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妊娠期糖尿病孕妇尿路感染病原菌特征分析

2024-05-13 33 上传者：管理员

摘要：分析妊娠期糖尿病并发尿路感染患者的临床特征及病原菌分布特点。方法选取我院妇产科接诊的167例妊娠期糖尿病并发尿路感染患者为本次研究对象。收集患者临床资料并采集清洁中段尿进行病原菌鉴定。对分离出的大肠埃希菌进行β-内酰胺酶(ESBLs)检测及药敏试验，采用聚合酶链反应(PCR)检测CTX-M型、TEM型、SHV型基因的携带情况。结果 167例妊娠糖尿病合并尿路感染患者，多发生于孕晚期(40.12%,67/167),主要为肾盂肾炎(44.91%,75/167),以尿频、尿急、尿痛单纯尿路刺激症状起病为主(36.50%,50/137)。共检出病原菌167株，其中革兰阴性菌117株(70.06%,117/167),主要为大肠埃希菌，革兰阳性菌41株(24.55%,41/167),主要为粪肠球菌，真菌9株(5.39%,9/167),主要为白色假丝酵母菌。66株大肠埃希菌中，31株为产ESBLs大肠埃希菌(46.97%,31/66),35株为非产ESBLs大肠埃希菌(53.03%,35/66)。产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、头孢曲松、氨曲南的耐药率为100%,对头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、复方新诺明的耐药率高于50%,分别为51.61%、80.65%、54.84%、61.29%、74.19%,对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率低于20%,分别为16.13%、0%、6.45%。非产ESBL大肠埃希菌对氨苄西林、氨曲南、环丙沙星的耐药率高于50%,分别为74.29%、57.14%、54.29%,对头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率低于20%,分比为8.57%、5.71%、5.71%、0%、2.86%。18株产ESBLs大肠埃希菌携带一种基因型，其中10株CTX-M型基因扩增阳性，5株TEM型基因扩增阳性，3株SHV型基因扩增阳性。13株携带两种及两种以上基因型，其中7株同时携带CTX-M、TEM型基因，3株同时携带CTX-M、SHV型基因，2株同时携带TEM、SHV型基因，1株同时携带CTX-M、TEM、SHV型基因。结论妊娠期糖尿病合并尿路感染患者多发于孕晚期，以尿频、尿急、尿痛单纯尿路刺激症状起病为主，病原菌主要为大肠埃希菌。产ESBLs大肠埃希菌对临床常见抗菌药物的耐药率高于非产ESBLs大肠埃希菌，产ESBLs大肠埃希菌基因型以CTX-M为主，临床上应重点关注，及时给予干预治疗。

关键词：
大肠埃希菌
妊娠期糖尿病
尿路感染
控制血糖
胚胎发育异常
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妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指孕妇妊娠前糖代谢正常，妊娠后才出现异常的患者，是妊娠期常见并发症之一，随着生活水平的不断提高，近些年来妊娠期糖尿病的发病率呈逐年上升趋势[1]。妊娠期糖尿病临床表现主要为妊娠期多饮、多食、多尿等，不及时控制血糖极易导致胚胎发育异常，严重者可导致胎儿生长受限、先天性畸形、巨大儿、新生儿血糖过低、早产、羊水过多等严重后果[2]。相关研究发现，妊娠期糖尿病患者大部分在产后糖代谢功能可以恢复正常，但糖尿病并发症极易给妊娠造成较大风险，其中尿路感染是常见并发症之一[3]。尿路感染(urinary tract infection, UTI)是女性常见临床问题之一，妊娠期女性的输尿管增长、加粗、孕激素发生改变，同时妊娠期糖尿病患者尿液中葡萄糖等营养物质增多有利于细菌繁殖，增加了尿路感染的患病率[4]。妊娠期糖尿病合并尿路感染患者，如果得不到彻底的治疗，严重者可发展为败血症、休克等，对母体和胎儿的健康造成严重危害[5]。

本次研究分析本院妇产科接诊的167例妊娠期糖尿病并发尿路感染患者相关资料，探析妊娠期糖尿病并发尿路感染患者的临床特征及病原菌分布特点，结果报告如下。

1、材料与方法

1研究对象

选取中国医科大学附属盛京医院妇产科接诊的167例妊娠期糖尿病并发尿路感染患者为研究对象。年龄22～39(27.62±7.05)岁。入院时病程1～30 d,平均(8.13±5.42) d。发病孕周5～38(29.42±10.8)周。初产妇110例，经产妇57例。纳入标准：①孕妇在孕24～28周时进行血糖筛查，符合妊娠期糖尿病的相关诊断标准[6];②尿路感染符合2001年卫生部关于医院感染的诊断标准[7];③临床资料完整。排除标准：①合并肺功能或肝功能检查异常者；②妊娠前确诊糖尿病者；③合并其他部分感染者；④合并严重妇科疾病者；⑤合并免疫功能缺陷者；⑥精神系统疾病者；⑦使用糖皮质激素或免疫抑制剂患者。

2资料收集

通过院内电子病历系统，收集患者相关临床资料，包括年龄、产次、发病孕周、病程时间、尿路感染类型、临床症状、病原菌分布特点等。

3病原菌鉴定

孕妇晨起后，对外阴部进行严格消毒后，采用专用无菌试管收集清洁中段尿为鉴定标本。严格按照全国临床检验操作规程进行操作，采用10μL定量接种环取尿液标本分别接种于哥伦比亚血琼脂平板和沙保培养基上，置于35℃培养箱中培养18～24 h,观察有无细菌生长。通过氧化酶试验鉴定革兰阴性菌，通过触酶试验鉴定革兰阳性菌，采用全自动细菌鉴定分析系统(VITEK Compact,法国梅里埃)进行菌种鉴定。

4产β-内酰胺酶(ESBL)大肠埃希菌确证试验

根据美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)提出的ESBLs表型初筛和确证试验进行产ESBLs大肠埃希菌确证试验：将待测菌株接种于LB肉汤中，37℃恒温增菌5～6 h,然后稀释至0.5麦氏单位，接种于MH固体培养基上。选用头孢他啶、头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸、头孢他啶/克拉维酸进行药敏试验。产ESBLs大肠埃希菌判定依据：头孢他啶/克拉维酸的抑菌直径≥头孢他啶5 mm或头孢噻肟/棒酸≥头孢噻肟5 mm,则判定ESBLs阳性株。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、产ESBLs大肠埃希菌ATCC35218。

5大肠埃希菌药敏试验

采用K-B(Kirby-Bauer)纸片扩散法对产ESBLs大肠埃希菌与非产ESBLs大肠埃希菌进行药敏试验。采用划线接种法将菌株接种于MH琼脂培养板上，于37℃培养箱中培养18～24 h。挑取单个饱满菌落加入MH肉汤培养液中，培养8～12 h后，加入盐水调节菌液浓度为0.5麦氏单位。用无菌棉签将菌液涂抹于MH琼脂培养基表面，干燥5 min后，将药敏纸片贴于平板表面，然后将贴好的平板置于37℃培养箱中孵育16～18 h,观察结果，测量抑菌环直径。

6 PCR检测产ESBLs大肠埃希菌的ESBLs基因型

6.1 DNA模板制备

将产ESBLs大肠埃希菌接种于LB肉汤中，进行增菌培养后，挑取饱满菌落置于离心管内，加入200 ng/ml蛋白酶K溶液，100℃水浴10 min后，12 000 r/min(离心半径10 cm)离心5 min,取上清液为PCR模板，于-20℃保存备用。

6.2引物设计

引物设计参照GenBank及文献[8]进行设计，由南京金斯瑞生物科技有限公司合成。

6.3反应体系

DNA模板4μL,上下引物各1μL,Taq DNA聚合酶(5 U/μL)12.5μL,10×PCR Buffer 12.5μL,d NTP Mixture混合物4μL,加入双蒸水补足至50μL。

6.4反应条件

94℃预变性5 min; 94℃变性30 s,退火(CTX-M型57℃,TEM型60℃,SHV型60℃)30 s;延伸72℃60 s,共30个循环；终延伸72℃8 min。

6.5产物检测

将0.3 g琼脂糖加入电泳缓冲液，加热至琼脂糖完全溶解，冷却至50℃加入溴化乙锭，摇匀后制备凝胶板。将做好的凝胶板放入电泳槽中并加入电泳缓冲液，将PCR反应产物5μL与上样缓冲液混匀后，加入琼脂板的点样孔中，电泳30 min(100 V),利用紫外灯观察电泳结果并拍照记录。

2、结果

1临床特征

167例妊娠糖尿病合并尿路感染患者中，45例发生于孕早期(26.95%,45/167),55例发生于孕中期(32.93%,55/167),67例发生于孕晚期(40.12%,67/167)。75例为急性肾盂肾炎(44.91%,75/167),62例为急性膀胱炎(37.13%,62/167),30例为无症状性尿路感染(17.96%,30/167)。137例症状性尿路感染患者中，50例以尿频、尿急、尿痛单纯尿路刺激症状起病(36.50%,50/137),25例以寒战、发热、乏力等全身症状起病(18.25%,25/137),18例以右侧肾区叩痛症状起病(13.14%,18/137),13例以发热症状起病(9.49%,13/137),11例以腰痛症状起病(8.03%,11/137),9例以左侧肾区叩痛症状起病(6.57%,9/137),7例以肉眼血尿起病(5.11%,7/137),4例以双侧肾区叩痛症状起病(2.92%,4/137)。30例无症状性尿路感染患者，均通过常规尿液检查诊断。

2病原菌分布特点

167例妊娠糖尿病合并尿路感染患者，共检出病原菌167株。其中革兰阴性菌117株(70.06%,117/167),包括大肠埃希菌66株(39.52%,66/167),肺炎克雷伯菌12株(7.19%,12/167),阴道加德纳菌9株(5.39%,9/167),铜绿假单胞菌7株(4.19%,7/167),产气肠杆菌6株(3.59%,6/167),阴沟肠杆菌5株(2.99%,5/167),奇异肠杆菌5株(2.99%,5/167),鲍曼不动杆菌4株(2.40%,4/167),弗氏柠檬杆菌2株(1.20%,2/167),摩氏摩根军1株(0.60%,1/167)。革兰阳性菌41株(24.55%,41/167),包括粪肠球菌18株(10.78%,18/167),屎肠球菌9株(5.39%,9/167),表皮葡萄球菌7株(4.19%,7/167),金黄色葡萄球菌5株(2.99%,5/167),咽颊炎链球菌2株(1.20%,2/167)。真菌9株(5.39%,9/167),包括白色假丝酵母菌6株(3.59%,6/167),热带假丝酵母菌3株(1.80%,3/167)。

3大肠埃希菌的耐药性分析

66株大肠埃希菌中，31株为产ESBLs大肠埃希菌(46.97%,31/66),35株为非产ESBLs大肠埃希菌(53.03%,35/66)。31株产ESBL大肠埃希菌对氨苄西林、头孢曲松、氨曲南的耐药率为100%,对头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、复方新诺明的耐药率较高，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率较低。35株非产ESBL大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星的耐药率较高，对头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星的耐药率较低。见表1。

表1大肠埃希菌的耐药性分析

4产ESBLs大肠埃希菌耐药基因分析

基因扩增结果显示：18株携带一种基因型，其中10株CTX-M型基因扩增阳性，阳性率为32.26%(10/31),5株TEM型基因扩增阳性，阳性率为16.13%(5/31),3株SHV型基因扩增阳性，阳性率为9.68%(3/31)。13株携带两种及两种以上基因型，其中，7株同时携带CTX-M、TEM型基因，阳性率为22.58%(7/31),3株同时携带CTX-M、SHV型基因，阳性率为9.68%(3/31),2株同时携带TEM、SHV型基因，阳性率为6.45%(2/31),1株同时携带CTX-M、TEM、SHV型基因，阳性率为3.23%(1/31)。见表2。

表2产ESBLs大肠埃希菌耐药基因分析

3、讨论

妊娠期女性孕激素大量分泌，泌尿系统平滑肌增生，使患者的张力敏感性下降，同时随着孕期增加，子宫不断增大，加大了对输尿管的压迫，加重了排尿不畅[9]。本次研究中，167例妊娠糖尿病合并尿路感染患者，多发于孕晚期，主要为急性肾盂肾炎，以尿频、尿急、尿痛单纯尿路刺激症状起病。无症状性尿路感染患者，均通过常规尿液检查诊断。妊娠期糖尿病合并尿路感染患者，如果不能得到彻底治疗，可能导致低出生体重儿、早产、流产、先兆子痫、高血压、产后子宫内膜炎等风险明显增加，直接关系到母婴双方的生命安危[10]。

本次研究共检出病原菌167株，70.06%为革兰阴性菌，以大肠埃希菌为主，24.55%为革兰阳性菌，以粪肠球菌为主，5.39%为真菌，以白色假丝酵母菌为主。与强春香等[11]研究结果一致。大肠埃希菌属于肠道正常菌群，广泛存在与自然界，是人类重要的条件致病菌之一，妊娠期糖尿病女性自身免疫力降低，同时处于高血糖的状态，大肠埃希菌通过菌毛粘附于尿路上皮细胞，不能被尿液冲走，从而引发尿路逆行感染[12]。

大肠埃希菌随着广谱抗菌药物在临床大量、广泛的应用，耐药现象日趋严重，产ESBL是大肠埃希菌的重要耐药机制，由质粒介导，能水解第三代头孢菌素、青霉素酶类及单环酰胺类氨曲南抗生素[13]。本次研究中，66株大肠埃希菌中，31株为产ESBLs大肠埃希菌。产ESBL大肠埃希菌对临床常见抗菌药物的耐药率均高于非产ESBLs大肠埃希菌，产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、头孢曲松、氨曲南的耐药率为100%,对头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、复方新诺明的耐药率较高，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率较低。非产ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星的耐药率较高，对头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星的耐药率较低。产ESBLs大肠埃希菌对头孢菌素的耐药率较高，对哌拉西林/他唑巴坦不耐药，但作为孕期的慎用药物，应在有明确指征或对胎儿的潜在利益超过潜在风险的情况下才能使用[14,15,16]。

由于不同地区和国家使用的主流抗菌药物不同、气候环境不同，不同地区、国家和医院的ESBL流行情况有所差异，CTX-M是目前世界上发现最多的基因型，相关研究发现，河南地区TEM-1型流行率最高，长春地区主要为CTX-M型，安徽地区以TEM型为主，上海地区大肠埃希菌中单独检出CTX-M基因占98.1%[17]。本次研究中，31株产ESBLs大肠埃希菌中，18株携带一种基因型，主要为CTX-M型。13株携带两种及两种以上基因型，主要为CTX-M+TEM型基因。产ESBLs大肠埃希菌呈现区域性流行特征，通过监测本地区的主要流行基因型，可以为本地区的预防、治疗提供参考依据。

综上所述，妊娠期糖尿病合并尿路感染患者多发于孕晚期，病原菌主要为大肠埃希菌。产ESBL大肠埃希菌对临床常见抗菌药物的耐药率高于非产ESBL大肠埃希菌，产ESBL大肠埃希菌基因型以CTX-M为主。通过研究妊娠期糖尿病并发尿路感染患者的病原菌特点，可以有效指导临床合理使用抗菌药物，对预防控制感染具有重要意义。

参考文献:

[6]宋耕,杨慧霞.妊娠期糖尿病诊断标准的探讨[J].中华围产医学杂志,2017,20(11):776-778.

[11]强春香,付欣,王丽霞,等.妊娠期糖尿病孕妇尿路感染病原菌分布与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(16):3765-3767.

[14]尚露梦,戴显宁,郑文静,等.妊娠期无症状尿路感染特征及妊娠结局分析[J].中国卫生检验杂志,2023,33(20):2493-2496.

[15]齐亮,唐晓磊,赵锡桐.妊娠合并细菌性阴道病感染特征及妊娠结局分析[J].中国病原生物学杂志,2023,18(5):566-569,574.

[16]喻龙凤,唐梅,郎冰凝.妊娠期高血压患者剖宫产后尿路感染病原菌分布及影响因素分析[J].中国病原生物学杂志,2023,18(6):717-720.

文章来源:孙微,单小飞,巴特,等.妊娠期糖尿病孕妇尿路感染病原菌特征分析[J].中国病原生物学杂志,2024,19(05):570-573+578.