首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 妇产科论文 > 分娩合并症论文 > 不同分娩方式并发肛提肌损伤的研究现状

不同分娩方式并发肛提肌损伤的研究现状

2021-09-14 305 上传者：管理员

摘要：肛提肌是盆底支撑结构中的重要肌群,肛提肌损伤的主要原因之一是分娩。不同分娩方式对肛提肌的损害与保护作用各异,且尚有争议。由于肛提肌损伤是盆腔器官脱垂、压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病在发生、发展中重要的、可改变的因素,所以,全面了解分娩方式对肛提肌损伤的近期与远期影响,对于预估盆底结构和功能改变后的临床结局,以及进一步制定分娩前后的临床决策,有着重要的作用。本文就多种分娩方式与肛提肌损伤的研究现状进行综述。

关键词：
剖宫产
盆底功能障碍
肛提肌损伤
肛提肌撕脱
阴道分娩
加入收藏

肛提肌损伤（levatoranimuscleinjury,LAMI）是盆腔器官脱垂（32.0%～71.0%[1]）、压力性尿失禁（33.3%[2]）等盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）发生、发展中重要的、可改变的因素[3]。作为LAMI的主要原因之一[4]，不同分娩方式（如阴道自然分娩、阴道手术分娩、选择性或紧急剖宫产等）对肛提肌的损害与保护作用各异。本文综述了多种分娩方式对LAMI近期与远期影响的研究现状，以期更好地从盆底肌保护的角度辅助分娩相关临床决策的考量。

一、肛提肌解剖与肛提肌损伤

肛提肌是一对四边形的宽薄阔肌，质地坚韧，位于盆底软组织最内层，是承托盆腔脏器于正常解剖位置并维持其功能的主要结构。目前，在分娩过程中尚无适宜的LAMI诊断方法，而产后LAMI诊断一般采用阴道触诊、超声及核磁成像检查。其中，以后两者为主，而阴道触诊结合改良牛津量表进行数字评估方法虽然简单、成本低，但因主观性强，现已少用[5]。迄今为止，LAMI诊断尚无完整、明确而统一的标准[3,6]。以往多将超声和核磁中的部分或完全性肛提肌撕脱（levatoranimuscleavulsion,LAMA）认作LAMI。有研究从肛提肌裂孔最小前后径的下方5.0mm至上方12.5mm，以2.5mm为间距，观察了8个断层成像平面，将3或3个以上连续平面中观察到肛提肌的连续性中断者诊断为LAMI[7]。也有在肛提肌裂孔最小尺寸平面及其上2.5、5.0mm的三个水平上观察肛提肌在耻骨下支是否有异常插入[8]，或在此三个水平观测肛提肌-尿道间隙是否大于23.65mm/25.0mm[9]，进行LAMI诊断。还有的以弓状耻骨韧带上方1.0cm为主，将核磁图像中肛提肌左、右两侧无缺失、缺失<1/2、缺失≥1/2和完全断裂（分别为0、1、2、3分）的得分相加，得到LAMI的诊断分型：无、轻度和重度损伤（分别为0、1～3和4～6分；其中单侧完全断裂归于重度损伤）[1]。然而，LAMI除了表现为LAMA外，也可能表现为不可逆的过度拉伸，即“微损伤”（产后Valsalva动作下肛提肌裂孔>25.0cm2)[10]。由于LAMI中还有少数仅表现为整块肌肉的明显萎缩，便出现盆底支持失衡及阴道位置改变，因此，有研究建议将肌肉萎缩也纳入LAMI诊断。LAMI在肛提肌肿胀及耻骨髓腔水肿消退后，仍有望恢复[11]。阴道分娩后3个月时所发生的LAMA在1年时有61.9%(13/21）逐渐改善，但多为部分性LAMA，完全性LAMA并无明显改善[12]。

二、阴道分娩方式与肛提肌损伤

LAMI是阴道分娩的常见并发症。经阴道分娩后，初产妇LAMI占10.0%～35.0%[13]。

1.阴道自然分娩：阴道分娩可使肛提肌过度拉伸，尤以胎先露压迫致产妇会阴部隆起变薄时，肛提肌拉伸最大，远超无损伤拉伸极限。据报道，经阴道自然分娩产妇中，盆底肌损伤占48.0%～57.0%[10]，其中，LAMA占9.6%(7/73)[8]～32.7%(33/101)[14]。

2.胎头吸引器助产（vacuumassisted(VA)vaginaldelivery）：多数研究认为胎头吸引器助产是LAMA的危险因素。在分娩后6个月时，与阴道自然分娩（9.6%,7/73）相比，胎头吸引器助产导致的LAMA明显增高（34.2%,25/73)[8]，且可达到与产钳助产（38.6%,39/101）相近的程度[15]；也有少数研究提出胎头吸引器助产并不会明显增加LAMA的发生。对于分娩6个月后的LAMA，有研究[9]发现胎头吸引器助产组（12.0%,11/92）与阴道自然分娩组（9.8%,9/92）相比无明显差异。还有学者发现初产妇分娩后16～24年，胎头吸引器助产（14.6%,19/131）与阴道自然分娩（13.4%,29/217）的LAMA也无明显差异[16]。但有一项荟萃分析（12项3615例产妇）[3]显示，与经阴道自然分娩相比，胎头吸引器助产增加LAMA发生率虽尚不够显著（OR:1.31,95%CI:1.00-1.72），但风险仍然是增加的。具体到胎头吸引器助产的不同难度组内，García等[17]还发现，容易组（低于3次牵引）与困难组（3或3次以上牵引），在产妇分娩后6个月的LAMA发生率上无明显差异（36.7%,18/49;30.0%,9/30），提示牵引次数的减少与增加并不影响LAMA的发生。

3.产钳助产：产钳助产是LAMI的主要危险因素，也最为可控[3]。一般认为，无论是从产后近期还是远期影响考虑，产钳助产阴道分娩都会明显损害盆底肌强度，增加PFD的风险。García等[18]观察了89例接受了产钳助产的妇女，在产后6个月时LAMA占38.2%(34/89）。Volløyhaug等[16]分析了初产妇分娩后16～24年，分娩方式与盆腔器官脱垂和LAMI间的可能关联，发现产钳助产的LAMA占40.9%(69/159），提出产钳助产与盆腔器官脱垂、LAMA的发生明显相关。在产钳助产致LAMI的发生机制方面，目前已经提出了几个合理的解释，如需要更大的空间、更快的扩张或更高的牵引力[13]。但产钳助产对LAMA的影响，不能仅仅单一地从某一方面如扩大空间上做出解释，而是应当结合使用产钳时所加的力度和持续的时间来综合地解释LAMI。也就是说，产钳助产同时从空间（扩大盆底出口）、力度（增加盆底受力）和时间（缩短盆底肌到达张力极限的时间）三个维度，加重了肛提肌的损伤。另外，为了进一步了解除产钳助产的固有复杂性以外，产钳使用手法是否会导致LAMI,García等[18]对产钳旋转与否造成的LAMI进行了观察，发现旋转产钳组（44.4%,12/27）和未旋转产钳组（35.5%,22/62）之间的LAMA没有明显差异，认为接产时旋转产钳并不会增加LAMI的发生率。Sainz等[19]则观察了产钳助产时，胎头最宽处未通过阴道口时便松开产钳并娩出胎儿的脱离组（37.9%,36/95），以及胎头娩出时不松开产钳的无脱离组的LAMA(41.9%,67/160），无显著差异，认为助产时松开产钳的时机并不是LAMI发生的可能因素。在产钳助产和胎头吸引器助产之间，Memon等[20]发现，在分娩后10年，产钳助产的LAMA(48.9%,22/45）较胎头吸引器助产（17.9%,5/28）几乎增加了3倍，提示从保护盆底肌的角度来讲，后者可能是一种比使用产钳更安全的选择。然而，García-Mejido等[15]则发现两者导致的LAMA无显著差异（41.4%,67/162;38.6%,39/101），提出在选择这两个术式时，LAMA不应作为考量的因素。

4.会阴切开术：在低损伤阴道自然分娩或器械助产阴道分娩时，尚无证据表明会阴切开术会降低LAMI风险。最新的对10篇研究（产后3～24个月）进行的荟萃分析[21]发现，接受会阴切开术的产妇更有可能发生LAMA(OR:1.77,CI95%:1.25～2.51）。因此，常规使用会阴切开术以预防PFD的做法值得商榷。但有一项研究排除了剖宫产和器械助产阴道分娩因素的影响，对正常阴道分娩初产妇（194例）的产后6个月至1年进行了观察，比较了有和无会阴切开术的LAMA后[22]，发现两者（10.9%,11/101;15.1%,14/93）间无明显差异，又提示会阴切开术似乎与LAMI的发生无关，但该研究纳入的与盆底损伤高度相关的三度或四度会阴切开术病例较少，且未对所实施的会阴切开术的角度和深度进行分析、比较，因而该作者认为，不除外是这两个原因导致难以观察到两组间的差异。那么，如果会阴切开术既不是LAMI的危险因素，也不是保护因素，即与LAMI无明显关联，为何部分研究会得出行会阴切开术的产妇更可能发生LAMI的结论？不排除在行会阴切开术之前，胎先露的压迫可能已先一步造成LAMI的发生[14]，但该推测尚需进一步证实。

三、剖宫产与肛提肌损伤

最近有一项对1726例初产妇分娩后近期（产后6～12周）盆底肌功能差异研究的荟萃分析[23]认为，在剖宫产组与会阴切开术或器械助产阴道分娩组间，产后近期产妇的盆底肌强度有明显地差异，提示与后两者对盆底肌功能的更大损害相比，剖宫产对盆底肌功能具有一定的保护作用。然而，Blomquist等[24]观察了剖宫产术后5～10年的555例妇女，发现剖宫产与盆腔器官脱垂、压力性尿失禁、膀胱过度活动及骨盆肌的强度改变等无明显关联。可见，虽然剖宫产对于产后近期内的盆底肌具有一定的保护作用，但与产后妇女远期发生的盆底肌强度改变和PFD可能无关。另外，目前引证文献尚未将阴道试产失败后中转剖宫产的病例单独列组并比较，考虑可能系试产时间长短与LAMI严重程度关系复杂的原因所致，有待进一步研究。

四、小结与展望

明确多种分娩方式与LAMI的关系，有利于在分娩前、后的临床决策制定中，合理预估盆底肌力改变以及对临床结局的影响，更及时、有效地实施临床干预。虽然分娩是LAMI产生的主要因素，但不同的分娩方式与其关系各异。从总体上看，与阴道自然分娩相比，产钳分娩与LAMI近期和远期的高风险均显著相关，胎头吸引器助产及会阴切开术与LAMI的关系尚存争议，剖宫产在产后短期内对LAMI的发生具有一定的预防作用，但远期影响有待观察。这可能与LAMI的定义及诊断标准尚不完善和统一，以及所观察样本量的种类及数量有限有关，尚需进一步研究。

文章来源：刘银霞,张彬,张嫦娥,李改娟,王丹倩.不同分娩方式并发肛提肌损伤的研究现状[J].中国妇产科临床杂志,2021,22(05):556-558.