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分析胎盘前置状态引产出血的相关危险因素

2020-08-03 253 上传者：管理员

摘要：目的:分析胎盘前置状态引产出血的危险因素,为预防引产出血提供参考。方法:纳入2016年2月至2018年7月761例孕10～26周合并胎盘前置状态引产的患者761例,按患者引产方式的不同分为药物引产组和依沙吖啶引产组,分别收集患者年龄、孕次、产次、前次生育方式、孕周、胎儿因素、胎盘娩出情况、胎盘位置、胎盘及宫颈内口距离等临床资料,回顾性分析以上因素与引产出血量的相关性。结果:在395例孕10～16周的药物引产组中,胎盘粘连[比值比(oddsratio,OR)=5.21]是引产出血的主要危险性因素,胎盘和宫颈内口距离(OR=0.65)是引产出血的保护性因素,即胎盘距离越远越安全。在366例孕16～26周依沙吖啶引产组中,引产出血的危险性因素依次是胎盘粘连(OR=2.43)、剖宫产(OR=2.37)及孕周(OR=1.43),胎盘和宫颈内口距离(OR=0.75)是引产出血的保护性因素。结论:胎盘前置状态引产术前应充分评估患者的各项危险性因素,特别是可能合并胎盘粘连的患者,对减少引产出血的发生具有重要意义。

关键词：
保护性因素
出血量
危险因素
引产出血
胎盘前置状态
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胎盘前置状态是指妊娠28周前,胎盘附着在距离子宫颈内口较近的位置,甚至部分或全部覆盖子宫颈内口,其位置低于胎儿先露部。临床按胎盘与子宫颈内口的关系,将胎盘前置状态分为3种类型:完全性(中央性)是指胎盘组织完全覆盖子宫颈内口;部分性是指胎盘组织覆盖一部分子宫颈内口;边缘性是指胎盘附着于子宫下段,达子宫颈内口边缘,不超越子宫颈内口。超声检查可以发现覆盖或接近子宫颈内口的胎盘组织,呈均匀的强回声,胎盘下缘距子宫颈内口≤2cm[1]。妊娠10～12周超声即可清晰地显示胎盘组织[2]。妊娠28周前由于子宫下段未完全形成,胎盘占据子宫的面积大,因此胎盘接近或覆盖宫颈内口的概率增加,随孕周增长、子宫增大和下段形成,胎盘位置可能慢慢上移至正常位置。前置胎盘大多是由于流产刮宫、多次妊娠、剖宫产等导致子宫内膜病变或损伤继而形成[3]。合并胎盘前置状态的孕妇因各种原因要求终止妊娠时,易发生大出血,弥散性血管内凝血,甚至子宫切除等不良结局,危及孕妇生命安全。本研究通过回顾性分析,探讨胎盘前置状态引产出血的风险因素,为预防引产出血提供临床参考。

1、资料与方法

1.1 研究对象

纳入2016年2月至2018年7月上海市第一妇婴保健院孕10～26周合并胎盘前置状态引产的患者761例。术前经超声或MRI检查判定胎盘位置及附着性质。纳入标准:术前化验正常,无合并急、慢性或严重疾病。对761例病例资料进行回顾性分析,记录患者年龄、孕次、产次、前次生育方式、孕周、胎儿因素及胎盘相关各项因素。所有对象均无引产禁忌证,本人和家属签署引产知情同意书,符合伦理学要求。

1.2 引产方法

1.2.1 药物引产

孕周<16周的患者行药物引产,采取米非司酮配伍米索前列醇[4]。米非司酮100mg(购自湖北葛店人福药业有限责任公司,生产批号:20161112,规格:25mg/片),一日1次,口服,共两次,D3阴道后穹窿放置米索前列醇片600μg(购自华润紫竹药业有限公司,生产批号:43161114,规格:0.2mg/片),6h后根据宫缩、宫口情况酌情追加用药,一天用量不超过1800μg。

1.2.2 依沙吖啶羊膜腔穿刺注射引产

孕周>16周患者采用依沙吖啶羊膜腔内注射引产。超声监视下行依沙吖啶100mg(购自广西河丰药业有限责任公司,生产批号:150616-1,规格:2ml/支)羊膜腔内注射,同时每日口服米非司酮100mg,共2日软化宫颈[5]。

1.3 观察指标

1.3.1 引产出血量

从首次使用药物至胎儿及胎盘娩出后的出血量。出血量计算采用称重法,产褥垫所增加重量按密度1.05g相当于1ml血液的标准,即出血量=引产后前后敷料垫重量差×1.05。根据引产出血量<100ml、≥100ml进行分组分析。

1.3.2 引产失败标准

药物引产米索前列醇应用3次后无胎儿娩出判断药物引产失败,改用钳刮术。依沙吖啶注射72h后无胎儿娩出判断依沙吖啶引产失败[6],失败者改用其他引产方式或行钳刮术。在引产过程中突然出现阴道大量出血采取即刻钳刮术或清宫术者诊断为引产失败。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计分析。定量资料如符合正态分布采用(x__x__±s)描述,两组比较采用独立样本t检验;如不符合正态分布,采用中位数和四分位间距表示,组间比较采用Mann-Whitney检验。定性资料采用例数(n)和构成比(%)描述,组间比较采用Pearsonχ2检验。采用多因素Logistic回归分析引产出血量分组的影响因素,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般情况

研究对象共761例,依处理方法不同分为药物引产组(395例)及依沙吖啶引产组(366例)。药物组研究对象平均年龄为(30.09±5.55)岁,平均引产孕周为(11.96±1.18)周,72h内成功分娩388例(98.23%)。依沙吖啶组研究对象平均年龄为(29.64±5.80)岁,平均引产孕周为(17.84±2.18)周,72h内成功分娩352例(96.17%)。

2.2 引产出血量影响的单因素分析

对患者年龄、孕次、产次、前次分娩方式、孕周、胎儿因素、胎盘娩出情况、胎盘位置及胎盘与宫颈内口距离对出血量的影响进行单因素分析,见表1及2。结果显示,药物引产组中胎盘粘连及胎盘与宫颈内口距离的差异有统计学意义(P<0.05);依沙吖啶引产组中孕次、前次生育方式、孕周、胎盘粘连及胎盘与宫颈内口距离的差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 多因素回归分析各项因素对出血量的影响

按照单因素分析筛选结果,以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量,进行多因素Logistic回归分析,见表3及4。胎盘粘连[比值比(oddsratio,OR)=5.21]是引产出血的主要危险性因素,胎盘和宫颈内口距离(OR=0.65)是药物引产出血的保护性因素,即胎盘距离越远越安全。而在依沙吖啶引产中,引产出血的危险性因素依次是胎盘粘连(OR=2.43)、剖宫产史(OR=2.37)及孕周(OR=1.43),胎盘和宫颈内口距离(OR=0.75)是引产出血的保护性因素。

2.4 引产过程中大出血情况

本研究中药物引产组出血>100ml比例为15.70%;依沙吖啶引产组出血比例为46.17%,有4例引产出血超过1000ml和1例介入后行子宫切除术,其中2例为胎儿娩出后胎盘未娩出,阴道出血多立即行胎盘钳夹术,术中发现胎盘粘连致密,另外2例为胎盘未娩出,行胎盘钳夹术时发现胎盘粘连植入可能,出血汹涌,立即纱布宫腔填塞后转行子宫动脉栓塞术。子宫切除病例为死胎患者,疤痕子宫,胎盘盖内口。术前预估患者引产出血风险较高,讨论后行依沙吖啶注射+子宫动脉栓塞术,胎儿娩出后胎盘未娩出,阴道出血多,立即行胎盘钳夹术,术中发现胎盘与前壁致密粘连,子宫下段膨大增粗,同时行宫腔纱条填塞术,总计出血370ml。患者术后高热不退,血培养提示大肠埃希菌感染,考虑败血症,经全院讨论及与家属行政谈话后行全子宫切除术。

3、讨论

中央性前置胎盘孕妇在分娩过程中易发生产时及产后出血、感染,甚至子宫切除等不良结局,相应的胎盘前置状态在引产过程中,产时、产后出血发生率也极高,如何在引产前能较好地预估引产时出血风险的高低,预防妊娠合并胎盘前置状态引产过程中大出血等恶性情况,是临床医生努力的方向,防患于未然是临床更高的追求。

3.1 两种引产方式的安全性

用米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠目前已经被广泛应用于临床,有报道认为前列腺素类药物用于终止中期妊娠合并完全性胎盘前置状态相对安全,在大多数病例中不会增加产时出血量[7]。

依沙吖啶用于中期妊娠引产已有数十年历史,多配伍米非司酮口服促宫颈成熟。有学者回顾性分析128例胎盘前置状态应用依沙吖啶引产的病例,结果表明出血并无明显增多[8],故认为依沙吖啶联合米非司酮用于终止中期妊娠合并胎盘前置状态是安全、有效的。

3.2 影响胎盘前置状态引产出血的高危因素分析

出血是胎盘前置状态引产的常见并发症。本研究表明胎盘粘连、剖宫产、孕周以及胎盘与宫颈口距离均为引产出血的危险因素。

3.2.1 胎盘粘连

一般情况下,胎盘在胎儿娩出后30min内自然娩出,如胎盘全部或部分粘连于子宫壁,不能自行剥离即为胎盘粘连。胎盘粘连与多次孕产史、人流史、宫腔感染及剖宫产等有关。由于刮宫损伤子宫内膜及浅肌层,再次妊娠时,胎盘可粘连于损伤处。胎盘粘连时部分剥离面血窦开放,同时胎盘不能及时排出影响子宫收缩,特别是胎盘位置低时容易堵塞宫颈口,形成恶性循环,导致出血不止。本研究中,引产出血>100ml患者有24.68%出现胎盘粘连。若引产时发现胎盘粘连,应急诊进行钳胎盘术。

3.2.2 剖宫产及孕周

剖宫产对子宫内膜的损伤大,再次受孕后底蜕膜发育不良、血供差,为汲取营养,绒毛及胎盘组织易过度生长,发展为前置胎盘。另外,剖宫产术后若切口处瘢痕愈合不良,正常子宫内膜缺失,绒毛易侵入子宫肌层,甚至浆膜层,形成胎盘植入[3]。另外,剖宫产患者子宫下段收缩差,这些因素均增加了剖宫产患者引产时出血的发生风险。疤痕子宫患者若胎盘位于前壁,应注意胎盘与子宫切口关系,胎盘位于前壁极易发生凶险性前置胎盘,导致大出血,进而危及孕妇生命安全。有时胎盘从宫底或侧壁延伸至子宫切口,虽下缘未达内口,这种情况也可能发生出血。

本研究中,药物引产组出血>100ml患者比例为15.70%,而在孕周大的依沙吖啶引产组中这一比例可达46.17%。由此可见,孕周对引产出血的影响,随孕周增加,子宫增大,导致肌纤维收缩能力降低,血窦无法关闭而引起出血。

3.2.3 胎盘距内口位置

本研究结果显示,胎盘距离宫颈内口距离越近,引产出血的风险越高。由于完全性前置胎盘附着于子宫下段,完全覆盖宫颈内口,导致子宫下段收缩伸展性差,娩出胎儿后胎盘血窦开放难以闭合,导致产后出血发生。有文献[9]报道,完全性前置胎盘组的产前、产后出血率和产后输血率明显高于部分性前置胎盘组、边缘性前置胎盘组以及低置胎盘组。

3.3 前置胎盘状态引产出血的思考

为有效预防胎盘前置状态引产时发生出血,应在引产前做好充分的出血风险评估,及时制定风险预案。引产前行超声检查对胎盘位置进行评估,必要时结合MRI对胎盘定性,排除是否存在胎盘粘连、植入的情况。对于有剖宫产史、孕周越大、胎盘位置距内口越近、甚至是MRI提示有胎盘粘连可能的患者应当高度警惕,必要时应先行子宫动脉栓塞术后再行引产,以降低出血的风险。

随着近些年二胎政策放开,其中高龄经产妇和疤痕子宫的比例均有所提高,这也导致了引产出血风险的增加,特别是合并胎盘前置状态时。对引产出血多的患者应及时行钳胎盘术/钳刮术或子宫动脉栓塞术。子宫动脉栓塞术可较好地控制产后出血,近年来其在产后出血、切口妊娠及子宫动静脉瘘等方面被广泛应用。

根据本研究中胎盘前置状态引产出血相关的危险因素,设想在将来进行更大样本的前瞻性研究,按照危险因素的高低设立评分系统,对引产出血的风险进行预判,以便指导临床工作,根据不同级别采取相应措施。

4、结论

胎盘前置状态引产术前应充分评估患者的各项危险性因素,如有无胎盘粘连、剖宫产史、孕周较大及胎盘与宫颈口距离近的患者,这对减少引产出血的发生具有重要意义。

参考文献：

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[4]中华医学会计划生育学分会.米非司酮配伍米索前列醇终止8~16周妊娠的应用指南[J].中华妇产科杂志,2015,50(5):321-322.

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