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经阴道二维超声检查在诊断宫腔粘连中的应用

2024-08-30 10 上传者：管理员

摘要：目的探究经阴道二维超声诊断宫腔粘连的应用价值。方法研究组选取2022年1月至2024年1月收治的70例宫腔粘连患者，对照组则为同期接受健康体检的70例女性，均进行阴道二维超声检查。比较2组的超声参数子宫动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩期流速与舒张期流速比值(S/D)以及子宫内膜厚度，并比较不同程度宫腔粘连患者上述指标情况，分析宫腔粘连程度与上述指标的相关性。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价经阴道二维超声对宫腔粘连的诊断效能。结果研究组子宫动脉PI、RI、S/D高于对照组，子宫内膜厚度低于对照组(P<0.01)。随着宫腔粘连程度的加重，患者PI、RI、S/D呈逐渐上升趋势，子宫内膜厚度呈逐渐下降趋势(P<0.01);宫腔粘连程度与PI、RI、S/D呈正相关，而与子宫内膜厚度呈负相关(P<0.05)。ROC曲线分析显示，PI、RI、S/D、子宫内膜厚度诊断宫腔粘连的曲线下面积(AUC)分别为0.684、0.634、0.814、0.671,4项联合诊断宫腔粘连的AUC为0.905。结论经阴道二维超声能较好评估宫腔粘连患者的粘连程度与子宫内膜情况。

关键词：
受试者工作特征
子宫内膜厚度
宫腔粘连
宫腔镜检查
搏动指数
诊断
阴道二维超声
阻力指数
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宫腔粘连是由创伤、感染等原因引起子宫内膜损伤，常累及内膜基底层，是宫腔操作后(尤其是人工流产)不孕不育的重要原因[1]。据相关数据统计，我国宫腔粘连的发病例数居世界第一，患者的临床表现有较大差异[2]。宫腔粘连常表现为月经量减少或闭经及周期性下腹部疼痛，部分患者也可能没有任何症状。宫腔粘连对女性生育功能有显著的危害，最主要的并发症是不孕、反复流产以及早产[3]。目前，常用的检查方法包括CT、超声、宫腔镜等，其中宫腔镜是诊断宫腔粘连最常用的手段，但其存在可重复性操作较差的缺陷，故超声检查对妇科疾病的排除和诊断具有重要意义[4]。然而常规经腹部超声存在一定局限，常因子宫内膜损伤范围较小而导致漏诊。经阴道超声能够提供更清晰、更详细的图像，对于子宫、卵巢、盆腔等细微结构的显示更为精确。可以实时、动态地观察子宫、卵巢等器官的结构和血流情况，有助于评估子宫收缩、卵巢排卵情况等生理过程。其对于子宫、附件与周围组织的关系，以及盆腔肿块的定位和定性诊断，准确性较高。而且经阴道超声检查过程相对较短，患者体位舒适，能提高检查效率。另外，经阴道超声成像更加清晰，不受患者腹部脂肪影响，故更适用于肥胖患者；经阴道超声检查之后应避免感染，不需要特别的护理[5]。为此，本研究分析经阴道二维超声检查宫腔粘连患者的子宫内膜相关指标，具体报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2022年1月至2024年1月中国中医科学院望京医院收治的70例宫腔粘连患者纳入研究组。纳入标准：通过宫腔镜检查符合宫腔粘连诊断标准[6];年龄18～45岁。排除标准：合并早孕、异位妊娠、盆腔炎等其他妇科疾病；合并感染性疾病；合并肿瘤疾病；合并宫颈狭窄难以扩张者；合并重要脏器功能病变；患有精神疾病者；临床资料不完整者。另选择同期70例女性体检正常者进行对照观察纳入对照组，均经超声随访确定。本研究经中国中医科学院望京医院医学伦理委员会审批(批件号：WJEC-KT-2023-041-P002),研究对象均签署知情同意书。

1.2分型与分类标准

1)以宫腔镜检查结果作为宫腔粘连诊断的金标准。

依据HAMOU等[7]分型标准对宫腔粘连范围进行分型：a.中央型：粘连带位于子宫前壁和后壁之间，并将宫腔中央部分粘连；b.周围型：粘连带位于子宫侧壁及两侧宫角处，将宫腔周围与肌壁部分粘连；c.混合型：中央型与周围型宫腔粘连均存在。

2)根据相关标准评估宫腔粘连程度[8]。轻度：粘连范围小于宫腔的1/4,宫腔内膜有多处稀疏的粘连，输卵管开口和宫腔上端部分正常；中度：粘连范围占宫腔的1/4～1/2,宫腔仅部分粘连，粘连部分的宫腔闭锁；重度：粘连范围大于宫腔的1/2,宫腔粘连严重，呈现“桶状”或“管型”,宫腔大部分或全部闭锁。

1.3宫腔镜检查

患者排空膀胱，取膀胱截石位，最大限度显露会阴部，方便后续操作；操作者进行常规外阴消毒铺巾，消毒后可使用利多卡因进行宫旁组织麻醉，或术前静脉给予麻醉药物，或肌肉注射镇静药物；使用窥阴器暴露宫颈再次消毒宫颈，然后用宫颈钳夹持宫颈，扩张宫颈口，将宫腔镜(上海聚慕医疗器械有限公司；型号：SMGBA)缓慢地置入宫腔。向宫腔注入膨宫介质(如生理盐水或二氧化碳气体)使宫腔膨胀，以便清晰观察宫腔内部情况。通过宫腔镜仔细观察宫腔形态、子宫内膜情况、有无粘连以及粘连的部位、范围、性质等。检查完成后缓慢退出宫腔镜，清理阴道内的分泌物和液体。

1.4经阴道二维超声检查

患者需要排空膀胱以减少对超声检查的干扰，采取截石位躺在检查床上；使用GE Voluson E10超声诊断仪(购自上海沫锦医疗器械有限公司),选择探头频率为5～9 MHz阴道探头，进行严格消毒并套上无菌避孕套，涂抹耦合剂。将消毒后的探头缓慢插入患者的阴道，抵达宫颈外口和阴道穹窿处。通过移动和旋转探头，从不同的角度和切面观察子宫的形态、大小、内膜厚度及回声等情况。重点观察宫腔的形态、内膜线是否连续、有无中断或变形。将探头旋转使声束垂直于子宫内膜，测量双层内膜厚度。在子宫颈旁1～2 cm处定位子宫动脉，通过二维超声图像识别其走行。应用脉冲多普勒技术，获取子宫动脉的血流频谱，在此基础上测量搏动指数(pulsatility index, PI)、阻力指数(resistive index, RI)和收缩期流速与舒张期流速比值(ratio of systolic to diastolic flow velocity, S/D)。测量时应注意取样容积的大小和位置，尽量使其位于血管中央，且角度尽可能小，以获得准确的测量结果。在检查过程中对有诊断意义的图像进行存储和记录。

1.5观察指标

1)收集2组一般资料进行比较，包括年龄、产次、体质量指数，以及宫腔粘连患者的病程、分级标准。2)比较2组子宫动脉血流参数PI、RI、S/D及子宫内膜厚度。3)对不同程度宫腔粘连患者经阴道二维超声检查参数进行比较。4)分析宫腔粘连程度与经阴道二维超声检查参数的相关性。5)分析经阴道二维超声对宫腔粘连的诊断效能。

1.6统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料以率(%)表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差(x¯±s),行t检验或单因素方差分析。采用Pearson相关分析验证宫腔粘连程度与经阴道二维超声检查参数的相关性；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评价不同参数对宫腔粘连的诊断价值。以α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1一般资料

研究组病程(1.18±2.46)年、宫腔粘连程度：轻度30例、中度20例、重度20例。2组年龄、产次、体质量指数等一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.2子宫动脉血流参数及子宫内膜厚度比较

研究组子宫动脉PI、RI、S/D高于对照组，子宫内膜厚度低于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3不同程度宫腔粘连患者子宫动脉血流参数及子宫内膜厚度比较

随着宫腔粘连程度的加重，患者PI、RI、S/D呈逐渐上升趋势，子宫内膜厚度呈逐渐下降趋势(P<0.01)。见表3。

2.4宫腔粘连程度与子宫动脉血流参数及子宫内膜厚度的相关性分析

宫腔粘连程度与PI、RI、S/D呈正相关(r=0.768、0.834、0.856,P=0.012、0.022、0.032),与子宫内膜厚度呈负相关(r=-0.796,P=0.014)。

2.5经阴道二维超声诊断宫腔粘连的ROC曲线分析

PI、RI、S/D、子宫内膜厚度诊断宫腔粘连的曲线下面积(area under curve, AUC)分别为0.684、0.634、0.814、0.671,4项联合诊断宫腔粘连的AUC为0.905。见表4。

表1宫腔粘连患者与女性体检正常者一般资料比较

表2宫腔粘连患者与女性体检正常者子宫动脉血流参数及子宫内膜厚度比较

表3不同程度宫腔粘连患者子宫动脉血流参数及子宫内膜厚度比较(x¯±s)粘连程度

3、讨论

国家统计局公开数据显示，2022年我国人口自然增长率为-0.60‰[9]。不孕不育是影响我国人口出生的重要因素，而在诸多病因之中，宫腔粘连是影响女性生殖健康最为棘手的问题之一[10-11]。宫腔粘连好发于接受流产手术、产后清宫手术者，其临床表现除月经量减少外，当宫腔粘连严重影响子宫内膜时，还会导致不孕或流产，严重影响了生育期妇女的身体健康及生育能力，故及时准确检出宫腔粘连，并确定其粘连程度意义重大[12-13]。

宫腔镜检查能够直视宫腔，从各角度观察病灶，精准取材，为诊断宫腔粘连的金标准[14-15]。但宫腔镜检查属于有创操作，其操作复杂、时间较长，且术后有可能会引起子宫内膜变薄，容易再次诱发宫腔粘连；若在麻醉下进行宫腔镜操作，还可能存在麻醉相关风险[16-17]。随着医学水平的不断提高，超声影像技术也随之不断发展，但数十年来二维超声还是最主要的超声检查方法，因其具有较高的图像质量、无创伤、无辐射、安全性高、简便易行等优点而被广泛应用于临床妇科疾病的诊断中，且已得到大多数患者的认可[18]。采用经阴道二维超声检查能够直观、清晰地显示子宫内膜、宫腔形态、肌层回声及结构等，并且对宫腔内部的情况进行真实、准确地反映[19]。李艳坤[20]对疑似宫腔粘连40例分别采用腹部超声和经阴道二维超声检查显示，经阴道二维超声检查敏感度(90.0%)、特异度(87.5%)分别高于腹部超声的80.0%、75.0%。本研究进一步分析经阴道二维超声检查子宫动脉血流参数和子宫内膜厚度在宫腔粘连疾病诊断中的价值，结果显示，研究组子宫动脉PI、RI、S/D高于对照组，子宫内膜厚度则比对照组低，说明检测上述指标有助于临床鉴别宫腔粘连情况。其中血流参数S/D能在一定程度上反映子宫动脉收缩期、舒张期的血流速度，其数值高低与子宫局部病灶的血流速度是否正常密切相关；PI指血流量的血流脉动指数，受血管阻力影响，其数值高低与动脉血流速度呈反比；RI则反映远端小动脉血管阻力，当RI值升高，反映动脉供血减少[21-22]。当患者出现宫腔粘连后，会使内膜纤维化和内膜血流灌注减少；另外宫腔粘连引起子宫内膜变薄，也会在一定程度上增加血流阻力[23-24]。

本研究结果显示，随着宫腔粘连程度的加重，患者PI、RI、S/D呈逐渐升高趋势，子宫内膜厚度呈逐渐下降趋势。分析其原因可能为：经阴道二维超声检查能较好显示患者子宫病变情况，加之仪器频率较高，不易受肠内气体和脂肪的影响，还能观察子宫周边部位是否存在病变。另外，通过以上超声参数指标可评估子宫内膜功能状态，为医护人员鉴别诊断宫腔粘连程度及后续治疗提供参考依据[25]。本研究经相关性调查发现，宫腔粘连程度与PI、RI、S/D呈正相关，与子宫内膜厚度呈负相关。提示可通过阴道二维超声检查子宫内膜情况，并以此评估患者的病情，及时进行针对性治疗，从而尽快改善症状，提升疗效。ROC曲线作为诊断价值分析方法，当AUC为0.7～0.9时，表明该指标存在诊断价值；而AUC>0.9时，说明此指标诊断价值较高。本研究采用ROC曲线评估经阴道二维超声检查对宫腔粘连的诊断价值，结果显示PI、RI、S/D、子宫内膜厚度诊断宫腔粘连的AUC分别为0.684、0.634、0.814、0.671,均具有一定的诊断价值，而4项联合诊断宫腔粘连的AUC为0.905,诊断价值最高。综上所述，经阴道二维超声能较好探查宫腔粘连患者的子宫内膜实际情况，评估宫腔粘连程度，在宫腔粘连诊断中具有较高的应用价值。

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[20]李艳坤.宫腔粘连诊断中经阴道二维超声的有效性分析[J].现代医用影像学,2019,28(10):2321-2322.

[21]李艳慧,廖明,邓荣,等.宫腔粘连的危害及影响因素[J].生殖医学杂志,2022,31(1):130-134.

[22]刘芳,王美容.经阴道超声成像和宫腔镜在宫腔粘连中的诊断价值[J].医学影像学杂志,2016,26(6):1138-1140.

基金资助:2023年度北京市中医药科技发展资金项目拟立项重点项目(JJ-2023-107);

文章来源:于俊欣,张丁丁,王浩,等.经阴道二维超声检查在诊断宫腔粘连中的应用[J].临床误诊误治,2024,37(13):66-70.