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术中使用间歇充气加压装置对手术病人静脉血栓的预防效果

2020-09-10 385 上传者：管理员

摘要：[目的]系统评价术中使用间歇充气加压（IPC）装置对手术病人静脉血栓的预防效果。[方法]计算机检索CochraneLibrary、MedLine、EMbase、PubMed、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方、维普等数据库中有关IPC对手术病人静脉血栓预防效果的临床研究。按照一定的纳入和排除标准选取文献，对所选取的文献采用RevMan5.3软件进行统计分析。[结果]最终纳入5篇随机对照研究、6篇回顾性队列研究，共6363例手术病人。随机对照研究的Meta分析结果显示，术中使用IPC或联合医用弹力袜（GCS）静脉血栓的发生风险与其他护理措施[RR=0.33,95%CI（0.24,0.46）,P<0.00001]或单独使用GCS[RR=0.45,95%CI（0.27,0.74）,P=0.002]或空白组[RR=0.31,95%CI（0.20,0.47）,P<0.00001]比较差异有统计学意义。队列研究的Meta分析结果显示，与其他护理措施比较，术中使用IPC静脉血栓的发生风险低[RR=0.63,95%CI（0.42,0.96）,P=0.03]；术中IPC联合GCS深静脉血栓的发生风险与单独使用GCS组比较，差异无统计学意义[RR=0.78,95%CI（0.47,1.30）,P=0.34]；术中IPC联合GCS肺栓塞的发生风险与单独使用GCS组比较差异有统计学意义[RR=0.34,95%CI（0.16,0.72）,P=0.005]。[结论]现有证据表明，术中使用IPC与其他护理措施相比，能降低静脉血栓的发生风险。由于本研究所纳入文献的疾病种类及手术类型不同，部分指标所纳入的文献数量不足，因此需要多中心、更大样本量、高质量的研究进一步评价术中使用IPC对围术期静脉血栓的预防效果。

关键词：
深静脉血栓
肺血栓栓塞
间歇充气加压
静脉血栓
预防
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静脉血栓栓塞是一种围术期潜在的危及生命的并发症，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞，具有高发病率、高致死率的特点。据估计，欧洲每年发生有症状的DVT超过68.4万例，PE超过43.4万例，导致超过54.3万例的病人死亡[1]。亚洲VTE事件发生率低于欧洲国家，但随着医疗诊断方式的发展及人群意识的加强，其发生率呈逐年上升趋势，我国台湾、香港有症状的VTE发生率每10万人分别为15.9例、19.9例，且亚洲人口占全世界一半以上，VTE的预防至关重要[2]。病人出现DVT时主要表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张、皮肤温度升高、活动受限，若不及时诊断和治疗可能出现致死性PE，表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难，10%的住院病人死亡归咎于PE[3]。因此，VTE成为全球关注的主要健康问题[4]。长期以来，研究者将预防的重点放在术前和术后，经过多年的努力，虽然VTE发生率显著降低，但其年发生人数和死亡人数仍然较多[5]。人们开始关注术中的预防，术中有很多VTE风险因素，例如手术时间、术中低体温、麻醉方式等[6,7,8]，且有研究表明超过50%的血栓发生起始于术中[9]，因此，术中预防也同样重要。2011年，美国将预防静脉血栓栓塞症列入美国手术护理改进项目10项指标之中[10]。中华护理学会手术室护理专业委员会在2018年更新的《手术室护理实践指南》中首次加入围术期下肢DVT预防的术中护理。间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompression,IPC）应用于术中能有效降低VTE的发生，它是一种利用机械充气的外力压迫下肢静脉，促进血液回流的装置。多项临床研究表明，IPC能有效降低围术期VTE的发生，促进围术期快速康复，提高生活质量，降低非预期死亡率。各指南均推荐使用[11]，但该措施在术中的使用尚不广泛，且受样本量有限及人群不同的影响，研究所得出的结论各不相同。目前尚未检索到应用Meta分析来系统评价该措施的预防效果。因此，本研究通过Meta分析的方法，系统评价IPC应用于术中对围术期VTE的预防效果，以期为手术期病人实施VTE预防提供循证依据。

1、资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准

(1)研究类型。关于IPC运用于术中病人的随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)、队列研究（retrospectivecohortstudy,RCS）。(2)研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；择期手术；术前经静脉超声检查证实无下肢DVT。排除标准：凝血功能异常；合并其他严重急慢性躯体疾病；动脉硬化、血流动力学不稳；先天性胸廓畸形或胸膜疾病。(3)干预措施。试验组采用术中IPC(KendallSCD设备），即在手术开始前将压力腿套绑缚在病人下肢，充气压力、周期、干预时间不限。(4)结局指标。DVT、PE发生率。1.1.2排除标准原始文献类型为个案报告、综述、观察性研究；原始研究未对上述结局指标进行详细描述；已经在原始研究基础上进行Meta分析或系统评价的二次分析文献。

1.2检索策略

计算机检索CochraneLibrary、MedLine、EMbase、PubMed、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方、维普等数据库中有关手术病人术中应用IPC的随机对照试验、队列研究。中文检索词为“间歇充气加压/间歇充气装置/抗血栓压力泵、手术/术中、静脉血栓”。英文检索词为“intermittentpneumaticcompression/mechanicalcom‐pression,intraoperative/surgery,venousthrombosis,thromboembolism/deepveinthrombosis”。检索时间为建库至2019年6月15日，检索语种为中文和英文，检索方法为主题词检索与基本检索，以计算机检索为主，辅以手工检索。在检索所得的文献中，对其参考文献进行二次扩大检索，避免遗漏文献。

1.3文献筛选、质量评价与资料提取

由2名研究员根据纳入和排除标准独立阅读文献并进行筛选，当意见不一致时，进行讨论，或者由第3名研究人员决定是否纳入。文献提取内容包括文献的基本信息、样本量、抽样和分组方法、纳入和排除标准、干预措施、相关指标等。随机对照研究的文献质量采用CochraneHandbook5.1.0进行评价[12]，该工具主要从6个领域对偏倚风险进行评价（domain‐basedevaluation），对每条指标采用“低度偏倚”“不清楚”“高度偏倚”进行判定。并将研究质量从高到低分为3个等级。A级：满足4个及以上条目的质量标准；B级：完全满足2个或3个条目的质量标准；C级：其中1个条目及以上标准完全不满足，或只有1个条目的质量标准完全满足。队列研究应用纽卡斯尔‐渥太华量表(theNewcastle‐OttawaScale,NOS)进行评价[13]，该量表共8个条目，满分9分，评分≤6分为B级，>6分为A级。

1.4统计学方法

使用RevMan5.3软件进行数据分析，通过计算，判断是否存在统计学异质性。若P>0.1,I2<50%则认为异质性可接受，选择固定效应模型进行分析；若P<0.1,I2>50%，则认为异质性较大，选择随机效应模型；若P<0.1且无法判断异质性来源，则仅进行描述性分析。采用相对危险度(riskratio,RR)为合并统计量，各效应指标均报告95%CI。

2、结果

2.1检索结果

通过主题词与基本检索，共获得相关文献1166篇。其中，中文281篇，英文885篇，通过阅读文题和摘要，排除重复发表、综述、个案报告、与主题不符等文献1025篇，初步纳入141篇文献。阅读全文复筛，排除不符合纳入标准（包括试验组间歇气动压缩装置使用时期不在术中及装置不是KendallSCD）的128篇文献，获得13篇文献，通过文献质量评价再去除2篇质量等级为C的文章，最终纳入11篇文献[14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24]，其中5篇随机对照研究[14,15,21,23,24],6篇队列研究[16,17,18,19,20,22]。文献检索流程见图1。

图1文献检索流程图

2.2纳入研究的基本情况及质量评价

纳入研究的基本情况见表1，随机对照研究采用CochraneHandbook5.1.0进行评价；队列研究采用NOS进行评价。见表2和表3。

表1纳入文献的一般资料

表2纳入随机对照研究的方法学质量评价结果

2.3Meta分析结果

2.3.1随机对照研究

2.3.1.1VTE发生率

5项随机对照研究[14,15,21,23,24]均描述了IPC组与其他护理措施的对比，其中高蔚等[23]的研究有两个试验组，将其拆分成两项对比；Sang等[15]的研究共4个组，但术中护理措施相同，因此合并成1个组，共6项随机对照试验，将DVT的发生率作为结局指标进行Meta分析，合并效应量有统计学意义[RR=0.33,95%CI(0.24,0.46),Z=6.74,P<0.00001]。见图2。

图2术中试验组与对照组DVT发生率比较的森林图

2.3.1.2DVT发生率

3项研究[14,15,21]将IPC+GCS组与GCS组比较，将DVT发生率作为结局指标进行Meta分析，合并效应量有统计学意义[RR=0.45,95%CI(0.27,0.74),Z=3.11,P=0.002]。见图3。2项研究[23,24]将IPC（试验组）组与空白组（对照组）比较，将DVT发生率作为结局指标进行Meta分析，合并效应量有统计学意义[RR=0.31,95%CI(0.20,0.47),Z=5.33,P<0.00001]。见图4。

图3术中试验组与对照组DVT发生率比较的森林图

图4术中IPC组与空白组DVT发生率比较的Meta图

2.3.2队列研究：VTE发生率

6篇回顾性分析[16,17,18,19,20,22]对IPC组与对照组比较，将DVT发生率作为结局指标进行Meta分析，合并效应量有统计学意义[RR=0.63,95%CI(0.42,0.96),Z=2.15,P=0.03]。见图5。其中4项研究[17,18,19,20]将IPC+GCS组（试验组）与GCS组（对照组）比较，将DVT发生率作为结局指标进行Meta分析，合并效应量无统计学意义[RR=0.78,95%CI(0.47,1.30),Z=0.95,P=0.34];3项研究[17,19,20]将IPC+GCS组（试验组）与GCS组（对照组）比较，将PE发生率作为结局指标进行Meta分析，合并效应量有统计学意义[RR=0.34,95%CI(0.16,0.72),Z=2.81,P=0.005]。见图6。

图5术中IPC组与对照组DVT发生率比较的森林图

图6术中IPC+GCS组与GCS组VTE发生率的比较

3、讨论

3.1纳入研究的方法学质量分析

本研究共纳入11篇文献，其中5篇随机对照研究，6篇回顾性队列研究，共6363例手术病人，手术类型包括关节置换、神经手术、颅内手术、乳腺手术、胃肠道手术、妇科手术等，其中5篇文献为A级且均为回顾性队列研究，其他均为B级，总体质量较好。回顾性研究中，6篇文献均选择与暴露组来自同一社区的非暴露人群，通过可靠记录或结构化确定暴露，6篇文献纳入暴露组具有代表性，5篇文献中暴露组与非暴露组组间具有可比性，5篇文献通过独立、盲法的评估或鉴定结局、确保适宜的随访时间。5篇文献基本能在样本选择、可比性、结局方面达标，基线资料具有可比性。随机对照研究中，所有研究均描述了失访情况且都比较了试验组和对照组的年龄、性别等基线资料，结果均显示两组基线具有可比性(P>0.05)。4项研究实施了具体随机分组方法，只有1项研究实施了分配隐藏，所有研究均未阐述是否实施双盲，可能存在选择性偏倚的情况，因此本研究文献质量较高，研究结果较可信。

3.2术中实施IPC对降低术后血栓发生率的效果分析

3.2.1随机对照研究

本研究结果显示，术中使用IPC能有效降低VTE的发生风险。静脉淤血、高凝状态和血管内皮损伤是公认的发生静脉血栓栓塞症三大因素。手术病人需长时间制动，手术损伤，手术过程中麻醉、肌肉松弛、镇静等药物的使用，使得病人处于血栓发生的高危状态，加上术中输血、发生低体温、腹腔镜的气腹、截石卧位等大大增加了发生VTE的风险[8,25,26]。IPC是一种有效的血栓预防方式，可增加肌肉的收缩，促进淋巴液和静脉血液循环，预防凝血因子部分聚集，从而有效预防VTE的发生[27]。本研究所纳入的随机对照研究大多来自国内，国外数量较少，可见国内对血栓的预防越来越重视。但目前研究术中IPC预防效果的文献数量较少，缺少对PE和死亡率预防效果的对比。因此，需要多中心、大样本、高质量的研究进一步评价术中IPC的临床应用效果。

3.2.2回顾性队列研究

本研究结果显示，术中使用IPC能有效预防VTE的发生。IPC联合GCS对手术病人PE的预防效果较单独使用GCS预防有效；但IPC联合GCS对手术病人DVT的预防与GCS预防效果比较差异无统计学意义。Ebeling等[17]的研究结果明显与已有研究不同，显示术中使用IPC反而会增加术后DVT的发生率，分析原因可能是由于样本量少；神经手术发生DVT的风险高，即使给予预防措施，DVT的发生风险仍然很高；术后均在病人出现症状时才进行超声检查，但研究表明，超过50%的静脉血栓是隐性的、无症状的。其次，本研究所纳入的文献来自不同的人群，在结果上存在一定的异质性；多数研究在给予预防措施前未评估术中发生VTE的风险等级，可能出现高风险病人预防不足、低风险病人预防过度的现象。这些均提示今后还需开展相关专科化的研究，以进一步证实术中IPC在手术病人中的使用效果；探索或者研制术中静脉血栓风险评估工具，为术中VTE的预防提供更科学的依据。

4、小结

现有证据表明，术中IPC能有效降低术后VTE的发生率，联合GCS预防效果更好。当前随机对照研究少，研究对象、干预措施、结局指标等方面存在一定的临床异质性，但目前的研究表明IPC值得在手术室推广，确切的效果有待多中心、大样本的临床研究加以证实，以便为IPC对手术病人VTE的预防提供可靠的循证依据。

参考文献：

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[23]高蔚,朱松颖,梁文文,等.抗栓泵与梯度压力袜联合应用预防乳腺癌患者术后下肢深静脉血栓的研究[J].中国实用护理杂志,2018,34(14):1045-1049.

[24]赵宇驰,张树栋,于明伟,等.药物联合间歇充气加压装置预防关节置换术后下肢深静脉血栓的随机对照研究[J].中华骨科杂志,2015,35(11):1091-1095.

崔露萍,吴荷玉,褚婕.术中使用间歇充气加压装置对术后静脉血栓影响的Meta分析[J].护理研究,2020,34(17):3034-3040.