肺癌是指发生在支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，又称为支气管癌，发病率占全部恶性肿瘤的22%,是常见的癌症死亡原因之一[1]。近年来，随着人们生存环境的变化和生活方式的改变，肺癌的发生率呈现上升及年轻化趋势[2],严重影响我国居民的健康水平。目前，临床上对非小细胞肺癌的治疗以手术治疗为主，以达到延长患者寿命、切除病灶部位、减轻患者疼痛的目的。但是，部分年龄较大、体质虚弱、手术切口疼痛明显的患者，术后多长期卧床，导致血液循环缓慢，增加了静脉血栓的发生。其中，肺栓塞属于常见的肺血管疾病，各种栓子阻塞肺动脉系统是肺栓塞发病的主要原因[3,4]。胸部手术患者术后肺栓塞的发生率较高，同时作为肺癌围术期重要的并发症之一，其病残率及病亡率均较高[5],其相关死亡率介于0.6%～10%,严重影响了手术成功率，难以达到预期的手术效果[6]。

有研究显示，早期肢体主动活动在肺癌患者术后肺栓塞预防中效果理想，能够降低肺栓塞发生率[7],其活动方案包括床上肢体主动活动、床边端坐、床边站立、病房内散步、病区内散步5个步骤，不仅能够促进局部血液循环、加强患者病情评估、维持患者足够的饮水量、满足患者术后恢复需要，还能够降低术后肺栓塞发生率，从而改善患者治疗预后[8]。而常规护理虽然能够满足围术期需要，但未能突出早期肢体主动活动在临床护理工作中的重要性[9,10]。因此，2020年上海交通大学医学院附属第九人民医院护理部在学习其他研究者对于肢体活动方法的基础上，总结出新的术后肢体早期活动护理方案，并广泛应用于临床工作中，现通过收集使用该护理措施的术后肺癌患者相关临床资料，进一步探讨早期肢体主动活动对肺癌患者术后肺栓塞的预防效果及对治疗预后的影响。

1、资料和方法

一、研究对象

采用回顾性研究方法，按照入组标准从我院南部院区住院医生工作站中搜集2019年1—12月收治的187例手术治疗后肺癌患者作为对照组(采用常规术后护理),2020年1—12月收治的194例手术治疗后肺癌患者作为观察组(在常规术后护理的基础上联合肢体早期活动护理方案)。患者基线资料包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、冠心病史、病理类型、临床分期、血小板参数指标[包括血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW)、血小板平均容积(mean platelet volume, MPV)、血小板(platelet, PLT)计数],以及血液纤溶指标[溶酶原激活物特异性抑制物(plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1)、组织型纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator, tPA)及D-二聚体]等。术后资料包括术后第1日和第7日的PDW、MPV、PLT、PAI-1、tPA及D-二聚体等血液检查指标。

对照组中，男性133例，女性54例；年龄范围为65～81岁，平均年龄为(67.37±4.15)岁；病理类型：肺腺癌123例，肺鳞癌64例；肺癌肿瘤原发灶-淋巴结-转移(tumor-node-metastasis, TNM)分期[11]:Ⅰ和Ⅱ期37例，Ⅲ和Ⅳ期150例。观察组中，男性136例，女性58例；年龄范围为64～80岁，平均年龄为(66.93±4.09)岁；病理类型：肺腺癌111例，肺鳞癌83例；TNM分期：Ⅰ和Ⅱ期44例，Ⅲ和Ⅳ期150例；两组患者在性别、年龄、病理类型及TNM分期等方面的差异均无统计学意义(表1)。两组患者术后均完善相关检查，如血常规、心肺功能、CT、MRI、内镜检查等，并结合检查结果、临床表现等制定相应治疗方案及常规使用低分子肝素抗凝治疗。

纳入标准：(1)符合非小细胞肺癌临床诊断标准，术后经病理诊断，且分期均采用国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)第8版TNM分期标准[11];(2)患者均行肺癌相关手术治疗，术式包括胸腔镜下或开胸进行肺叶切除术、肺段切除术、肺楔形切除术等；(3)经医生诊断后符合手术治疗指征并顺利完成手术治疗者；(4)患者对手术治疗方法和护理方案等知情同意。

排除标准：(1)术后合并有影响早期主动活动实施的严重疾病，如进行性呼吸困难、肺不张、胸腔积液、气胸等；(2)癌组织已经经血行转移至肝、骨骼、脑或其他组织。

二、研究方法

1.相关定义：

(1)早期主动活动：本研究实施的早期主动活动均参照加速康复外科学会发布的肺部手术后加速康复指南[12]的定义，即：术后24 h内从卧床到坐位、再至步行下床活动的过程。(2)预见性护理程序：指护理人员通过提前评估患者存在或潜在的危险因素制定并实施预防计划，可有效预防并发症发生，是护理程序的新模式。

表1术前不同临床特征在两组患者中的分布情况

2.对照组护理方案：

采用常规护理方法[8,9,10],即：(1)术前评估：患者基本情况、卧床时间、体质量，使用Caprini静脉血栓栓塞(VTE)风险评估工具对患者进行评估并协助完成各项术前检查。(2)密切观察经Caprini风险评估工具评估结果为高风险患者的心电图、血氧饱和度、血小板及血液纤溶指标的变化情况。对于合并呼吸困难者，保持呼吸道通畅，及时改善心肌供血、供氧，及时给予降压、镇静处理，及时采取有效措施进行预见性护理，降低术后肺栓塞发生率。(3)术前向患者及家属进行健康教育，包括：戒烟、呼吸功能及体位锻炼、有效咳嗽训练，尽可能获得患者及家属的理解和配合，提高患者治疗依从性，并根据患者的教育程度、年龄等选择针对性的宣传教育方法。(4)术后密切观察患者各项生命体征，做好各项导管护理，指导患者呼吸功能及体位锻炼，早期进行肢体主动活动，并控制患者饮水量为1500～2000 ml/d,保持大便通畅，正确指导患者进食营养价值较高的食物，保证机体营养。

3.观察组护理方案：

在对照组日常护理的基础上，采用自制的早期肢体主动活动方案[13,14],并根据患者自身情况进行调整，在身体情况良好时适当增加活动量，身体不适时尽量完成活动方案即可。具体操作如下：首先由研究团队对患者用药情况、生命体征、病情变化进行评估，以判断是否可以实施活动方案。评估通过后的第1天即可在护士的正确指导下在床上进行四肢肢体主动活动，包括：伸屈肘关节、内收及外展肩关节、直腿抬高、抬臀运动，每个动作5次，每次持续5～10 s,每日早晚各1次，逐步增加活动量至每个动作20次，每次10 s,每日3次；在每个步骤都成功完成3次后，次日再进行评估，通过后在护士的指导下进入下一步骤。对于肢体无力患者，指导患者及家属从远心端或近心端，沿静脉血流方向对比目鱼肌、腓肠肌进行四肢肢体按压。并将上述具体步骤拍摄成视频[15],在护士引领下每日至少3次播放，可根据患者情况逐渐增加运动时间和频次。当患者出现活动不耐受时应及时停止，返回病床，经再次评估后，由步骤1再次开始活动。对于不适宜者则推迟主动活动时间，在进行常规护理期间由家属进行四肢肢体按压，24 h后再评估，见表2。

4.观察指标：

(1)血小板参数指标：观察两组患者术前、术后第1日和第7日(患者多在术后7 d出院)血小板指标情况，包括PLT、PDW及MPV。(2)血液纤溶指标：观察两组患者术前、术后第1日和第7日的血液纤溶指标情况，包括PAI-1、tPA及D-二聚体。(3)观察两组患者术后第1日和7 d内肺栓塞发生情况，以及术后7 d内、1个月、6个月、1年和3年期(或)文章收集数据前的患者生存情况。

表2早期肢体主动活动方案

三、统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行数据的统计分析，正态分布的计量资料以“均数±标准差

”描述，组间差异的比较采用t检验；计数资料以“百分率(%)”描述，组间差异的比较采用 χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

一、两组患者术后实施方案情况

194例观察组患者在术后第1日即由研究团队进行评估，其中136例(70.10%)患者当日在护士的指导下进行肢体主动活动，并按照活动方案每日进行相应活动；另58例(29.90%)患者在术后第1日由家属进行肢体按压，次日经再次评估后均按照活动方案逐步进行活动。187例对照组患者均在术后第1日即开始常规护理方案。

二、两组患者术后血小板参数指标情况

两组患者术后第1日和第7日的PDW水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05);但观察组术后第1日和第7日的MPV和PLT水平均低于对照组(P值均<0.05),见表3。

三、两组患者术后血液纤溶参数指标情况

观察组术后第1日和第7日的血液纤溶指标中PAI-1和tPA水平，以及术后第1日的D-二聚体水平均低于对照组(P值均<0.05),见表4。

四、两组患者术后肺栓塞发生率及术后不同时间生存率情况

两组患者术后第1日均无肺栓塞发生。观察组术后第7日的肺栓塞发生率明显低于对照组(P<0.05),术后1年和3年期的生存率均明显高于对照组(P值均<0.05);且两组患者术后7 d内和1个月内均无死亡病例，6个月生存率的差异也无统计学意义，见表5。

表3两组患者术后血小板参数指标变化情况 

表4两组患者术后血液纤溶参数指标变化情况 

表5两组患者术后肺栓塞发生率及不同生存期情况

3、讨 论

一、术后早期主动肢体活动对预防肺癌术后肺栓塞的重要意义

肺栓塞已成为肺癌患者术后常见的并发症和致死原因，可使其病死率增加25%～30%[11]。有研究显示，外科手术可导致血管内皮细胞损伤，引起体内促凝因子和炎性因子释放，使血液进入高凝状态；同时，肿瘤细胞可以通过刺激内皮细胞产生黏附因子，导致血管内膜邻近部位容易形成血栓[16]。而早期主动活动能够刺激膈肌收缩，增强呼吸道纤毛清除能力，使呼吸肌产生更加协调的呼吸运动，有利于呼吸道分泌物的排出；同时，也可使淋巴细胞和巨噬细胞的活力增加，免疫球蛋白及补体的生成增多，进一步降低呼吸道感染的可能及机械通气并发症的发生[17],有助于改善患者预后。一项荟萃分析显示，术后早期活动可降低患者术后并发症的发生率及减少住院时间，在改善患者肺功能的同时，进一步促进患者术后康复[18],帮助患者尽早恢复至健康的生活状态，并在护士及家属的督促下养成良好的生活习惯，进一步提高临床治疗效果[19,20,21]。因此，早期主动活动能够从风险评估、术前宣传教育、肢体活动、日常护理等角度实现对患者的全方位护理[22,23],通过术后风险评估动态了解患者病情变化及肺栓塞风险，并针对肺栓塞可能发生的危险因素及时采取有效措施进行干预，使护理方案更有针对性[24,25];通过术前宣传教育使患者全面了解手术过程及风险，认识到肺栓塞的临床表现、危害性及实施预防措施的益处，做到早预防、早识别、早处理，避免术后肺栓塞的发生，提高患者预后。

二、术后早期主动肢体活动对肺癌患者血小板和血液纤溶参数的影响

肺栓塞的金标准是肺动脉的CT血管造影(CTA)检查，但由于费用和医疗资源等原因临床未能作为常规术后检查项目，而血小板和血液纤溶指标极易获得，尤其是D-二聚体是可以早期发现肺栓塞的简易且可操作的指标。有研究显示，tPA与PAI-1之间的动态平衡对维持血浆纤维蛋白溶解系统的稳态性起到决定性作用，其中，PAI-1是临床血栓性疾病的重要危险因素[26,27];而血小板相关参数指标PLT、MPV和PDW也对肺栓塞发生风险具有一定评估价值，是临床的辅助检查手段[28,29]。有研究显示，D-二聚体水平升高会增加患者肺栓塞风险，且筛查早期肺栓塞的预测效果最好[30]。本研究中，观察组术后第1日和第7日的PAI-1、tPA、MPV、PLT水平，以及术后第1日的D-二聚体水平均低于对照组，但术后第1日和第7日的PDW及术后第7日的D-二聚体水平的差异均无统计学意义，这支持了早期进行主动肢体活动对维护良好血液抗凝指标的作用，但由于全部患者于术后均及时进行了低分子肝素抗凝治疗，使得部分指标的变化并不明显。有研究显示，低分子肝素相较于普通肝素，预防肺癌术后静脉血栓栓塞效果更显著，且对血小板的相关指标影响较小，在临床预防静脉血栓栓塞中使用广泛[31]。另外，对照组术后第7日肺栓塞的发生率明显高于观察组，说明早期肢体主动活动可以降低术后肺栓塞的发生率。因此，早期主动活动对降低患者术后肺栓塞的发生具有一定干预效果，并能够根据患者术后恢复情况个体化指导其通过肢体活动进行功能锻炼，避免机体血液系统长时间处于高凝状态，促进静脉回流，减少血流瘀滞，以避免栓子脱落，降低肺栓塞发生率[32]。

三、术后早期主动肢体活动对患者生存期的影响

两组患者术后7 d内和1个月内均无死亡病例，但观察组患者术后1年和3年的生存率均高于对照组，说明在日常护理的基础上，早期主动肢体活动不仅不会对肺癌术后早期效果造成不利影响，还有利于改善患者远期预后。目前对早期肢体活动对肺癌患者术后生存期的相关研究多关注于近期疗效，对术后长期生存影响的研究较少，这可能与肺癌患者长期生存的影响因素复杂，如临床分期、肝转移、对初始化疗的敏感性等因素均有关[33,34],加之随访时间较长，难以排除复杂因素对生存期的影响，难以进行科学分析。因此，本研究作为小样本回顾性研究，也未能进行混杂因素的排除，结果参考性可能存在局限，还需进行大样本前瞻性研究为早期主动肢体活动与肺癌术后患者长期生存期的相关性提供依据。

综上，肺栓塞是肺癌患者术后常见并发症，在常规护理基础上联合早期肢体活动可针对患者实际情况从多角度选择适合个体的锻炼方式，对降低术后肺栓塞的发生效果理想，并可改善治疗预后、延长生存期，值得临床推广应用。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献 潘琼和田娅媛：文章撰写、数据分析、查阅及整理文献；童斐：对文章的知识性内容作批评性审阅、支持性贡献和指导

参考文献:

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基金资助:国家自然科学基金(71904144)~~;

文章来源:潘琼,田娅媛,童斐.早期肢体主动活动对肺癌患者术后肺栓塞发生的效果分析[J].结核与肺部疾病杂志,2024,5(03):212-218.