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AngioJet血栓抽吸治疗急重症肺血栓栓塞症的疗效分析

2024-05-27 14 上传者：管理员

摘要：目的评价AngioJet血栓抽吸治疗急性重症肺栓塞的疗效和安全性。方法前瞻性收集2019年1月至2021年6月在山西白求恩医院诊断为急性重症肺栓塞的60例患者，随机分为血栓抽吸组及导管溶栓组各30例，其中血栓抽吸组采用AngioJet血栓抽吸+抗凝治疗，导管溶栓组行导管溶栓+抗凝治疗，比较两组术后情况以及随访1年内的氧分压及肺动脉压。结果手术均取得成功。血栓抽吸组患者术后的肺动脉压、动脉血氧分压及血氧饱和度和术前相比差异有统计学意义（P<0.05），其中肺动脉压和导管溶栓组相比差异有统计学意义（P<0.05），而动脉血氧分压及血氧饱和度差异有统计学意义（P>0.05）。两组患者在术后1、3、6、12个月的肺动脉压及动脉血氧分压的差异均无统计学意义（P>0.05）。血栓抽吸组5例患者出现血尿，对症处理后消失。患者均未出现肾功能不全、高钾血症及严重出血等并发症，随访期间无血栓复发或死亡病例。结论 AngioJet血栓抽吸安全有效，能明显改善患者的肺动脉压、血氧分压及血氧饱和度，但远期疗效与导管溶栓相比相差不大。

关键词：
DVT
PE
导管接触溶栓
经皮机械性血栓清除
肺栓塞
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肺栓塞（pulmonary embolism,PE）的年发病率为（39～115）/10万[1]。导致PE发生的血栓主要来源于下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT)[2]，其中急性PE患者致残率及致死率高，严重威胁生命健康。目前，急性PE的常规治疗方法主要包括血流动力及呼吸支持治疗、抗凝治疗和再灌注治疗，其中再灌注治疗包括系统溶栓、经皮导管接触性溶栓以及手术切开取栓[3]。虽然常规救治方式的临床效果已获到肯定，但风险和并发症依然存在。随着减容技术的推广，使用Angio Jet血栓清除装置（美国Boston Scientific公司）进行肺动脉吸栓治疗已得到越来越多的认可，不仅可及时有效地解决肺通气情况并降低右心负荷，还能明显降低PE后遗症的发生率[4]。本研究收集2019年1月至2021年6月山西白求恩医院明确诊断为急性重症PE的患者资料，评估Angio Jet血栓抽吸治疗急性PE的疗效和安全性，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

共60例患者，其中男性31例，女性29例；年龄47～75岁，平均年龄（58.5±14.8）岁。患者的纳入标准为：(1)行CT肺血管造影明确诊断为PE（图1A），并根据诊断指南的危险分层标准评估为中危或高危的患者[2];(2)年龄在18岁以上。排除标准为：(1)近1个月有脑出血及消化道出血的患者；(2)合并严重血液系统疾病的患者；(3)合并严重肝肾功能不全的患者；(4)对造影剂、尿激酶过敏的患者；(5)有精神疾病或其他原因不能配合治疗的患者；(6)临床资料不完整或拒绝签署知情同意书的患者。本研究为前瞻性的单中心病例对照研究，伦理批件编号YXLL-2019-037。

患者随机分为血栓抽吸组和导管溶栓组，每组各30例，其中血栓抽吸组采用Angio Jet血栓抽吸+抗凝治疗，导管溶栓组单纯行导管溶栓+抗凝治疗。两组患者在年龄、性别、身体质量指数、合并症以及术前肺动脉压、动脉血氧分压、血氧饱和度等的差异无统计学意义（表1）。

1.2 治疗方法

两组患者均经股静脉或颈静脉入路，在局麻行下腔静脉滤器置入后，使用150cm导丝、猪尾导管配合将导管置于肺动脉行造影明确肺动脉阻塞情况（图1B）。导管溶栓组在造影后使用猪尾导管及导丝于肺动脉内行机械碎栓，后经导管脉冲式注入尿激酶。尿激酶用量20万～50万U，具体根据患者年龄、术前血小板、D-二聚体、纤维蛋白原含量情况及肺血栓范围确定。

血栓抽吸组使用150 cm导丝和猪尾导管配合选入栓塞肺动脉，更换260加硬导丝或Supercore导丝，引导置入抽吸导管于肺动脉内（图1C），开启机器至喷雾器模式肺动脉喷射尿激酶，时间间隔为每3～5 s停30 s，尿激酶用量为20万～50万U，具体根据患者情况而定。等待20 min后开启机器调节为抽吸状态抽吸肺动脉血栓，时间间隔为每3～5 s停30 s，若患者无法耐受抽吸则停止。喷射尿激酶及抽吸血栓过程中需注意观察患者生命体征，尤其是心率变化。患者如有胸憋、心慌、头晕等不适需及时停止操作并观察患者症状，必要时中止手术。抽栓结束后造影，评估吸栓效果（图1D）。

两组患者术后均使用标准抗凝治疗方案，使用利伐沙班15 mg,2次/d，住院期间序贯低分子肝素100 U/kg，每12 h皮下注射1次，满21 d后改为利伐沙班20 mg,1次/d。定期复查血常规、凝血指标及血气分析，根据患者症状缓解情况及D-二聚体水平评估是否满足出院标准。具体标准为：(1)患者下地活动后无明显自觉胸闷、气紧等症状；(2) D-二聚体根据患者年龄而定，若年龄<50岁，要求恢复至正常水平（0～243 ng/ml）；若年龄≥50岁，要求D-二聚体<年龄值×10 ng/ml。

表1 两组患者术前一般资料的比较

图1 患者治疗过程的影像学资料。

1.3 观察指标

收集两组患者的人口统计学资料（性别、年龄、身体质量指数等）、术前及术后3 d的一般临床资料（包括合并症、症状、体征、相关实验室指标）、术后并发症（包括高钾血症、心率失常、血尿、肾功能不全、出血）情况及住院费用。患者术后1、3、6、12个月进行随访，观察氧分压及肺动脉压等指标。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，多组资料之间的比较采用方差分析；不服从正态分布的则以中位数与四分位数间距表示，采用非参数检验进行比较。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

60例患者均成功行手术治疗。手术过程中，血栓抽吸组有1例患者在喷药及血栓抽吸时发生胸闷、心率增快（最快至130次/min），停止操作20 s后症状好转；3例患者在抽吸时出现呼吸困难、心率减慢（最低至46次/min），停止抽吸后症状好转。导管溶栓组有3例患者在机械碎栓时出现心率增快，停止操作后症状好转。7例患者术后发生造影剂过敏，其中血栓抽吸组3例，导管溶栓组4例，表现为肢体或胸背部皮肤红疹、瘙痒，给予抗过敏治疗2 d后好转，7 d以内红疹消失。血栓抽吸组5例患者出现血尿，经补液及碱化尿液24 h后均消失。以上并发症均未影响患者病情或延长住院时间，患者均未出现肾功能不全、高钾血症及严重出血等并发症。

血栓抽吸组有22例患者术后获得即刻缓解，导管溶栓组有14例获得临床缓解，差异有统计学意义（P=0.03）。血栓抽吸组患者术后的肺动脉压、动脉血氧分压、血氧饱和度为分别为（23.9±5.4)mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa）、（88.8±4.2)mm Hg、（92.2±3.7）%，和术前相比差异均有统计学意义（P<0.001）。导管溶栓组患者术后的肺动脉压、动脉血氧分压、血氧饱和度为分别为（32.2±5.9)mm Hg、（88.6±3.1)mm Hg、（91.9±3.5）%，和术前相比氧分压及血氧饱和度的差异有统计学意义（P<0.001），而肺动脉压差异无统计学意义（P=0.08）。两组患者术后动脉血氧分压、血氧饱和度的差异无统计学意义（P>0.05），而肺动脉压差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

两组患者术后1、3、6、12个月的肺动脉压及动脉血氧分压比较如表3所示，差别均无统计学意义（P>0.05）。患者在随访过程中均未出现血栓复发、抗凝出血、慢性肺动脉高压等不良事件，无死亡病例。

3、讨论

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）已成为仅次于缺血性心脏病和脑卒中的第三常见心血管事件[4,5]。VTE包括PE和DVT，两者易患因素相同，是VTE的两种临床表现形式[2]。据统计，高危PE患者的死亡率可高达30%[6,7]。在我国，PE患者的住院率从2007年的1.2/10万人上升至2016年的7.1/10万人[8]。尽管目前系统溶栓、经皮导管接触性溶栓及肺动脉血栓切除等手段已被广泛应用于临床，但这些方法仍有许多不足之处。系统溶栓时由于溶栓药物与血栓接触不充分、血栓溶解率低且出血风险升高[9]。MEYER等[10]研究表明，溶栓治疗虽能显著降低血流动力学失代偿，但同时增加颅内严重出血的风险。此外，目前的研究并不支持早期溶栓能预防PE后远期并发症的发生[11]。对于急性大面积PE患者，如血流动力学稳定，使用导管接触性溶栓并不能减少其住院时间或降低死亡率，与保守抗凝治疗相比差异无统计学意义且手术风险较高，可能导致远端PE和肺动脉高压恶化[3,11]。此外，有40%的高危PE患者同时存在手术切开取栓和溶栓治疗的禁忌证[12]。

表2 两组患者手术相关指标的比较

表3 两组患者随访指标的比较（,mm Hg)

经皮机械行血栓清除术具备快速清除血栓、开通阻塞血管、缩短治疗时间等优势，且可用于溶栓禁忌者，应用范围更加广泛[12]。Angio Jet血栓抽吸系统就是其中的代表，可直接将溶栓药物喷射至血栓当中，利用伯努利原理高速喷射盐水将血栓击碎并抽出。该装置清除血栓效率高，能有效减少肺血管内血栓容积、恢复血流、改善氧合情况，稳定血流动力学，目前已广泛用于冠状动脉、外周动静脉及血透通路的血栓抽吸治疗[3,13]。KASIRAJAN等[14]研究表明，Angio Jet血栓抽吸系统治疗急性PE有较好的效果，在短时间内可明显提高患者的肺通气量。有研究比较Angio Jet血栓抽吸系统联合导管接触性溶栓与单独应用猪尾导管溶栓治疗急性PE的疗效，结果显示联合使用能加速临床症状的改善，并减少溶栓药物的使用剂量，此外对并发症发生率的降低也有益处[13]。LIU等[15]总结分析2例次大面积PE合并血流动力学不稳定的患者使用Angio Jet血栓抽吸的疗效，指出其是一种简单、安全且耐受性良好的治疗方法。研究表明，有92.2%的PE患者能成功接受Angio Jet血栓抽吸治疗，且在治疗后肺梗阻及肺灌注均有显著改善[16]。不过，目前关于Angio Jet血栓抽吸系统在急性PE患者中应用的研究仍然较少，且大多为病例报告。

本研究前瞻性比较Angio Jet血栓抽吸与导管接触溶栓治疗急重症PE的疗效，结果表明对患者的术后即刻临床症状、肺动脉压、血氧分压及血氧饱和度均有明显改善，且在肺动脉压的改善方面优于单纯导管溶栓组，这提示Angio Jet血栓抽吸可能对急重症PE患者的预后有益，或许可降低远期发生慢性血栓栓塞性肺动脉高压的概率。在1年的随访中，两组患者肺动脉压及血氧分压的差异无统计学意义，表明Angio Jet血栓抽吸的近期疗效与导管溶栓差别不大。两组患者在术后及随访期间均无重大不良事件发生，证明Angio Jet具有一定的安全性。然而，既往文献表明使用Angio Jet血栓抽吸治疗急性PE过程中会有一些不良事件发生，如血小板降低、心律失常、血红蛋白尿、肾功能不全，甚至猝死[15]。本研究也有患者在血栓抽吸过程中出现胸闷气紧、呼吸困难及心律失常等不良反应，且术后有5例患者出现血尿。因此，在喷射尿激酶及抽吸血栓过程中需注意观察患者生命体征，如患者有胸憋、心慌、头晕等不适需及时停止操作，观察患者症状并在必要时中止手术。此外，术后予以水化、碱化尿液等治疗，以尽可能降低肾功能损伤的发生。与导管溶栓组相比，血栓抽吸组患者的住院天数并无明显延长，但手术费用明显升高，这主要是由于Angio Jet血栓抽吸系统所用的抽吸导管较为昂贵，这也会在一定程度上影响该系统的推广应用。

综上所述，使用Angio Jet血栓抽吸治疗急重症PE是有效且安全的，能在术后明显改善患者的即刻临床症状、肺动脉压、血氧分压及血氧饱和度，不过对于肺动脉压及血氧饱和度的近期改善和导管溶栓组相差不大。本研究为单中心研究，样本量偏小且随访时间较短，尚不能完全明确Angio Jet血栓抽吸对于急重症PE患者预后的影响，还需进行更深入的研究及长期随访进一步证明。

参考文献:

[2]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志, 2018, 98(14):1060-1087.

[3]郑毅,李祺熠,冯培芳,等.急性大面积肺动脉栓塞治疗方法及研究进展[J].血管与腔内血管外科杂志, 2018, 4(3):270-274.

[13]毛由军,朱礼炜,李承龙,等.机械性血栓抽吸系统治疗急性肺动脉栓塞的近期疗效[J].中华普通外科杂志, 2018, 33(6):478-481.

基金资助:山西省重点研发计划项目(201903D321154);

文章来源:张建陶,高红霞,田宇,等.AngioJet血栓抽吸治疗急重症肺血栓栓塞症的疗效分析[J].中国血管外科杂志(电子版),2024,16(01):68-72.