胆石症是胆囊或胆道中的脂肪或矿物质沉积引起的一种消化系统疾病[1-2],腹部B超是胆石症首选诊断手段，可以判断结石的部位、大小、回声状态以及是否合并胆道梗阻、胆管扩张等情况，必要时可行磁共振胰胆管造影、超声内镜等检查辅助诊断。现代医学对胆石症的治疗主要是外科腹腔镜胆囊切除术、经胃自然腔道内镜保胆取石、内镜下逆行胰胆管造影术、体外冲击波碎石、药物溶石等[3-4],均存在较高的复发率，还有发生炎症感染、出血穿孔等并发症的风险。中医学基于整体审察进行辨证论治，在缓解症状、阻断结石进程、防止复发方面有显著优势，且疗效稳定、安全无创，患者接受程度较高。胆结石为有形之体，其性属阴，总因阳气虚弱，气化无力，痰浊瘀血阻滞于胆，日久湿热蕴结，炼液成石。临床表现为右上腹胀痛或隐痛，或伴有厌食油腻、恶心呕吐，甚至急性胆绞痛。中医辨病首辨阴阳，因此基于《黄帝内经·素问》中“阳化气，阴成形”理论从新角度探讨胆结石的病机及防治思路，将无形之气与有形之物联系起来，加深对胆石症的认识，具有重要的临床指导意义。

1、“阳化气，阴成形”的中医学理论内涵

阴阳是化生世界万物的两种对立元素，是提供人体生命活力的基本物质。凡积极的、阳光的、上升的、明亮的均属于阳，凡消极的、背光的、下降的、晦暗的均属于阴。“化气成形”是将阴阳的生理属性与人体结构特异性结合所形成的生命起源的演变过程，是一组相反相成的运动方式。阳主动，温煦气化，将人体精血津液等精微物质化为无形的气，保证脏腑功能发挥正常。因此，阳以功能为主。阴主静，收敛凝聚，将人体精血津液凝聚成形。因此，阴以形体为主。气血津液等阴精化气离不开阳的温煦推动气化，阳气化形又需阴的聚敛成形作用。阴阳具备化气成形功能后即成为阐述人体生理病理变化的理论依据[5]。

“阳化气，阴成形”出自《素问阴阳应象大论篇》,其曰：“阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏；阳化气，阴成形。”故阴阳是对立制约的两种概念属性，只有二者处于动态平衡，机体才能维持稳态，即“阴平阳秘，精神乃治”。阴阳失调，化气不足，成形太过由此产生的肿瘤、结石、息肉、结节等病理产物[6],有形之体在无形之气的推动作用下不断变化，可使病理产物体积变大、多发甚至恶变。

2、基于“阳化气，阴成形”认识胆石症病机

2.1胆石症中医学溯源

胆石症属中医学“胁痛”“石疝”“胆瘅”等范畴。胆石症责之于肝胆，与脾肾肺密切相关，其发病与饮食、情志密切相连。若过食肥甘厚味，则脾阳受损，运化无力，内生湿浊，日久内生郁热，热伤津液，肝阴过度消耗而致不足。若情志不畅，则肝失调达，气机不畅，气滞血瘀，胆腑不通。湿热中阻，加之气机失调，水液痰湿热积聚，胆石逐渐形成。许斌教授认为，胆石症的发展是一个慢性过程，其急性期以肝郁气滞、肝胆湿热为主要证型，慢性期以肝郁气滞、瘀血阻滞、痰湿阻滞、脾肾两虚、阴血不足最为常见[7]。

“阳化气，阴成形”理论适用于胆石症的形成和转变，并可指导胆石症治疗。胆结石成分由胆固醇、胆色素及钙盐等组成，胆固醇或钙浓度处于过饱和状态，胆汁浓缩，排泄不畅，溶质从胆汁溶液中析出成核，并呈固体结晶状态沉淀于胆内。结晶体加以聚集、沉积，最终形成结石[8]。从中医学角度重新认识胆结石的组成成分，可将胆固醇、胆汁、钙盐可归类为“精”的范畴，这些产物过饱和可归类于病理产物类型。胆汁长期处于饱和状态，胆固醇、钙盐等不断堆积，有结石生成的趋势，与中医学认为结石乃痰浊瘀阻等病理产物日久停聚而致的病机思想一致[9]。胆结石的病理产物不外湿、热、痰、瘀、毒，其本质均可归为“阴成形”。胆结石的发生和发展符合“阳化气”的实质。“邪之所凑，其气必虚”,依据邪气侵袭的特性，阴邪成形聚集部位常是正气不足、阳气虚弱之处。机体正气不足、阴阳失衡、气机失常、阳气失职，气血津液失布，阴邪乃生，日久湿热痰瘀相互搏结，终成癥瘕积聚。故津液气血输布失调是胆石症的关键病理发展过程。

2.2阳化气不足为本

《灵枢百病始生》曰：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”阳化气不足为疾病发生的内在基础。脾肾为先后天之本，阳定生死，脾肾所藏阳气是一身阳气的支柱，《景岳全书》云：“阳强则寿，阳衰则妖。”如若脾肾阳虚，运化无力，水谷不运，水液不调，精微物质停滞，可化生瘀血痰浊等病理产物，积聚于肝胆，堆砌成石。

2.2.1脾肾阳虚，湿邪中阻

脾阳亏虚，其温煦、推动作用减弱，虚寒内生，生成湿邪、痰饮、瘀血等病理产物。《四圣心源》曰：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病……悉因于中气。”脾为后天之本，肾为先天之本，脾阳虚日久累及肾阳造成脾肾阳虚，机体正气亏虚，阴邪乘虚而入，直犯肝胆，正虚邪积，日久发为结石。《景岳全书》言：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。”[10]

2.2.2脾肺气虚，气化乏源

仲景言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝脾两脏常相互影响，肝胆湿热瘀滞，木郁土壅，脾虚失健，水湿停滞，脾阳受损。因此，脾阳虚常伴脾气虚。脾肺为母子，关系密切，共同维持机体正常的津液输布运行。先天之气与后天之气共同组成人体之气，后天之气与水谷之气、自然界清气密切相关。水谷之气来源于脾胃所运化的水谷之精，自然界清气由肺吸入。脾气虚，运化无力，不能为肺提供所需的精微物质，即母病及子。肺主一身之气，肺气虚，影响脾胃水液输布、运行失调，即子病犯母[11-12]。

2.2.3阳郁不伸，气化受阻

“阳化气”功能正常发挥需具备两个条件：阳气充足、阳气通达，二者缺一不可。阳气的运动离不开气机通畅，气行则阳气畅达、温煦全身；气阻则阳气被遏，阴邪内阻经络，即气行阳畅，气滞阳阻。肝主疏泄，具有疏畅全身气机的功能作用。肝气疏则和，气机通畅。肝喜条达，若情志不调，思虑过重、焦虑抑郁导致气机郁滞，肝失疏泄，阳郁不得发，气化受阻，气病及血，气聚血结、湿滞饮停，日久成癥瘕积聚，壅滞肝胆发为结石。

2.2.4肝阴亏虚，气阻邪停

肝藏血而血属阴，故肝的物质基础属阴；肝用为阳，因肝为刚脏，内寄相火，肝气易亢易逆，可将其病理属性总结为阴不足、阳有余。朱震亨《格致余论》中提出阳常有余而阴常不足的理论，奠定了肝阴虚导致结石的理论基础。肝脏功能的正常发挥依赖于精血充盈。患者阴虚体质，肝阴不足熏蒸胆汁日久炼液成石；气滞阳郁日久化火，灼烧阴液；或结石日久，经过长期治疗，实邪已去，阴液大伤从而导致肝阴亏虚，肝脏正常生理功能受限，精血不能充养全身，肝体失养，阴虚阳亢，凝练浓缩胆汁而致石。

2.3阴成形太过为标

中医学认为，精、血、津液内养脏腑，外泽形体，均属阴。阴易凝聚，只有阳气发挥温煦推动作用，充分运行于人体内才可避免停聚。阴液停聚化生痰浊瘀血等病理产物极易引发结石等有形之变。湿热体质是临床胆结石患者最常见体质类型[7],饮食不节、嗜食肥甘厚味、情志不调、劳逸失宜会阻碍中焦气机，水谷停滞，湿阻中焦，损伤人体阳气，脾阳受损，阴无所化，日久水饮、痰浊留滞经络，固定不移日久转化为湿热痰瘀毒，蕴于中焦、熏蒸肝胆以致肝胆失疏，日久煎灼胆汁凝炼成石。痰饮、瘀血顽固难消，二者又作为病因损伤机体，加重阳气亏耗，导致疾病日久迁延与复杂化。有学者认为胆石症为本虚标实之证，病机多为气滞湿阻、痰瘀互结，气、血、瘀、痰和湿热为胆石症形成的关键[11]。

3、基于“阳化气，阴成形”治疗胆结石的治疗思路

3.1温脾阳补肾阳以助化湿

《伤寒质难》言：“阳衰一分，则病进一分；正旺一分，则病却一分。”外科手术取石基于“阴成形”治标的同时伤及人体正气，患者阳虚或过服苦寒药物，使机体阳气更虚，易导致胆石复发[12-14]。治疗应当以温补阳气为主，可采用附子理中丸合参苓白术散加减。脾肾阳虚，可酌加附子、熟地、女贞子等补肾之品，使阳复气行瘀散。

3.2补脾气益肺元以资气化

脾气虚进一步发展则可致脾阳虚，人体之气有赖后天充养，脾气为后天之气，脾气充足则人体之气盛，水液通达，水谷精微充养全身。后天之气不足，水谷精微不化，聚为阴邪。治疗应补益脾肺，方用参苓白术散、四君子汤加减，健脾助运，益脾疏肝，土行木旺。以麻黄、香薷等宣肺行气利水，津液输布有常而不壅滞，适用于肝胆湿热型及气滞血瘀型胆石症。从脾肺入手调理精气血津液输布运行，有助于减少胆石症形成，防止结石复发。

3.3疏肝气理肝郁以行气血

肝气郁滞，肝病则生，故肝病以调气为主。故阳虚温阳时还需理气通阳，以防阳郁化热，熏蒸津液。气机通畅，阴邪自散。治疗应疏肝理气，可用柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遥丸等加减，注意与其他疏肝药配伍以防伤阴，可选择石斛、沙参等益气养阴之品配伍[15]。

3.4敛肝阴柔肝体以疏肝气

肝阴得养，肝气得畅，全身气机调达，脾胃气机有常，精血津液运行通畅。临床使用清热利胆之剂日久，肝阴亏虚或素体阴虚者，需用敛阴柔肝之方，如一贯煎、滋水清肝饮化裁，一方面达到水中疏木之功，使水滋木旺而不助邪，敛阴扶正；另一方面，清热解郁，使石溶邪去而不伤正。肝阴虚常发生在疾病后期或者年老之人，常累及肾脏，进一步发展为肝肾阴虚、阴不制阳，可酌情选用六味地黄丸、大补阴丸等加减。

3.5祛湿热化痰瘀以消阴翳

胆石症临诊中湿热、瘀滞型患者最为多见，初期表现以实证为主，中后期病势缠绵，多为虚实夹杂。肝胆以疏泄功能为主，机体正气不足，阳虚无以化气，气血津液失于温煦，无法正常运行以致阴成形太过，积聚成石；阴邪日久，阴寒之气更甚，加重气血津液瘀堵，导致结石增大或多发，形成恶性循环，预后不理想。治疗痰湿阻滞型胆石症时须祛痰除湿，活血化瘀，以散阴邪，使气血津液正常运行。临床用药可予藿朴夏苓汤，若瘀血较重加用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减；若痰湿日久，郁而化热，湿热内蕴，则予大柴胡汤。

肝喜条达，肝气郁滞，肝病乃生，又因气为血帅，气滞则血滞，阴邪内聚，不通则痛，故肝病应重视调气，不论辨为何证，均应酌加柴胡、香附等疏肝理气之品。无论脾、肾、肺虚或肝阴虚，多兼胁痛、口苦溲黄、脘痞纳差等湿热邪毒未尽的表现，因此多呈现出正虚邪实兼见、虚实交错的证候，应基于辨证论治分清虚实主次，标本兼顾，既要清热祛湿又要补脾益肾、疏肝敛阴、兼补肺元，随证选方化裁合用。

4、典型案例

患者，男，52岁。2023年8月20日初诊。主诉：右上腹部间断性疼痛5年，加重3天。既往胆囊结石病史5年，口服熊去氧胆酸、胰胆舒颗粒、柴胡舒肝丸等效果不佳，疼痛反复发作，遂于天津市中医药研究院附属医院就诊。现症见：右上腹疼痛并向右肩背放射，进食油腻或情绪变化加重，身热，身重纳呆，皮肤微黄，小便常色黄如茶，大便干，舌红苔黄，脉弦滑数。B超示：胆囊壁欠光滑，胆囊稍大，胆囊内多发泥沙样结石。西医诊断：①胆石症；②慢性胆囊炎。中医诊断：胁痛，肝胆湿热证。治法：清热祛湿，利胆排石。方药：柴胡15g、大黄5g、白芍15 g、麸炒枳实15 g、黄芩10 g、延胡索10 g、川楝子10 g、茵陈15 g、金钱草30 g、鸡内金15 g、海金沙15 g、郁金9 g、三棱10 g、莪术10 g、炙甘草10 g, 7剂，每日1剂，水煎两次，早晚饭后温服。

2023年8月28日二诊：疼痛减轻，腹部偶有胀满不舒，余无明显不适，去延胡索、川楝子，加香附15 g、木香15 g、大腹皮10 g,继服14剂，用法同前。

2023年9月11日三诊：患者胃脘痞闷，大便溏，小便可，舌略红，苔薄白，边有齿痕，脉细数。治法：疏肝利胆，健脾益气。方药：党参15 g、黄芪15 g、白术15 g、陈皮15 g、麸炒薏苡仁20 g、茯苓15 g、白芍9 g、金钱草15 g、海金沙15 g、鸡内金15 g、焦三仙15 g、柴胡15 g、郁金15 g、炙甘草10 g,继服14剂，用法同前。

2023年10月8日四诊：患者B超示：胆囊泥沙样结石基本消失，自述口苦舌干，纳差，怠惰嗜卧，大便不调，小便频数，舌淡苔薄白，边有齿痕，去海金沙、金钱草，继服14剂顾护脾胃，嘱患者清淡饮食，情志舒畅，定期复查。

按：本案患者因平素性情急躁易怒且嗜食肥甘厚腻，日久肝郁气滞，湿热内生，熏蒸肝胆，炼液成石。患者初诊主要以湿热蕴胆疼痛征象为主，“阴成形”日久，先消有形之邪，故治疗首以治标为主，方拟大柴胡汤加减，柴胡、枳实、白芍、郁金疏肝解郁，金钱草、茵陈、鸡内金、海金沙利胆排石，大黄、黄芩清热利湿，三棱、莪术、延胡索、川楝子活血行气止痛，甘草调和诸药，诸药合用共奏清热祛湿、利胆排石之功。二诊时患者疼痛减轻，腹部偶有胀满不适，减延胡索和川楝子，加香附、木香、大腹皮以行气除胀。三诊根据患者临床表现：湿热方退，以虚为主，考虑患者胆石日久，过服苦寒祛热药物，伤及人体正气，治疗当以标本同治，予升阳益胃汤酌加疏利肝胆药物，健脾益气、升阳扶正兼顾疏肝利胆治标。胆石症病机属本虚标实，“阳化气”不足，“阴成形”太过，党参、白术、黄芪、茯苓健肺脾肾之气，增强“阳化气”之功，金钱草、海金沙等利胆排石又可遏制“阴成形”太过。四诊因泥沙样结石已除，故去除排石药物，以顾护脾胃，改善体质为主。治疗过程中遵循“阳化气，阴成形”的原则，根据患者病机变化合理调整用药，肝脾同治，标本兼顾，取得良效。

5、结语

“阳化气，阴成形”,究其本质是正虚邪盛。治疗此类病症须扶阳化阴，扶正祛邪，以达到阴平阳秘。临床治疗胆石症应急则治标，缓则标本兼治，首先选取利胆、溶石、排石之剂，此多为清热利湿寒凉之品，日久则损伤他脏。其次，治本还应顾护未受邪之地，标本兼顾，扶正祛邪。应重视补阳消阴，根据患者临床症状予祛湿热化痰瘀以消阴翳、敛肝阴柔肝体以疏肝气、温脾阳补肾阳以助化湿、补脾气益肺元以资气化之法，做到祛湿而不伤正，疏肝而不壅滞，敛阴而不耗气，补脾而不生湿，补肾而不升火，从而有效改善患者生活质量，降低复发率。

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基金资助:天津市卫生健康委员会项目(2023206);

文章来源:邵苗苗,王玉丽,李婉婷,等.基于“阳化气,阴成形”探讨胆石症的中医病机及治疗思路[J].亚太传统医药,2024,20(11):103-106.