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急诊老年革兰阴性菌血流感染患者短期死亡的危险因素分析

2024-10-15 3 上传者：管理员

摘要：目的探讨急诊老年革兰阴性菌血流感染患者短期死亡的危险因素。方法回顾性选取2015年1月1日至2019年12月31日首都医科大学附属北京积水潭医院急诊科收治的年龄≥65岁革兰阴性菌血流感染患者227例的临床资料。根据患者开始治疗90 d后死亡与否，将患者分为死亡组(41例)和生存组(186例)。采用Cox回归分析急诊老年革兰阴性菌血流感染患者死亡的独立危险因素。结果病原菌以大肠埃希菌[140例(61.7%)]及肺炎克雷伯菌[39例(17.2%)]最为常见。感染部位方面，泌尿系感染最为常见[93例(41.0%)],其次为肺部感染[51例(22.5%)]。生存组实体肿瘤、脑血管病、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、脓毒性休克、留置中心静脉导管、留置尿管、侵入性操作比例均低于死亡组，而早期合理使用抗菌药物比例高于死亡组(均P<0.05)。生存组住院时间、心率、呼吸频率、D-二聚体定量、血尿素氮、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、查尔森合并症指数评分均短于/低于死亡组，而平均动脉压、血小板计数、血红蛋白、肌钙蛋白I均高于死亡组(均P<0.05)。多因素Cox回归分析结果显示，实体肿瘤(风险比=3.109,95%置信区间：1.133～8.530,P=0.028)、急性肝功能衰竭(风险比=2.430,95%置信区间：1.072～5.511,P=0.033)、APACHEⅡ评分(风险比=1.216,95%置信区间：1.149～1.286,P<0.001)是急诊老年革兰阴性菌血流感染患者死亡的独立危险因素，而早期合理使用抗菌药物是独立保护因素(风险比=0.269,95%置信区间：0.123～0.590,P=0.001)。结论实体肿瘤、急性肝功能衰竭、APACHEⅡ评分是急诊老年革兰阴性菌血流感染患者死亡的独立危险因素，而早期合理使用抗菌药物可以降低患者的病死率，是独立保护因素。

关键词：
急诊老年患者
感染性休克
血流感染
血液循环系统
革兰阴性菌
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血流感染是指各种病原微生物侵入血液循环系统，并在其中生长繁殖、释放毒素和代谢产物，引起机体产生全身性炎症反应，严重者可引起休克、凝血功能障碍、多脏器功能衰竭甚至死亡的严重感染性疾病[1]。《全国血流感染细菌耐药监测(BRICS)2021年度报告》[2]显示，最常见的致病微生物为革兰阴性菌。而老年患者由于免疫力低下并且合并多种慢性病，更容易受到病原体入侵，是血流感染的高危人群[3]。Jalan等[4]研究显示老年人因血流感染导致的病死率也较高，主要是由于他们缺乏典型的菌血症表现，如发热、寒战、白细胞增加等。常表现为不发热型菌血症、器官功能衰竭、意识障碍、呼吸困难及感染性休克。第七次全国人口普查数据显示，我国人口老龄化程度已高于世界平均水平，预计到2050年老年人口将达到全国总人口数的1/3[5-6],因此急诊科将面临越来越多的老年患者。本研究旨在探讨影响急诊老年革兰阴性菌血流感染患者预后的危险因素。

1、对象与方法

1.1 对象

回顾性选取2015年1月1日至2019年12月31日首都医科大学附属北京积水潭医院急诊科收治的年龄≥65岁革兰阴性菌血流感染患者227例的临床资料。血流感染的诊断标准：符合《医院感染诊断标准》,即出现发热(体温>38 ℃)或低温(体温<36 ℃)、寒战、全身感染等中毒表现，且采集的血标本检出病原微生物(血培养阳性)。纳入标准：经2次及以上血培养阳性，并且为革兰阴性菌血流感染的65岁及以上的老年患者。排除标准：血培养为革兰阴性菌以外的其他病原体。本研究经首都医科大学附属北京积水潭医院伦理委员会批准(积伦科审字第202011-04号)。

1.2 分组方法及观察指标

开始住院治疗90 d后，根据死亡与否分为死亡组(41例)和生存组(186例)。收集2组患者的临床资料，包括性别、年龄、住院时间、早期抗菌药物使用情况、慢性合并症[糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、血液病、实体肿瘤、冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)、脑血管病、自身免疫病、胃肠道疾病]、急性并发症(脓毒性休克、急性肾功能不全、急性肝功能不全)、口服药物史(糖皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物)、临床操作(留置中心静脉导管、留置尿管、侵入性操作)、入院后24 h的生命体征(体温、平均动脉压、心率、呼吸频率)、入院后24 h实验室检查指标(降钙素原、C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞百分比、血小板计数、血红蛋白、D-二聚体定量、肌钙蛋白I、B型脑钠肽、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、血糖、血尿素氮、血肌酐、血乳酸)。评估疾病严重程度的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分以及查尔森合并症指数(CCI)评分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件处理数据。非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。将组间差异有统计学意义的指标纳入Cox风险回归模型中进行多因素分析，探讨急诊老年革兰阴性菌血流感染患者死亡的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 病原学特征

227例革兰阴性菌血流感染患者以大肠埃希菌[140例(61.7%)]及肺炎克雷伯菌[39例(17.2%)]最为常见，肠杆菌[20例(8.8%)]、铜绿假单胞菌[4例(1.8%)]次之。感染部位方面，泌尿系感染最为常见[93例(41.0%)],其次为肺部感染[51例(22.5%)]、腹腔感染[肝、胆、胃肠等部位，46例(20.3%)]以及原发灶感染[30例(13.2%)]。

2.2 临床资料分析

生存组实体肿瘤、脑血管病、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、脓毒性休克、留置中心静脉导管、留置尿管、侵入性操作比例均低于死亡组，而早期合理使用抗菌药物比例高于死亡组(均P<0.05)。生存组住院时间、心率、呼吸频率、D-二聚体定量、肌钙蛋白I、血尿素氮、APACHEⅡ评分、CCI评分均短于/低于死亡组，而平均动脉压、血小板计数、血红蛋白均高于死亡组(均P<0.05)。见表1。

注：冠心病为冠状动脉粥样硬化性心脏病；AST为天冬氨酸转氨酶；APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ;CCI为查尔森合并症指数；1 mmHg=0.133 kPa; “-”为采用Fisher确切概率法，无数据

表1急诊老年革兰阴性菌血流感染患者死亡组与生存组临床资料比较

2.3 危险因素分析

多因素Cox风险回归模型结果显示，实体肿瘤(风险比=3.109,95%置信区间：1.133～8.530,P=0.028)、急性肝功能衰竭(风险比=2.430,95%置信区间：1.072～5.511,P=0.033)、APACHEⅡ评分(风险比=1.216,95%置信区间：1.149～1.286,P<0.001)是急诊老年革兰阴性菌血流感染患者死亡的独立危险因素，而早期合理使用抗菌药物是独立保护因素(风险比=0.269,95%置信区间：0.123～0.590,P=0.001)。急诊老年革兰阴性菌血流感染患者在开始治疗后30、60、90 d时的累积生存率分别为95.4%、93.8%、92.3%。见图1。

图1急诊老年革兰阴性菌血流感染患者预后的Cox风险回归模型生存曲线

3、讨论

本研究中急诊老年革兰阴性菌血流感染的患者病死率为18.1%(41/227)。我国血流感染住院病死率相关的Meta分析结果显示其病死率为28.7%[7]。本研究中革兰阴性菌血流感染最常见的菌株为大肠埃希菌(61.7%),其次为肺炎克雷伯菌(17.2%)、其他肠杆菌(8.8%)、铜绿假单胞菌(1.8%)。此结果与《全国血流感染细菌耐药监测(BRICS)2021年度报告》[2]中的结果类似，该研究中革兰阴性菌血流感染中致病菌最常见的依次为大肠埃希菌(50.3%)、肺炎克雷伯菌(25.2%)、铜绿假单胞菌(4.9%)、鲍曼不动杆菌(3.7%)。本研究中，感染部位方面泌尿系感染(41.0%)最为常见，其次为肺部感染(22.47%),这与此前国内外相关研究结果类似[8-9]。本研究纳入人群为老年患者，老年人免疫功能下降且常合并多种慢性疾病，并且膀胱收缩功能不全，残余尿增多，导致感染风险增加。女性绝经后雌激素缺乏，泌尿生殖道黏膜萎缩，杀灭病原菌能力减弱；老年男性易患前列腺增生，压迫尿道引起尿路不畅使泌尿系感染概率增加[10]。本研究中急诊老年革兰阴性菌血流感染患者在开始治疗后30、90 d的累积生存率分别为95.4%、92.3%,初始30 d内的生存率下降较快，而30 d后的生存概率下降较为缓和，提示临床应该更加注意患者前30 d的病情变化并及时处理。

实体肿瘤患者由于存在营养不良、免疫力低下、接受手术治疗、接受侵入性操作、接受放疗及化疗导致免疫抑制状态等原因，其血流感染的发生率及病死率均较高。而血流感染会影响患者抗肿瘤治疗方案的按时执行，使其病死率进一步升高。有研究表明，实体肿瘤合并血流感染病死率高达18%～42%[11]。本研究中实体肿瘤合并革兰阴性菌血流感染的病死率为32.4%(11/34)。

肝脏是清除细菌的主要部位，单核巨噬细胞系统是机体针对血流感染的主要免疫防御系统，急性肝功能衰竭的患者由于单核巨噬细胞系统功能障碍，导致清除细菌的能力下降，从而增加血流感染患者的病死率[12]。另外急性肝衰竭时肠道微生态失调、菌群失衡，革兰阴性菌产生的内毒素可致肠上皮细胞受损，引起肠道内细菌移位而增加血流感染的风险[13]。

APACHEⅡ评分是目前国内外常用的危重症评分系统之一，总分越高提示病情越严重、病死率越高[14-16]。本研究中APACHEⅡ评分每升高1分，其死亡风险增加1.216倍，该评分对革兰阴性菌血流感染的预后有良好的预测价值。

危重症患者血流感染的专家声明指出，早期且适当的抗菌治疗是改善血流感染患者预后的关键，尤其是对于脓毒症或脓毒症休克患者[17]。多个研究证明早期合理使用抗菌药物可以降低革兰阴性菌血流感染患者的病死率[18-21]。因此对于血流感染患者早期且合理的抗菌药物治疗，并尽快寻找及处理感染源，对患者的预后至关重要。

实体肿瘤、急性肝功能衰竭、APACHEⅡ评分是急诊老年革兰阴性菌血流感染患者死亡的独立危险因素，而早期合理使用抗菌药物是独立保护因素。本研究属于回顾性研究，并且样本量有限，对临床治疗的指导意义有限。并且APACHEⅡ评分复杂，不易较快获得，因此对于急诊患者快速准确地判断病情存在一定的困难，实际操作性欠佳。

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