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剖宫产子宫瘢痕缺损程度与再妊娠分娩方式及母婴结局相关性

2021-03-09 235 上传者：管理员

摘要：目的探讨剖宫产子宫瘢痕缺损程度与再次妊娠分娩方式及母婴结局的相关性。方法选取2017年3月-2019年5月在医院就诊的剖宫产后子宫瘢痕缺损（PCSD）再次妊娠产妇165例作为观察组，按照PCSD程度分为Ⅰ～Ⅱ度、Ⅲ度两个亚组，同期剖宫产非瘢痕子宫再次妊娠产妇94例作为对照组，比较不同亚组、观察组与对照组分娩方式及流产、早产、产后出血的发生比例，比较观察组和对照组胎盘异常（胎盘前置、胎盘粘连、胎盘植入）、新生儿体质量及1minApgar评分情况，并对PCSD不同程度与再次妊娠分娩方式及母婴结局的相关性进行分析。结果观察组产妇阴道分娩率显著低于对照组，早产、产后出血发生率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。PCSDⅢ度组产妇阴道分娩率显著低于Ⅰ～Ⅱ度组，早产、产后出血发生率显著高于Ⅰ～Ⅱ度组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组前置胎盘发生率高于对照组，新生儿体质量、1minApgar评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。剖宫产后PCSD与再次妊娠时阴道分娩呈负相关（P<0.05），与早产、产妇产后出血的发生呈正相关。结论剖宫产子宫瘢痕程度与再次妊娠阴道分娩呈负相关，与早产、产妇产后出血的发生呈正相关。瘢痕子宫对于新生儿体质量、Apgar评分有一定影响。

关键词：
分娩方式
剖宫产
子宫瘢痕缺损
母婴结局
相关性
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随着剖宫产技术认可度的增加及女性生育观念的变化，我国的剖宫产率从20世纪70年代的5%增长至2019年的36.70%[1]。剖宫产作为解决难产和高危妊娠的医疗手段，在挽救产妇和围产儿生命上发挥了重要作用。但剖宫产术后瘢痕子宫、盆腔粘连等并发症难以避免，再次妊娠时的子宫破裂、产后出血问题也成为困扰产科医师的难题[2]。子宫瘢痕缺损(PCSD)是指因剖宫产、子宫肌瘤剥除等妇科手术造成组织因自我修复作用形成的瘢痕，其中剖宫产造成的PCSD占总数的80%以上[3]。目前临床上并无针对PCSD的特殊治疗手段，对于切口愈合不良的产妇宫腹腔镜可在一定程度上改善预后。随着国家全面二胎政策的落实，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择及母婴结局成为当下关注的重点[4]。鉴于目前国内临床尚未推出相关指南，因此针对PCSD后分娩方式的选择及母婴生产面临的风险进行研究具有一定的积极意义。本研究对纳入的259例产妇进行分析，探讨不同程度PCSD与分娩方式及母婴结局的相关性，现报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2017年3月-2019年5月在医院就诊的剖宫产后PCSD再次妊娠产妇165例作为观察组，按照PCSD程度分为Ⅰ～Ⅱ度、Ⅲ度两个亚组。另选同期剖宫产子宫瘢痕完整再次妊娠产妇94例作为对照组。观察组年龄24～38岁，平均年龄(29.51±3.23)岁;孕周15～39周，平均(34.86±2.64)周。对照组年龄23～39岁，平均(29.76±3.75)岁;孕周16～39周，平均(34.21±2.48)周。两组产妇年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)单胎孕妇，胎儿头位;(2)按时接受产检且无妊娠并发症;(3)18岁<孕妇年龄<40岁;(4)前次剖宫产距离再次妊娠两年以上;(5)孕妇及家属知情且自愿参与本研究。排除标准:(1)产妇合并心、肝等重要器官异常;(2)产检显示胎儿及羊水异常;(3)前次剖宫产术后感染及出血。

1.2观测指标

采用阴道彩超纵切面观察子宫憩室的位置、形态，测定其深度及宽度。比较观察组和对照组、不同亚组分娩方式及流产、早产、产后出血的发生比例，比较观察组和对照组胎盘异常(胎盘前置、胎盘粘连、胎盘植入)、新生儿体质量及1minApgar评分情况。

1.3评估标准

产妇PCSD程度分级标准[5]如下:深度×宽度/2=15mm2为Ⅰ度，深度×宽度/2=16～25mm2为Ⅱ度，深度×宽度/2≥26mm2为Ⅲ度。

1.4统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率(%)表示，采用χ2检验;计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，采用Pearson检验进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组产妇分娩方式及母婴结局比较

观察组产妇阴道分娩率显著低于对照组产妇，流产、早产、产后出血发生率显著高于对照组产妇，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2不同PCSD亚组分娩方式及母婴结局比较

观察组产妇中PCSDⅢ度组产妇阴道分娩率显著低于Ⅰ～Ⅱ度组产妇，流产、早产、产后出血发生率显著高于Ⅰ～Ⅱ度组产妇，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组产妇分娩方式及母婴结局

表2不同PCSD亚组分娩方式及母婴结局

2.3两组产妇胎盘异常发生情况比较

观察组产妇胎盘粘连、胎盘植入发生率高于对照组产妇，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组产妇前置胎盘发生率高于对照组产妇，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组产妇胎盘异常发生情况

2.4两组新生儿情况比较

观察组新生儿体质量、1minApgar评分显著低于对照组新生儿，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组新生儿情况

2.5剖宫产子宫瘢痕缺损与再次妊娠分娩方式、母婴结局的相关性分析

经Pearson相关性分析发现，剖宫产后PCSD与再次妊娠时阴道分娩呈负相关(r=-0.651,P<0.05);PCSD与早产、产妇产后出血的发生呈正相关(r=0.421、0.613,P<0.05)。

3、讨论

剖宫产是造成PCSD的主要原因。PCSD再次妊娠时由于围生期宫腔压力增加可导致子宫破裂，若产妇两次妊娠间隔时间过短、切口愈合不良等，子宫破裂及大出血的风险更高，严重威胁母婴的生命健康[6]，现有研究认为PCSD的发生主要与后位子宫、免疫水平低下、术后感染及肥胖等因素相关[7]。随着医疗技术的进步，PCSD再次妊娠时子宫破裂的发生率大大降低。王林林等[8]对154例剖宫产术后再次妊娠孕妇的研究发现，子宫瘢痕的厚度与再次妊娠时子宫破裂无显著相关。本研究选取的165例不同程度的PCSD产妇中，仅有1例瘢痕Ⅲ度患者发生子宫破裂，差异无统计学意义(P>0.05)。阴道分娩是符合人体生理的分娩途径，相比剖宫产，阴道分娩可减少产妇组织创伤，提高新生儿的适应性。但由于固有观念的影响，部分产妇认为PCSD后选择阴道分娩会增加子宫破裂的风险。近年来随着临床研究的不断深入，PCSD再次妊娠阴道分娩的安全性已得到国内外的广泛证实。本研究中，不同程度的PCSD产妇阴道分娩率存在显著差异，PCSDⅢ度组低于Ⅰ～Ⅱ度组，PCSD组低于子宫瘢痕完整组，提示子宫瘢痕缺损程度对于临床分娩方式的选择有一定影响。本研究选取的259例产妇中，阴道分娩率仅为33.20%，瘢痕完整组的阴道分娩率也远远低于平均水平，考虑原因如下:(1)既往的阴道分娩史可帮助产妇熟悉生产流程，增加自然分娩信心，而本研究纳入对象均为前次剖宫产产妇，因此阴道分娩率较低;(2)国内尚无可遵循的PCSD后再次妊娠生育指南，临床尚未广泛推行PCSD后再次妊娠阴道试产。

本研究发现，PCSD组胎盘异常发生率显著高于子宫瘢痕完整组，其中胎盘前置的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。相关研究显示，既往剖宫产史是胎盘植入、前置胎盘等胎盘异常的危险因素[9]。崔雪梅等[10]通过对有无剖宫产史孕妇的对比研究发现，有剖宫产史的孕妇子宫动脉血流量较低，血管阻力较高，母体内子宫胎盘血液循环量显著低于无剖宫产史孕妇。剖宫产后子宫瘢痕处组织缺损，血液供应不足，受精卵选择瘢痕处着床后蜕膜化不充分，滋养细胞扩张到内膜深处，形成胎盘绒毛植入[11]。但临床胎盘植入发生率较低，本研究样本量有限，因而并未发现显著差异。有研究证实，瘢痕子宫再次妊娠前置胎盘发生率增加5倍，正常情况下20～24周时胎盘前置的比例约为3.9%，随着胎儿的进一步发育，胎盘前置的发生比例逐渐降低至1.9%左右[12]。本研究胎盘前置发生率为10.03%，与既往研究相近。前置胎盘在孕晚期易发生无痛性阴道反复出血，引发胎儿早产及产妇贫血;前置胎盘早剥、受到压迫还可导致胎儿缺血缺氧从而引发宫内窒息;此外，对于前置胎盘覆盖宫颈内口距离过大的产妇，阴道分娩存在难度，剖宫产率较高[13,14]。

本研究结果显示，不同程度PCSD产妇早产、产后出血的发生比例存在差异，经Pearson相关性分析发现，剖宫产后PCSD与再次妊娠时阴道分娩呈负相关，与早产、产妇产后出血的发生呈正相关。原因可能如下:(1)瘢痕子宫缺损影响胎盘的正常发育，胎盘异常发生比例的差异导致不同程度PCSD产妇早产、产后出血的比例;(2)PCSD组产妇剖宫产率高于子宫瘢痕完整组，剖宫产会在一定程度上增加产妇产后出血发生风险;(3)PCSD的形成与产妇内分泌、免疫及肥胖密切相关，而以上因素也是导致早产发生的重要原因[15]。PCSD产妇新生儿体质量、1minApgar评分低于子宫瘢痕完整组，这可能与PCSD组早产儿比例较高有关。另外PCSD组胎盘异常发生比例高于瘢痕完整组，而胎盘异常也会影响胎儿的生长发育，引起分娩时的呼吸窘迫。

综上所述，剖宫产子宫瘢痕程度与再次妊娠阴道分娩呈负相关，与早产、产妇产后出血的发生呈正相关。瘢痕子宫对于新生儿体质量、Apgar评分有一定影响。

参考文献：

[1]王介文,严谨.预防剖宫产患者手术部位感染的研究进展[J].中国感染控制杂志,2019,18(4):363-368.

[2]罗忠琛,柏晓玲,李建琼.剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道试产决策求助体验的质性研究[J].中华护理杂志,2019,54(3):254-258.

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[4]李凡,袁礼红,周萍.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠不同治疗方法的应用价值[J].中国全科医学,2019,22(7):91-94.

[5]吴茜子,林星光,刘燕燕,等.超声测量剖宫产术后再次妊娠孕妇子宫下段厚度与术中子宫瘢痕情况的比较分析[J].实用妇产科杂志,2019,11(9):117-121.

[6]杨冬萍,杨筱青,张瑞丽,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠实施子宫病灶切除与清宫术联合子宫动脉结扎的临床对比分析[J].中国妇产科临床杂志,2019,20(3):254-255.

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[9]李金铃,刘平,杨蕊.剖宫产史对辅助生殖技术治疗及妊娠结局的影响[J].中国微创外科杂志,2019,19(4):59-62.

[10]崔雪梅,田晓娜,李凤梅.剖宫产史孕妇妊娠中期瘢痕子宫血流变化的研究[J].中国妇产科临床杂志,2018,21(3):98-102.