证经验

2.1 补肾活血，调理冲任

匡教授据其多年临床经验，从本病基本病因病机入手，自拟“养巢增膜汤”为基本方随症加减，其组成药物包括菟丝子、丹参、当归、川芎、熟地黄、石斛、淫羊藿、山药、鸡血藤、路路通、黄精、桑葚12味药物。其中菟丝子与丹参共为君药，菟丝子在补益肝肾方面效果突出，其性平，既可补肾阳，又可滋肾阴，奏阴阳调和之效。王琦等[4]回顾近20年的相关文献，认为菟丝子可明显改善卵巢的内分泌功能，拮抗因各种因素造成的雌性生殖系统损伤。丹参归心、肝经，有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦之功，且有凉血之效。杨烁[5]研究发现，丹参水提物可提高体内抗氧化酶的活力，增加卵巢指数，改善卵巢储备及内分泌功能。两药共用，通补和合。臣药中当归、鸡血藤补血活血，调经止痛；熟地黄补血滋阴、益精填髓，淫羊藿补肾阳、强筋骨，阴阳调和；黄精、桑椹、石斛均为补阴药，共奏滋阴益肾补血之效；山药除补益脾胃之外，仍有补肾涩精之功。臣药均有甘之药味，甘味“能补能和能缓”,既可调和药性，又可温和缓慢地补益肾阴肾阳，而不致补益过度，以此温养“三阳脉”。每味药物同时具有性和味，味也不止一种，故须综合，“不可一途而取也”,全部臣药共行补肾活血之功，补而不滞。路路通，药如其名，以通为主；《本草汇言》载川芎 “上行头目、下调经水、中开郁结”,两者合用推动全身血液流畅运行。全方起“补肾养血，活血化瘀”之功。黄紫纯[6]经临床观察发现，养巢增膜汤可降低血清FSH、LH水平，增加卵巢中窦卵泡数量；也可增加子宫内膜的血流灌注，改善子宫内膜容受性。李雪艳等[7]研究发现，补肾益气活血化浊中药复方可改善卵巢双功能、改善月经、提高受孕率。冯玉霞等[8]研究证实，补肾活血法可通过提高肾虚血瘀型大鼠子宫雌孕激素受体表达，调控和改善卵巢功能，升高雌孕激素水平，以此调经助孕。匡教授临证灵活运用此方，若兼见乳房胀满不舒，情志烦躁抑郁者，多为肝郁气滞，加柴胡、白芍、香附疏肝行气，因柴胡香燥，易截阴耗气，其用量多控制在6 g以下；若心悸失眠难寐，多为心肾不交，加酸枣仁、远志、首乌藤、龙眼肉、珍珠母等；若纳差便溏，加茯苓、白术等；若潮热盗汗者，酌加鳖甲、知母、地骨皮等；若面色晦暗、性欲淡漠者，适量增加如菟丝子、淫羊藿等补肾药物剂量；若症状重者，可加紫河车、阿胶等血肉有情之品。

2.2 中西结合，调经助孕

DOR患者若没有及时诊断及治疗，可在1～6年内发展为卵巢早衰[9]。由于国家三胎政策开放，渴求妊娠的高龄女性人数增加，结合多种因素，匡教授主张采用中西医结合治疗，根据患者身体状态及需求的不同，提供不同的治疗方案。因月经失调来就诊患者，欲调理月经，根据其卵巢功能下降程度，匡教授酌情在中药基础上加用天然雌、孕激素“戊酸雌二醇+黄体酮”行激素序贯疗法，通过外源性支持补充，建立起正常的月经周期。王瑜等[10]通过临床研究发现，早期诊断DOR并及时给予激素可改善卵巢功能。王带林等[11]采用自拟补肾通络方联合激素序贯疗法治疗DOR导致的不孕，可明显降低中医证候积分、卵泡雌激素(Follicle-stimulating hormone, FSH)和黄体生成素(Luteinizing hormone, LH)水平，并提高抗苗勒氏管激素(Anti-mullerian hormone, AMH)水平，治疗优势更为显著。但此法无法促进卵泡发育、提高卵泡质量，当患者有生育要求，且DOR还未发展至早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)阶段，匡教授多于月经第5天予连续服用“来曲唑”[12]5 d, 通过阻止雌激素产生、降低雌激素水平，来增加FSH水平，以此促卵巢内窦卵泡分裂成熟，于月经第9天同房一次或男方排精一次，保证精子质量与活力，月经第12天开始行B超监测卵泡发育，直至卵泡趋于成熟并排卵，指导夫妻同房，于排卵后加服黄体酮胶囊使子宫内膜转化为分泌期，做好受精卵着床之“土地”准备，以此提高受孕率；若卵巢功能已濒临衰竭，窦卵泡数仅存珍贵的1～3个，且患者求孕欲望强烈，匡教授多建议患者行试管移植以缩短试孕时间，并同时予中药协同治疗，提高剩余卵泡质量以提高妊娠成功率，降低因受精卵质量问题引发的移植失败或流产概率。

2.3 生活调摄，防微杜渐

卵巢功能除了受年龄及遗传因素影响外，还与作息、饮食、心理、生活习惯、环境等多方面因素息息相关。随着现代社会的生存压力不断增加，人们多在夜深时放松自我，享受属于自己的时光，导致身体“日出而作，日落而息”的规律逐渐被打乱，长此以往，易导致身体内分泌紊乱，卵巢功能受损。“女子以肝为先天”,子丑之时为肝胆经做功，此时阳气开始生发，“阳气尽则卧，阴气尽则寐”,“夜深不寐”耗伤肝精肝血，加之平素精神压力大，肝素“喜调达而恶抑郁”,两者合之肝脏受损，阴阳失调，疏泄功能失司，易烦躁易怒、焦虑抑郁或月经异常，甚至有些人通过抽烟喝酒、暴饮暴食等方式来舒缓生活、工作及情绪压力，形成恶性循环。陈文娟[13]通过回顾性分析发现，心理异常、睡眠不足、吸烟吸毒及家族遗传等均为DOR的独立危险因素。故提早防控极为重要，应健康饮食、规律作息、舒畅情志，并适当运动，有家族遗传史的患者及早怀孕，将中医“治未病”思想贯彻其中[14]。

3、验案举隅

患者杨某，女，35岁，2017年底结婚，初诊：2022年3月1日。患者因“月经量少3年+,正常性生活未避孕未孕2年+”就诊于湖南中医药大学第二附属医院妇科匡继林主任医师门诊。病史：患者12岁初潮，既往月经基本规律，5～7天/28～30天，量中等，量最多一天3～5片日用卫生巾，可浸湿约2/3,色红，无血块，无痛经，无腰酸及乳房胀痛。2018年初因工作环境改变加之家里长辈催生，心理压力增大，月经量逐渐减少，3天/30～32天，量最多时日仅需2片日用卫生巾，浸湿约1/3,色暗红，有血块，偶有痛经，经前及经期腰酸明显，偶有下腹部胀痛，经前乳房胀痛，未予重视。自2020年初开始备孕，频繁性生活至今未孕，男方精液检查正常。末次月经(Last menstrual period, LMP):2022年2月16日，量色质同前。刻下：无腹痛，轻微腰酸，无恶寒发热、恶心呕吐、头晕头痛等不适，白带量中等，色白，无异味及外阴瘙痒，口干口苦，纳可，寐晚，多梦易醒，大小便正常。平素情绪易焦虑、抑郁，舌暗红，苔薄白，脉弦涩。2月18日抽血查性激素：FSH:16.4 mIU/mL,LH:7.32 mIU/mL,雌二醇(Estradiol, E2):27.22 pg/mL,孕酮(Progesterone, P):0.33 ng/mL,AMH:0.82 ng/mL;抗精子抗体：阴性。2月23日(阴道分泌物)支原体、衣原体、淋球菌：阴性；经阴道妇科彩超见内膜厚4mm, 左右两侧卵巢窦卵泡数(Antral follicle count, AFC)分别为3个、2个。中医诊断：全不产，月经过少(肾虚血瘀证);西医诊断：原发性不孕，卵巢储备功能减退。治法：补肾疏肝，活血化瘀。予养巢增膜汤加减：菟丝子30 g, 丹参20 g, 当归、鸡血藤、酸枣仁各15 g, 熟地黄、石斛、淫羊藿、山药、路路通、黄精、桑椹、香附、川牛膝、杜仲、白芍各10 g, 川芎、远志、柴胡各6 g。共12剂，水煎服，1剂/d, 分两次温服，月经来潮停服。建议患者规律作息，每天晚22∶30前入睡，节制房事，可适当运动，听音乐舒缓情绪[15],并嘱患者下次月经干净2～5天内不行房事至我院行X线下子宫输卵管造影。

2022年3月28日二诊：LMP:3月21日，量较前稍增多，色鲜红，少量血块，无明显痛经，腰酸减轻，经期轻微乳房胀痛。现无明显腰酸，晨起口干口苦，纳可，寐一般，大小便正常，平素情绪焦虑、抑郁症状好转，舌暗红，苔薄白，脉弦涩。行X线下子宫输卵管造影示：双侧输卵管走行、造影剂弥散无明显异常。在上方基础上减少丹参剂量至10 g, 余方药不变，16剂，用法同前。

2022年4月27日三诊：LMP:4月23日，月经量同上次月经，无明显改变，色红，极少量血块，无痛经，无明显腰酸，无乳房胀痛。现无口干口苦，纳寐可，二便调。去杜仲、远志、酸枣仁，继续16剂口服，加予戊酸雌二醇1 mg口服，1次/d(4月27日至5月17日),黄体酮胶囊100 mg口服，2次/d(5月13日至5月17日)。并嘱患者下次月经第2～4天复查性激素。

2022年5月31日四诊：LMP:5月23日，量较前增多，如既往正常月经，色红，无血块，无痛经，无腰酸及乳房胀痛。刻下：无明显不适，精神可，纳寐，二便正常。5月25日复查性激素：FSH:8.71 mIU/mL,LH:6.47 mIU/mL,E2:35.22 pg /mL,孕酮P:0.1 ng /mL,AMH:1.55 ng/mL。治疗同三诊，并嘱患者监测卵泡推测排卵时间，积极试孕。患者于7月底月经未来潮，自测尿妊娠试验(+),予常规保胎治疗，定期孕产检。

按：在正常生理上，随着卵巢的规律周期变化，女性拥有规律的月经及正常的生育能力，女性卵巢储备功能从青春期开始到绝经前随年龄增长逐渐下降。“当其时为正，非其时为邪”“先其时而有是症”为DOR。对于DOR,由于目前临床无统一诊断标准，也无理想的单一检测指标，《卵巢储备功能减退临床诊治专家共识》[16]推荐使用AMH<1.1 ng/mL、两侧卵巢AFC<5～7枚、连续2个月经周期基础FSH≥10 IU/L,并结合年龄因素对卵巢储备功能进行综合评估，可诊断DOR。本案患者因求子及月经问题而至，结合其临床症状、体征及辅助检查，排除其他疾病后诊断为DOR。患者求子心切，房事过度频繁，肾气亏虚，精血无法续灌冲任血海而使月经量渐少，且色暗；肾气不足，无法摄精成孕，故婚久不孕；肾主骨，肾虚腰部失养，则腰酸；气分阴阳，肾阴虚血亏，血不养心，心肾不交，心神失养，则多梦易醒；加之工作及生活压力增大，患者焦虑抑郁，寐晚损伤肝经气血，肝气郁结不舒，疏泄失常，气滞血瘀，阻滞冲任，故血少有块，小腹胀痛；肝经循少腹布胸胁，肝失调达，故经前乳房胀痛。舌暗红、苔薄白、脉弦涩，均为肾虚肝郁血瘀之象，治以补肾疏肝、活血化瘀。在养巢增膜汤基础上，加予杜仲、牛膝加强补肾之功；柴胡、白芍、香附疏肝养血，调畅气机；远志、酸枣仁宁心安神。二诊时，月经量增多，血块减少，减少丹参剂量，以防活血化瘀太过以伤血。三诊时月经量无明显改变，考虑为卵巢功能下降激素分泌减少，子宫内膜薄，故匡教授加予“戊酸雌二醇+黄体酮”行序贯治疗。患者睡眠明显好转，去助眠安神药物。四诊如所愿，月经恢复正常，生活情志调摄心情舒畅，阴阳调和，受孕如期而至。

4、结语

DOR的发病率逐年攀升，且趋于低龄化，发展为卵巢早衰则不可逆转，如何阻止其进一步下降，甚至改善功能是当前临床研究热点，亦是难点。“相体裁衣，本是医家真谛”,匡教授结合医学资料及多年临床经验，认为DOR以“肾虚血瘀”为基本病因病机，兼心肾不交、肝郁脾虚，治疗上以经验方“养巢增膜汤”为基础方，随症加减，灵活运用于临床，同时师古而不泥古，根据患者病情及就医需求选择激素替代治疗、促排卵或试管移植等西医治疗，结合“治未病”思想，倡导积极健康的生活方式，注重情志调摄，重视人文关怀，以和为期，气血顺畅，阴阳调和，达到调经助孕、改善卵巢功能之治疗目的。

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文章来源:王青,匡继林.匡继林治疗卵巢储备功能减退经验撷菁[J].亚太传统医药,2023,19(12):142-146.