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经会阴4D超声对产后压力性尿失禁患者的盆底肌应变率研究

2024-10-24 97 上传者：管理员

摘要：目的:经会阴4D超声对盆底结构和功能进行研究，为诊断产后早期压力性尿失禁(SUI)提供肛提肌伸缩应变率量化参数及客观依据。方法:收集包头医学院第二附属医院就诊的产后42～100 d有SUI症状患者30例作为病例组(SUI组),同期无SUI症状患者30例为对照组(非SUI组)。测量不同状态下膀胱颈移动度(BNM)、尿道旋转角(URA)、膀胱后角(RVA),计算肛提肌伸缩应变率并进行分析对比。绘制受试者工作特征曲线获得超声诊断截断值。结果:两组一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。SUI组和非SUI组的面积收缩应变率(εA1)均和周长收缩应变率(εC1)呈正相关(r=0.617,P<0.01;r=0.457,P<0.05);两组的εC1均和前后径收缩应变率(εL1)呈正相关(r=0.569,P<0.01;r=0.563,P<0.01);两组的面积拉伸应变率(εA2)均和周长拉伸应变率(εC2)(r=0.370,P<0.01;r=0.647,P<0.01)、前后径拉伸应变率(εL2)(r=0.663,P<0.01;r=0.427,P<0.01)呈正相关；两组的εC2均和εL2呈正相关(r=0.785,P<0.01;r=0.542,P<0.01)。ROC曲线结果显示，εA1诊断截止最好，曲线下面积最大(0.993 6),灵敏度最高(97.4%)。结论:肛提肌伸缩应变率对产后早期压力性尿失禁患者的诊断具有一定价值。

关键词：
产后早期
压力性尿失禁
盆底结构和功能
经会阴4D超声
肛提肌应变率
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压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)被国际尿失禁学会定义为当腹部压力增加时，如咳嗽、打喷嚏或大笑时，出现不自主的尿流[1]。产后压力性尿失禁是一种常见的盆底功能障碍[2]。有研究报道，产后6周该患病率为6.9%,6个月患病率为5.0%,影响正常生活、人际沟通，导致严重心理障碍，因此，被称为“社交癌”[3]。目前研究发现，压力性尿失禁的致病因素多样且复杂，其中盆腔支撑结构损伤被认为是最重要的病理生理因素[4]。正常情况下盆底肌肉连同筋膜、韧带及神经构成了复杂的盆底支持系统，其中肛提肌的作用尤为重要。肛提肌主要由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂尾骨肌3个部分组成。其肌肉收缩特性在防止盆腔器官脱垂、维持正常控尿控便中起着关键作用。肛提肌正常基线活动为向身体长轴前上方运动，使耻骨内脏肌和耻骨直肠肌压迫尿道中部、阴道远端和肛管而减小泌尿生殖裂孔面积，对抗增大的腹压，从而保持尿道内口闭合[5]。盆底肌功能与结构动态平衡是维持正常控尿机制的主要因素。有研究证实，女性妊娠分娩后盆底支撑结构功能减弱，当腹内压突然增加时会使膀胱内压超过尿道内口闭合压力，从而导致尿漏发生[6]。

本研究通过经会阴4D超声对不同状态下膀胱颈移动度、尿道旋转角、膀胱后角及肛提肌裂孔的相关测量，对盆底结构和功能进行研究，为诊断产后早期压力性尿失禁提供肛提肌伸缩应变率量化参数及客观依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

选择包头医学院第二附属医院2023年1月至12月产后42～100 d有压力性尿失禁症状患者30例为病例组(SUI组),年龄27～35岁，平均(30.66±3.93)岁，BMI 25.12～31.05 kg/m2,平均(28.16±2.78)kg/m2,新生儿出生体质量2.87～3.9 kg,平均(3.34±0.35)kg;同期无压力性尿失禁症状产妇30例为对照组(非SUI组),年龄24～36岁，平均(30.5±4.37)岁，BMI 23.27～32.56 kg/m2,平均(28.35±3.62)kg/m2,新生儿出生体质量2.52～4.31 kg,平均(3.43±0.87)kg。所有受试者接受常规尿液检查，排除感染。收集年龄、体质量指数、妊娠史及分娩方式、胎儿出生体质量等一般资料，完成国际尿失禁咨询问卷-简表(ICIQ-SF),包括尿失禁的频率，漏尿量，对生活的影响程度和尿失禁发生场景。排除标准：有妊娠期合并疾病；巨大儿；既往有盆腔手术史、放化疗肿瘤患者；近期使用可能导致尿失禁的药物；存在盆腔肿块≥5 cm;肛提肌损伤；神经源性尿失禁者。本研究获得包头医学院第二附属医院医学伦理委员会审批(审批号：2X-034),所有受试者均知情同意。

1.2仪器与方法

超声检查操作医师为统一培训后熟练掌握操作技巧者，观察者间测量误差<5%。使用GE公司生产的Voluson E8,腹部容积探头RAB6-D,频率4～8 MHz,容积扫查角度为85°。探头用超声隔离透声膜包裹，表面涂适量耦合剂，嘱受试者排空膀胱和直肠，取膀胱截石位，将探头轻柔置于会阴部，勿施加压力，获得标准静息状态下的盆底正中矢状切面，清晰显示耻骨联合，尿道、阴道及肛管，耻骨联合距皮肤距离<1 cm,在二维超声模式下，测量静息状态和Valsalva状态下膀胱后角及尿道旋转角。之后启动4D模式扫描系统，完成后冻结图像。测量静息、缩肛及Valsalva状态下的肛提肌裂孔前后径、面积及周长，分别计算肛提肌收缩应变率及拉伸应变率。各组数据均测量3次，取平均值。

肛提肌应变率的计算公式为：

εA1/C1/L1 (收缩应变率)=(静息状态肛提肌裂孔A/C/L-收缩状态肛提肌裂孔A/C/L)/静息状态肛提肌裂孔A/C/L

εA2/C2/L2(拉伸应变率)=(Valsalva状态肛提肌裂孔A/C/L-静息状态肛提肌裂孔A/C/L)/静息状态肛提肌裂孔A/C/L

注：A:肛提肌裂孔面积；C:肛提肌裂孔周长；L:肛提肌裂孔前后径

1.3统计学分析

采用Excel软件进行数据整理，SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较使用独立样本t检验；计数资料用率(%)表示，组间比较使用卡方检验。采用Spearman相关分析方法分析伸缩状态下肛提肌应变率间的相关性。使用OmicStudio tools工具构建受试者工作特征(ROC)曲线，探索伸缩肛状态下肛提肌应变率最佳诊断临界值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料和盆底超声参数比较

经过t检验分析，SUI组和非SUI组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。SUI组膀胱颈移动度(BNM)、静息状态下膀胱后角(RVA)、Valsalva状态下膀胱后角(RVA)、尿道旋转角(URA)均>非SUI组(P<0.05);SUI组肛提肌面积收缩应变率(εA1)、肛提肌周长收缩应变率(εC1)、肛提肌前后径收缩应变率(εL1)均小于非SUI组(P<0.05);SUI组肛提肌面积拉伸应变率(εA2)、肛提肌周长拉伸应变率(εC2)、肛提肌前后径拉伸应变率(εL2)均>非SUI组(P<0.05)。见图1、表1。

图1盆底超声参数的测定

表1 SUI组与非SUI组一般资料和盆底超声参数指标比较

2.2 SUI组超声参数相关性分析

Spearman相关性分析结果显示：SUI组εA1与εC1呈正相关(r=0.617,P<0.01);εA2与εC2(r=0.370,P<0.05)、εL2(r=0.663,P<0.01)、URA(r=0.418,P<0.05)呈正相关，其中εA2与εL2相关性更高(r=0.663,P<0.01);εC1与εL1呈正相关(r=0.569,P<0.01);εC2与εL2呈正相关(r=0.785,P<0.01);εL1与URA呈负相关(r=-0.537,P<0.01);εL2与URA呈正相关(r=0.392,P<0.05)。

2.3非SUI组超声参数相关性分析

非SUI组BNM与εA1(r=0.332,P<0.05)、εC2(r=0.452,P<0.01)、εL2(r=0.437,P<0.01)、Valsalva状态RVA(r=0.466,P<0.01)、URA(r=0.625,P<0.01)呈正相关，其中BNM与URA的相关性更高(r=0.625,P<0.01);εA1与εC1(r=0.403,P<0.05)、εL1(r=0.457,P<0.01)呈正相关，其中εA1与εL1相关性更高(r=0.457,P<0.01);εA2与εC2(r=0.647,P<0.01)、εL2(r=0.427,P<0.01)呈正相关；εC1与εL1呈正相关(r=0.563,P<0.01),εC2与εL2(r=0.542,P<0.01)、URA(r=0.486,P<0.01)呈正相关；εL2与URA呈正相关性(r=0.335,P<0.05);Valsalva状态RVA与URA呈正相关(r=0.390,P<0.05)。

2.4 SUI组ROC曲线分析

绘制ROC曲线结果显示：εA1、εA2、εC1、εC2、εL2的曲线下面积均>0.6,以εA1曲线下面积最大(0.993 6),当εA1、εA2、εC1、εC2、εL2为19.28%、67.28%、16.46%、18.62%、25.81%时，灵敏度分别为97.4%、94.7%、78.9%、86.9%、78.9%,特异度为21.6%、55.2%、6.9%、6.9%、34.5%,其中εA1作为诊断截断值最好，其曲线下面积为0.993 6,灵敏度为97.4%。见表2,图2。

表2 SUI组肛提肌伸缩应变率ROC曲线下面积比较

图2 SUI组产妇肛提肌伸缩应变率ROC曲线图

3、讨论

女性盆底是承托子宫、膀胱及直肠等盆腔脏器的重要结构。妊娠的过程改变盆底结构，盆底肌会产生一些隐匿性的损伤，引起盆底功能的变化，部分损伤可自然愈合，若超出盆底肌的代偿功能，将会造成盆底结构和功能的永久性损伤，这些损伤会成为潜在的致病因素，导致压力性尿失禁、性功能障碍、便秘等盆底功能障碍。

经会阴部盆底超声检查无创、价廉、可重复性高，患者容易接受，能够提供准确的形态学资料，可以在同一个切面同时显示耻骨联合、尿道、膀胱、膀胱颈、阴道、肛管等盆腔脏器，腹压增加时亦不会限制上述结构的运动。4D超声技术应用能够对实时容积图像数据进行存储处理，显示盆底三维立体结构，得到盆腔冠状切面，观察盆腔肛提肌裂孔分别在静息、缩肛及Valsalva状态下形态，测量相关数据，从而提供盆底解剖影像学证据。

本研究提供了关于产后早期压力性尿失禁相关盆底生物学测量的原始数据。经会阴4D超声，能够在轴向平面上观察肛提肌，并研究其运动和收缩力[7]。通过计算肛提肌伸缩应变率，避免了肛提肌裂孔单一超声测量指标的个体差异的影响，使两组间更具可比性，以便定量地评估肌肉功能[8-9]。Thyer等[10]第一个将应变的概念引入盆底肌肉功能的超声评估，通过测量休息和收缩、休息和Valsalva之间的肛提肌裂孔周长的变化来测量应变，使用改良的牛津量表对盆底强度进行数字评估并检验盆底强度与应变之间的相关性，结果显示二者的相关性具有统计学意义，但收缩方面为中等，而Valsalva状态相关性较弱，但差异有统计学意义。Svabik等[11]定义了分娩时肛提肌裂孔的拉伸应变程度，并获得了关于肛提肌拉伸的规范数据，但尚未得出结论。这些关于盆底肌肉应变的研究强调了这种测量方法在评估盆底结构和功能变化方面的可行性。量化应变可能是盆底肌肉训练诊断和治疗并评估效果的有用工具。本研究发现肛提肌伸缩应变率和压力性尿失禁之间存在相关性。SUI组的肛提肌收缩应变率小于非SUI组，说明从静息到最大收缩状态下SUI组的肛提肌裂孔变化比非SUI组小，由此可以推断SUI组的肛提肌收缩强度减低，肛提肌收缩功能下降，盆底收缩力减弱，这可能与较高的SUI患病率相关。本研究结果与Youssef等[12]的一致，他们认为SUI组肛提肌裂孔面积从休息到最大收缩的比例降低较小，差异有统计学意义，然而SUI组肛提肌裂孔面积从休息到Valsalva的比例变化差异无统计学意义。在本研究中，不仅测量了肛提肌面积收缩应变率，还有周长收缩应变率、前后径收缩应变率，使得数据更加全面，而且SUI组拉伸应变率有统计学意义。

SUI组的拉伸应变率大于非SUI组，即静息到最大Valsalva状态下肛提肌裂孔变得更大，肛提肌被过度拉伸，肛提肌变得更薄，这与Li等[13]的研究结果一致。在他们的研究中，压力性尿失禁患者的肛提肌厚度小于非压力性尿失禁患者。拉伸情况可表示肌肉的顺应性。顺应性是指结构在给定方向上的位移与给定施加压力的增量之比。SUI组的肛提肌更具顺应性，使盆底支撑结构更加柔软，并只需要更小的压力增量来移位给定的距离，因此，SUI组的盆底肌肉支撑层比非SUI组更有依从性，盆底支撑力减弱。当短暂的腹部压力增加时，其降低了对变形的抵抗力，盆底支撑结构的动态平衡被打破，从而不能保证尿道腔的关闭，压力性尿失禁成为可能。SUI组的εA2与εL2相关性更高(r=0.663,P<0.01),由此可以推断，Valsalva动作时，肛提肌裂孔扩大以前后径扩大为主，肛提肌裂孔面积和前后径的变化更能反映出尿失禁患者肛提肌裂孔区域的形态变化。

SUI组的BNM较非SUI组大，与Liu等[14]的研究结果一致。既往的研究表明，膀胱颈位置和膀胱颈下降可作为盆腔支持能力的客观指标，可通过盆腔超声进行测量[15]。膀胱颈下降越大，说明膀胱颈活动越明显，盆腔前部支持较弱[16]。膀胱颈部活动能力的增加已被发现与压力性尿失禁有关[17-19]。本研究采用两者相加的方式来评估两组间的差异。膀胱颈移动度正常值为<25 mm,≥25 mm为膀胱颈移动度增大[20]。SUI组的膀胱颈移动度均超过25 mm,差异有统计学意义。SUI组和非SUI组的URA、Valsalva状态RVA的差异有统计学意义，这与Yan等[21]的研究不一致。非SUI组的BNM与URA的相关性更高(r=0.625,P<0.01),其意义是，非SUI组的盆底支撑系统相对稳定，当腹压增加时，正常的盆腔支撑系统使膀胱颈稳定在较高的位置，导致压力同时传递到膀胱和最近的尿道段，导致尿道闭合，由于压力可以由膀胱传递到尿道段。因此，BNM与URA有很高的相关性。

ROC曲线结果显示，SUI组的εA1灵敏度较高(97.4%),诊断截断值最好(19.28%),其次是εA2。本研究认为肛提肌面积是代表整个肛提肌裂孔区域，肌肉的收缩或拉伸会导致裂孔区域形状的变化，这与肛提肌裂孔周长和前后径的变化不同，因此，其可能更能代表肛提肌的整体应变，更能反映盆底支撑系统的结构和功能改变。

本研究存在一定的局限性。首先，研究样本量小、随访(产后42～100 d)时间相对较短，未对分娩次数及方式进行分类，剖宫产和顺产在收缩和拉伸状态下有无统计学意义，顺产产程长短与肛提肌应变率是否存在联系?尚不清楚；其次，没有对非SUI组是否存在孕期一过性尿失禁进行再次分类，没有明确妊娠期肛提肌应变率与产后早期变化是否相互影响，故需要更大量、长期的研究来明确盆底功能对压力性尿失禁的影响。

综上所述，产后早期压力性尿失禁患者盆底收缩功能及支持功能减弱，尿道旋转角及Valsalva状态膀胱后角较无压力性尿失禁患者增加。肛提肌伸缩应变率可作为产后早期压力性尿失禁诊断及指导治疗、评估效果的筛查指标。

参考文献:

[20]张新玲.实用盆底超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2019:38.

基金资助:2022年度自治区卫生健康科技计划项目(202201448);包头市卫生健康科技计划项目(wsjkkj025);

文章来源:尹晶,景艳,李一凡,等.经会阴4D超声对产后压力性尿失禁患者的盆底肌应变率研究[J].包头医学院学报,2024,40(10):32-37.