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TACE联合射频消融治疗复发性肝癌的临床观察

2024-08-28 5 上传者：管理员

摘要：目的探讨肝动脉化疗栓塞术（TACE）联合射频消融（RFA）对复发性肝细胞肝癌的治疗效果。方法选取复发性肝细胞肝癌患者70例，将患者随机分为联合组（35例）和对照组（35例）,对照组行TACE治疗，联合组采用TACE联合RFA治疗。比较2组患者治疗前后免疫功能[自然杀伤（NK）细胞、T淋巴细胞分化群4+（CD4+）、CD8+]、肝功能[谷草转氨酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）]以及肿瘤标志物[癌胚抗原（CEA）、糖蛋白抗原199（CA199）、甲胎蛋白（AFP）]水平，比较2组临床疗效、生存期。结果治疗后，2组CD3+、CD4+、NK细胞水平均升高（P<0.05）,且联合组高于对照组（P<0.05）。治疗后，2组血清CEA、AFP、CA199水平均降低（P<0.05）,且联合组低于对照组（P<0.05）;治疗后，2组血清ALT、AST水平均降低（P<0.05）,且联合组低于对照组（P<0.05）。联合组有效率高于对照组（P<0.05）;联合组生存期及生存率均高于对照组（P<0.05）。结论 TACE联合RFA能够明显改善复发性肝细胞肝癌患者的免疫功能及肝功能，降低肿瘤标志物水平，提高疗效及生存率，延长生存期。

关键词：
免疫功能
复发性肝细胞肝癌
射频消融术
肝动脉化疗栓塞
肿瘤标志物
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肝细胞肝癌(HCC)是发生在正常肝组织细胞内的恶性肿瘤，也是肝癌中最常见的类型，可累及正常肝组织、血管以及肝内毛细血管，临床主要表现为肝区疼痛、乏力、发热、腹痛等[1]。肝切除术是早中期HCC的主要治疗方式，但患者本身伴有肝硬化、活动性肝炎等疾病，因此术后复发率较高[2]。目前，临床对于复发性肝癌(RHCC)患者主要采取肝移植、二次切除、肝动脉化疗栓塞(TACE)以及射频消融术(RFA)等方式[3]。但肝移植受供体短缺的限制；多数患者首次行肝切除术后，肝脏残留较少、肝功能较差导致二次肝切除术难度增加，甚至无法进行二次肝切除术[4]。而TACE是中晚期肝癌患者的首选治疗方式，但疗效易受病灶体积、位置、肝动脉血供的影响，治疗效果不甚理想[5]。RFA是近年来被应用在肝癌治疗中的一种有效治疗方式，具有高有效性、安全性、创伤小等特点[6]。研究发现，在治疗肝癌时，联合TACE与RFA的疗效显著高于二者单独使用[7]。鉴于此，本研究联合TACE与RFA,探讨其对RHCC的治疗效果，以期为临床治疗RHCC提供有力依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会审核批准，选取2018年1月至2022年1月在本单位进行治疗的复发性肝细胞肝癌患者70例，将患者随机分为联合组(35例)和对照组(35例)。联合组男性22例，女性13例；年龄42～76岁，平均(61.38±5.43)岁；体质量指数(BMI)19.34～27.38 kg/m2,平均(22.25±0.43)kg/m2;对照组男性25例，女性10例；年龄40～78岁，平均(60.56±5.18)岁；BMI 18.86～28.03 kg/m2,平均(22.78±0.52)kg/m2。2组性别、年龄、BMI比较无差异(P>0.05)。

纳入标准：均符合《2010年美国肝病年会(AASLD)肝细胞癌诊疗指南》[8]中肝细胞肝癌的诊断标准，且经影像学、临床检查、病理检查确诊复发性肝癌；首次手术均为根治性切除，无肿瘤残留；肝切除术后首次复发者；肿瘤大小≤5 cm; 均签署知情同意书。

排除标准：合并心肾肺等重要脏器功能障碍者；合并其他严重慢性疾病者；首次肝内弥漫性病灶者；血管侵犯及肝外转移者；曾进行放化疗，且进行抗癌治疗者；肿瘤破裂或出血者；肿瘤临近重要血管及胆管者；凝血功能障碍者；哺乳期及妊娠期者；不能够定时复诊及随访者；合并精神疾病者。

1.2 方法

对照组行TACE治疗。采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，注射对比剂后采用DSA机灌注造影系统对肝部肿瘤中脉进行选择性动脉造影，明确动脉位置后选择微型导管对肿瘤供血动脉进行插管，然后根据肿瘤情况将化疗药物混合乳剂(吡柔比星20～30 mg+奥沙利铂60 mg+超液碘化油+空白栓塞颗粒2 ml)灌注入肿瘤供血动脉，根据肿瘤动脉供血情况给予明胶海绵颗粒辅助，每3～4周进行一次TACE,碘油完全沉淀治疗结束。

联合组行TACE联合RFA治疗。TACE过程同对照组，在行TACE 1周后行RFA治疗，结合术前影像学检查，明确肿瘤情况，在CT引导下选择合适的穿刺数目、穿刺部位以及深度。对穿刺点进行常规消毒后，采用2%利多卡因进行局部麻醉，采用WE7568多级射频消融治疗仪(脉冲功率200 W、脉冲频率290 kHz)插至肿瘤靶区，根据肿瘤大小选择合适的消融针直径，明确消融时间。根据患者肿瘤形状、大小调整电极位置进行多次叠加治疗，消融范围超过肿瘤边缘1 cm, 使病灶区组织完全坏死，消融周期结束后，能量沉积自动终止。

治疗结束后2年内每2～3个月随访一次，2～5年内每6个月随访一次，随访截止时间为2022年12月13日。

1.3 观察指标

(1)比较2组免疫功能，包括自然杀伤(NK)细胞、T淋巴细胞分化群4+(CD4+)、CD8+,分别于治疗前及治疗后采集患者空腹外周血5 ml, 离心20 min(4000 r/min),血浆分装在EP管内，采用流式细胞仪[中生(苏州)医疗科技有限公司，型号：SinoCyte]检测CD3+、CD4+、NK细胞水平。

(2)比较2组血清肿瘤标志物水平，包括癌胚抗原(CEA)、糖蛋白抗原199(CA199)、甲胎蛋白(AFP),分别于治疗前及治疗后采集患者空腹静脉血5 ml, 离心20 min(4000 r/min),血清分装在EP管内，采用化学发光微粒子免疫检测法检测血清CEA、AFP、CA199水平，严格按照产品说明书进行操作，所有试剂盒均购自雅阁德国有限责任公司。

(3)比较2组肝功能，包括谷草转氨酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT),分别于治疗前及治疗后采集患者空腹静脉血5 ml, 离心20 min(4000 r/min),血清分装在EP管内，采用酶联免疫吸附法检测血清ALT、AST水平，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行，所有试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。

(4)比较2组临床疗效。2组患者均于治疗后进行CT或MRI扫描，测量肿瘤的纵径以及横径，纵径为瘤块最大层面的最长径，横径为瘤块垂直于纵径的最大径，肿瘤面积=纵径×横径，肿瘤缩小率=(治疗前-治疗后)肿瘤面积/治疗前肿瘤面积×100%。根据肿瘤缩小率判断临床疗效，缩小50%以上为显效；缩小25%～50%为有效；缩小25%以下为稳定；肿瘤没缩小，或体积增大，甚至病情恶化为无效。有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

(5)比较2组平均生存期及生存率。分别统计2组患者随访结束时的生存率，计算平均生存期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0分析数据，计量资料以“

描述，用t检验；计数资料以“%”描述，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义

2、结果

2.1 比较2组免疫功能

治疗后，2组CD3+、CD4+、NK细胞水平均升高(P<0.05),且联合组高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 2组CD3+、CD4+、NK细胞水平对比

2.2 比较2组血清肿瘤标志物水平

治疗后，2组血清CEA、AFP、CA199水平均降低(P<0.05),且联合组低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组血清CEA、AFP、CA199水平对比

表3 2组血清ALT、AST水平对比

2.4 比较2组临床疗效

联合组有效率为74.29%,高于对照组的48.57%(χ2=4.884,P=0.027),见表4。

表4 2组临床疗效对比(例，%)

2.5 比较2组生存期及生存率

联合组生存期及生存率均优于对照组(P<0.05),见表5。

表5 2组生存期及生存率对比

3、讨论

HCC是临床常见的恶性肿瘤之一，也是死亡率最高的原发性肝癌，复发是HCC患者治疗后最严重的不良事件[9]。单独使用TACE或RFA的效果不太理想，故临床需探讨更为有效的治疗方案。

TACE是在影像学引导下将导管插入肿瘤供血动脉，将适量化疗药物注入肿瘤供血动脉，使供血动脉闭塞，促进肿瘤组织缺血坏死，诱导肿瘤细胞死亡，延缓肿瘤进展[10]。但部分患者肿瘤供血动脉呈丛状分布或动脉血供不丰富，治疗难以选择性栓塞造成肿瘤内碘化油沉积欠佳，导致肿瘤无法完全坏死；另外多次行TACE会损害患者肝功能，加重患者肝功能障碍，进而影响患者的生存期及生存率[11]。而RFA是在CT引导下将射频电极通过经皮穿刺插入肿瘤组织，通过高频电流造成局部微波电场加热，激发组织内带电荷离子发生高速振荡从而摩擦生热，而肿瘤组织的耐热能力较差，高温能够使肿瘤细胞蛋白质、溶酶体、DNA等出现不可逆的变性，凝固病灶四周血管，杀死肿瘤细胞；同时使肿瘤周围组织凝固坏死，切断肿瘤血供，抑制肿瘤远处转移[12]。TACE通过栓塞肿瘤动脉血供，降低肿瘤周围组织血管的热量转移，且肿瘤栓塞引起的炎性水肿能够降低pH值，增加组织热敏性，从而扩大RFA的治疗范围，确保肿瘤组织完全坏死，另外RFA作为TACE治疗的补充，能够杀死肿瘤周围可能存活的癌细胞，减少患者进行TACE的次数，减轻对肝功能的影响[13-14]。

CD3+、CD4+是T淋巴细胞，NK是免疫细胞，T淋巴细胞能够通过释放炎性因子，激活巨噬细胞、NK细胞，从而参与机体抗肿瘤免疫反应，能够反映机体的免疫水平[15]。CEA是一种由大肠癌组织产生的糖蛋白物质，CA199是一种粘液性糖链蛋白，CA125是一种糖蛋白，是临床常用的肿瘤标志物，其血清水平在肝癌、肺癌等疾病中异常升高，随着疾病的干预及控制，其水平也随之降低，三者与肿瘤的发生发展密不可分[16]。ALT、AST是临床常用的肝功能评估指标，RHCC患者癌细胞侵袭、伤害肝细胞及肝组织，肝细胞受损程度越高，其水平越高[17]。本研究结果显示，治疗后，联合组CD3+、CD4+、NK细胞水平高于对照组，血清CEA、AFP、CA199、ALT、AST水平均低于对照组，说明TACE联合RFA治疗RHCC,能够显著改善患者肝功能、免疫功能，调节肿瘤标志物水平。研究发现，TACE联合RFA能够显著提高原发性肝癌患者的临床疗效，调节血清肿瘤标志物水平[18]。陈安等[19]研究显示，与单独采用TACE治疗相比，联合RFA治疗原发性肝癌的效果更佳，能够显著改善免疫功能，降低复发率。朱德东等[20]研究表明，与TACE治疗相比，TACE联合RFA治疗大肝癌患者，能够明显降低患者肿瘤活性因子水平，提高机体抗肿瘤免疫功能，疗效俱佳。本研究进一步分析显示，联合组有效率、生存期及生存率均高于对照组，说明TACE联合RFA治疗RHCC,能够显著提高患者的临床疗效和生存率，延长生存期。研究发现，与TACE比较，联合RFA治疗HCC能够延长患者生存期，提高生存率，更好地控制肿瘤进展[21]。白涛等[22]研究表明，TACE联合RFA能够明显延长复发性肝癌患者的生存期，提高其生存率。

综上所述，联合TACE与RFA治疗RHCC,能够显著改善患者免疫功能、肝功能，降低肿瘤标志物水平，有效提高患者临床疗效及生存率，延长其生存期，在RHCC治疗中具有较高的应用价值。

参考文献:

[8]王莉琳,张永宏,陈新月.2010年美国肝病年会(AASL-D)肝细胞癌诊疗指南[J].北京医学,2011,33(3):236-251.

[15]尹井贺,申建中,尚宝剑.完全腹腔镜切除术治疗复发性肝癌的可行性及对免疫功能影响的临床研究[J].癌症进展,2019,17(5):545-548.

[17]李云涛,胡新俊.对比射频消融术与腹腔镜切除治疗原发性小肝癌的疗效及对肝功能指标甲胎蛋白水平的影响[J].中国药物与临床,2022,22(6):485-488.

[18]高磊磊,秦帅鑫,陈威,等.TACE联合RFA治疗中期原发性肝癌的疗效及对患者血清GP73､AFP和AFP-L3水平的影响[J].临床和实验医学杂志,2021,20(13):1388-1391.

[19]陈安,柏强善,谭凯,等.TACE联合RFA治疗原发性肝癌临床效果及对免疫功能､预后的影响[J].解放军医药杂志,2022,34(6):21-24.

[20]朱德东,石小军,王哲,等.射频消融联合肝动脉化疗栓塞对大肝癌患者机体抗肿瘤免疫状态的影响[J].中华全科医学,2018,16(1):38-40.

[21]隋守光,路建宽,吴淦春,等.T ACE联合射频消融治疗肝细胞癌肾上腺转移的效果及预后[J].介入放射学杂志,2019,28(9):837-841.

[22]白涛,叶甲舟,陈洁,等.TACE联合RFA治疗复发性肝癌的生存期分析[J].肿瘤学杂志,2018,24(8):779-782.

文章来源:许冉,常永闯,杜晓阳,等.TACE联合射频消融治疗复发性肝癌的临床观察[J].实用癌症杂志,2024,39(09):1493-1497.