首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 骨关节论文 > 两种髌骨处理方式在全膝关节置换术中的疗效比较

两种髌骨处理方式在全膝关节置换术中的疗效比较

2024-12-07 4 上传者：管理员

摘要：目的比较全膝关节置换术(TKA)中髌骨置换与髌骨成形联合去神经化的疗效。方法将60例行TKA治疗的膝骨关节炎患者根据术中髌骨处理方式不同分为观察组(术中采用髌骨置换处理)和对照组(术中采用髌骨成形联合去神经化处理),各30例。记录膝关节屈曲活动度及并发症发生情况，采用KSS临床评分、人工关节遗忘评分(FJS评分)评价疗效。结果患者均获得12个月随访。术后12个月KSS临床评分、膝关节屈曲活动度两组均较术前改善(P<0.05),两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后12个月FJS评分观察组高于对照组(P<0.05)。膝前区疼痛发生率观察组低于对照组(P<0.05)。结论在PS假体TKA治疗膝骨关节炎中，髌骨置换和髌骨成形联合去神经化均可以获得良好的临床疗效，但髌骨置换有人工关节遗忘评分较高和膝前区疼痛发生率较低的优势。

关键词：
全膝关节置换
关节遗忘评分
术中髌骨
膝骨关节炎
髌骨置换
加入收藏

全膝关节置换术(TKA)是治疗晚期膝骨关节炎(KOA)的主要方式之一。术中髌骨的处理方式主要有不做处理、表面置换、髌周去神经化、髌骨成形或复合处理。髌骨置换可以有效改善膝前区疼痛，提高患者的舒适度，但是存在髌骨骨折、脱位、周围肌腱断裂、坏死、假体松动等并发症[1-3]。2021年5月～2022年5月，山东中医药大学附属医院关节骨科采用TKA治疗60例KOA患者，本研究比较术中髌骨置换与髌骨成形联合去神经化2种髌骨处理方式的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 根据中国骨关节炎指南(2021版)诊断为KOA;②Kellgren-Lawrecne分期为Ⅳ级；③ 由同一位医师主刀完成手术；④ 患者能够耐受手术。排除标准：① 下肢有外伤和手术史；② 下肢其他关节有异常；③ 神经系统导致的下肢活动障碍；④ 未完成随访。

1.2病例资料

本研究纳入60例，患者主要症状为膝关节疼痛肿胀，活动受限，屈伸存在摩擦感，无法正常行走，内翻畸形。X线片显示：关节间隙明显变窄，关节面严重硬化，周围骨赘增生。按照TKA术中髌骨处理方式不同将患者分为观察组(采用髌骨置换处理，30例)和对照组(采用髌骨成形联合去神经化处理，30例)。① 观察组：男12例，女18例，年龄60～80(69.67±5.33)岁。体质量指数(BMI)23.7～33.3(29.42±2.14)kg/m2。病程2～20(7.33±3.90)年。② 对照组：男10例，女20例，年龄57～78(66.67±4.46)岁。BMI 24.0～32.9(28.81±2.32)kg/m2。病程2～20(7.80±3.63)年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术采用Zimmer NEXGEN PS型假体，髌骨组件选用全聚乙烯三柱耗材。

1.3手术方法

椎管内麻醉。患者仰卧位，大腿近腹股沟处使用止血带。做内侧弧形切口，髌旁内侧入路，对位标记线标记，依次暴露进入关节腔，切口远端松解少许内侧软组织。外翻髌骨屈膝显露前后交叉韧带并切除，股骨侧电钻开髓，髓内定位，安装截骨板，截除远端关节面。前脱位膝关节，根据胫骨髓内外复合定位法，按照后倾5°进行胫骨截骨。屈膝90°,按照外旋3°进行股骨截骨，依次截出前后髁、上下斜4个面。髁间截骨后，依次清理半月板、滑膜、多余骨赘，测量屈曲、伸直间隙良好。① 对照组：翻转髌骨，电刀仔细灼烧四周，清理四周滑膜，然后摆锯截骨修整多余骨质，使成形面光滑平整。检查髌骨轨迹良好，安装膝关节假体试模。测试下肢力线，髌骨轨迹均良好后冲洗刀口，骨水泥固定膝关节假体，经外侧肌皮瓣于关节囊内逆行放置1根引流管，依次闭合切口。② 观察组：卡尺测量髌骨厚度，摆锯修整四周多余骨赘，使髌骨面平整，保留14 mm骨床。定位器定位打孔，安装髌骨假体试模。检查髌骨轨迹良好，安装固定髌骨假体。冲洗切口，骨水泥固定膝关节假体，电凝止血，经外侧肌皮瓣于关节囊内逆行放置1根引流管，逐层缝合切口。

1.4术后处理

两组术后处理相同。使用弹力绷带固定，术后3 h给予头孢曲松预防感染，术后24 h拔除引流管。术后6 h指导患者进行踝泵训练，平卧位使踝关节最大程度屈伸活动，每天200次，每次维持5 s。术后6 h至出院进行下肢气压治疗，每日1次，每次30 min。术后1 d床旁进行膝关节屈伸、股四头肌等长收缩、直腿抬高及助行器辅助行走等功能训练，每天3次，每次5 min。术后2～4 d强化功能训练，每天3次，每次20 min。定时观察切口，无菌换药，切口愈合良好后出院。

1.5观察指标及疗效评价

记录膝关节屈曲活动度及并发症发生情况。采用KSS临床评分、人工关节遗忘评分(FJS评分)评价疗效。

1.6统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，采用Shapiro-Wilk检验数据的正态性，符合正态分布的比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的比较采用非参数检验或秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得12个月随访。

2.1两组膝关节屈曲活动度比较

观察组术前40°～90°(73.50°±13.78°),术后12个月90°～120°(106.17°±1.75°)。对照组术前55°～100°(76.00°±12.89°),术后12个月95°～120°(107.83°±1.56°)。两组术后12个月均较术前改善(P<0.05),两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组KSS临床评分比较

观察组术前26～70(49.67±10.99)分，术后12个月58～96(82.13±8.03)分。对照组术前36～72(53.83±10.84)分，术后12个月57～93(78.17±1.64)分。两组术后12个月均较术前改善(P<0.05),两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组FJS评分比较

术后12个月，观察组为39～91(69.45±14.92)分，高于对照组的39～89(59.04±13.71)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组并发症发生情况比较

两组切口均愈合良好，未发现感染、假体松动、假体周围骨折情况。观察组3例(10%)发生膝前区疼痛，对照组13例(43%)发生膝前区疼痛，膝前区疼痛发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5两组典型病例

见图1～8。

图1患者，女，69岁，左侧KOA，行TKA治疗，髌骨采用关节置换处理

图2患者，女，64岁，右侧KOA，行TKA治疗，髌骨采用关节置换处理

图3患者，女，72岁，右侧KOA，行TKA治疗，髌骨采用关节置换处理

图4患者，女，66岁，左侧KOA，行TKA治疗，髌骨采用关节置换处理

图5患者，男，61岁，左侧KOA,行TKA治疗，髌骨采用髌骨成形联合去神经化处理

图6患者，女，59岁，右侧KOA，行TKA治疗，髌骨采用髌骨成形联合去神经化处理

图7患者，女，59岁，右侧KOA，行TKA治疗，髌骨采用髌骨成形联合去神经化处理

图8患者，男，68岁，右侧KOA，行TKA治疗，髌骨采用髌骨成形联合去神经化处理

3、讨论

3.1髌骨置换的争议

支持髌骨置换的医师[4]认为，虽然自身的髌骨在生理与解剖上更接近正常，有更佳的机械力学性能，但膝关节置换后，原有的髌股关节面已经发生了改变，髌骨轨迹也发生了偏离，自身髌骨在机械力学上的优点不复存在。骨面与金属之间的长期摩擦与挤压可能会增加髌股关节间的压力，产生膝前区疼痛[5]。多项高质量Meta分析[6-10]显示，髌骨置换可有效改善膝前区疼痛，降低翻修率，有更好的临床疗效。成本效益分析方面，澳大利亚一项官方研究显示髌骨置换带来的长期效益更有优势[11]。但是有研究者[12]认为，与假体相比，自身的髌骨有更佳的解剖外形，通过仔细修整髌骨关节面及髌骨去神经化既可以避免髌骨置换后的并发症，有效降低膝前痛的发生率，也可以减轻患者的经济负担。Duan et al[13]Meta分析显示，髌骨成形联合去神经化与髌骨置换近期疗效比较无差异。

3.2髌骨置换注意事项

(1)髌骨处理：① 髌骨骨床对髌骨假体起着承载作用，髌骨厚度的测量尤为重要。截骨太少，假体覆盖后会变厚，造成髌股间隙压力增加、轨迹不良和较多的磨损，使屈曲活动度受限。截骨过多会导致髌骨表面张力增加，伸膝力量减弱，骨折风险增加[14]。笔者建议，截骨保留13～15 mm,安装假体后厚度应与自身髌骨一致或者薄1～2 mm,可以有效减少髌骨骨折、髌骨脱位等术后并发症的发生。② 为了保护髌骨血运，应尽量保留髌下脂肪垫。③ 髌骨高度也会影响髌股关节面接触应力的分布，低位髌骨会导致髌骨外翻脱位。④ 过多的滑膜清理、侧向松解和脂肪垫切除可能导致髌骨位置改变。⑤ 膝前过度填充可能导致屈曲减少、轨迹不良及髌股压迫和剪切力增加，加重部件磨损[15]。(2)旋转对线：运动对线与机械对线对髌骨轨迹的影响尚无定论，但是力线的严重偏移是髌骨轨迹异常的因素，进而导致髌骨不稳定。由于晚期KOA的骨赘增生严重，可能导致股骨的形态发生变异，所以股骨截骨时应特别注意股骨的内旋。

3.3 PS假体TKA行髌骨置换

PS假体TKA后的膝前区疼痛是比较常见的，与假体设计有关，髌股关节的接触应力随着屈膝角度增大而增大，接触应力增加可能导致膝前区疼痛[16]。Simpson et al[17]Meta分析显示，PS假体TKA行髌骨置换可以产a生更好的膝关节活动灵活性与患者满意度。Thiengwittayaporn et al[18]研究显示，PS假体TKA行髌骨置换可减少弹响和膝前区不适。本研究结果显示，术后12个月FJS评分观察组高于对照组(P<0.05),膝前区疼痛发生率观察组低于对照组(P<0.05)。说明PS假体TKA中行髌骨置换能够有较高的关节遗忘评分，减少术后膝前区疼痛的发生。

参考文献:

[3]段于平,赵华磊,徐永升,等.两种假体行全膝关节置换术治疗膝骨关节炎的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(2):202-206.

基金资助:山东省自然科学基金(编号:ZR2022QH208); 山东省中医药管理局中医药科技发展计划项目(编号:2019-0141); 山东省卫健委医药卫生计划项目(编号:202104070423);

文章来源:程子梁,朱晓旭,吴伟山,等.两种髌骨处理方式在全膝关节置换术中的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(06):789-792.