多重耐药菌(MDRO)是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时表现耐药的细菌，可通过医护人员的手、环境、物品等途径传播[1],尤其是在重症监护病房(ICU)中，MDRO的检出率居高不下[2],重症患者由于侵入性操作、疾病状态和药物引起免疫力低下、营养不良、血糖波动等原因极易出现MRDO感染。因此，控制手卫生、主动筛查、接触隔离等可早期阻断MDRO的传播[3]。SHEL(S:软件，H:硬件，E:临床环境，L:当事人与他人)模型由日本的医疗事故调查委员会提出，认为医疗事故的形成主要受S、H、E、L 4个方面的影响，可通过对这些因素的分析来找出事件发生的原因，并制订相应的预防对策。2020年，SHEL模型用于放射科新型冠状病毒感染的防控后，提升了科室医院感染管理综合质量[4,5],并于2022年运用在我国方舱医院新型冠状病毒感染呼吸道暴露预防感染的管理中[6]。基于此，本研究制作SHEL核查表对本院ICU的MDRO情况进行主动筛查，以期提高预防措施的执行率，达到预防MRDO感染的目的。现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年3-6月本院ICU收治的229例重症患者作为对照组，其中入科时已感染MDRO 11例，未感染MDRO 218例。另选取2023年7-10月本院ICU收治的通过自制SHEL核查表核查的244例重症患者作为观察组，其中入科时已感染MDRO 9例，未感染MDRO 235例。两组样本数量及量表条目数的比值均>5,满足研究样本量的要求。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分≥15分；(3)住院时间≥3 d。排除标准：(1)伴有严重免疫系统功能障碍性疾病；(2)因病情原因无法完成核查表；(3)参与研究期间死亡。所有患者及其家属均知情同意本研究并签署知情同意书。本研究通过本院医学伦理委员会审核批准[(2022)第78号]。

1.2 方法

1.2.1 制作ICU患者MDRO感染预防措施核查表

检索相关文献[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12],并结合本科室的制度、流程、环境布局等提取与患者MDRO感染及预防管理密切相关的条目，编写ICU患者MDRO感染预防控制核查表初稿，包括：(1)S,制订MDRO预防方案，深化MDRO预防措施的操作流程，规范MDRO感染患者外出检查流程，加强对医护人员的培训；(2)H,做到专物专用，标识清晰，将原来破旧的隔离衣更换成新的紫色隔离衣在床旁使用，将科室里患者公用的大型物品，如轮椅、气压泵、治疗车等也区分了MDRO感染患者专用和普通患者专用，每位患者使用后及时消毒备用；(3)E,更新MDRO标识，制作固定槽，在每个MDRO患者床头放上醒目的细菌标识，防止不同感染细菌之间隔离执行不到位；(4)L,做好家属的探视管理，培训医护人员知晓应对突发情况的流程，对医护人员的操作进行监督检查。采用Delphi法对医院疾病预防控制科、护理部、重症医学科的10名学历为本科及以上且职称为副高及以上的专家进行2轮函询后，综合专家意见对核查表进行删除和修订，形成最终版ICU患者MDRO感染预防措施核查表，包括4个维度、8个环节、23个条目。见表1。10名专家对内容效度进行评议，得出核查表的内容效度指数为0.906,各条目内容效度指数为0.753～1.000。核查表的Cronbach′s α系数为0.882,软件、硬件、环境、人为因素4个维度的Cronbach′s α系数分别为0.914、0.936、0.897、0.825,总量表和各维度都具有较好的内部一致性。对20例ICU患者开展MDRO预防管理核查的预核查，2名护理管理人员分别填写核查表单，被核查者均能轻松理解各条目的含义，对核查表内容未提出修改意见。

1.2.2 对照组

在疾病预防控制科人员的专业指导下，根据科室实际情况，制订MDRO感染预防控制管理制度和操作流程。管理患者的护士工作年限>1年，均完成每年2次的感染控制预防专业知识培训且考核结果均为合格。2023年3月1日至6月30日由感控核查员通过监控视频观察护士在护理患者过程中是否遵循制度和流程实施标准。MDRO感染患者预防措施包括：(1)医嘱正确、及时下达；(2)洗手液放置的数量、位置正确；(3)物品专人专用；(3)穿脱隔离衣流程正确。记录护士MDRO感染预防措施的正确执行率，记录疾病预防控制科反馈的每个月MDRO感染率。

1.2.3 观察组

2023年7月1日开始，在对照组预防措施的基础上采用新制订的SHEL核查表对重症患者MDRO感染预防执行情况进行临床核查，根据核查表中的内容对护士进行系统培训。感控核查员通过现场提问、现场情景演练、视频查看的方式，针对核查表对护士进行软件的强化培训和考核、对环境进行优化改造、对与预防措施相关的硬件和人为因素按条目进行逐一核查，直至每名护士对所有核查条目的执行都达标。记录护士MDRO预防措施的正确执行率及每个月MDRO感染率。

表1 ICU患者MDRO医院感染预防措施核查表

1.3 观察指标

1.3.1 MDRO感染发生率

指住院患者发生MDRO感染的发病频率[13]。MDRO感染发生率=住院患者中检出导致MDRO感染的人数/同期住院患者人数×100%。

1.3.2 MDRO感染核心防控措施执行率

指有效执行MDRO感染核心防控措施的检出例次数占同期MDRO检出例次数的比例。MDRO感染核心防控措施执行率=有效执行MDRO感染核心防控措施的MDRO感染检出例次数/同期MDRO感染检出例次数×100%。

1.3.3 MDRO集束化防控措施执行率

在核心防控措施执行率[14]的基础上根据SHEL模型中的条目计算MDRO集束化防控措施执行率，观察每个维度在实施核查后的执行率。SHEL集束化防控措施每个维度的条目总数=感染人数×每个维度条目数。MDRO集束化防控措施执行率=同期检出MDRO感染病例防控措施已执行条目数/同期检出MDRO感染病例防控措施应执行的总条目数×100%。对照组根据SHEL模型将感染患者存在的问题按照维度进行分类，统计每例感染患者护士正确执行的条目数。观察组统计感控核查员使用SHEL核查表在床旁核查时每例感染患者正确执行条目数。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0统计软件进行数据处理与统计分析。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 SHEL核查表运用前与运用后MDRO感染率比较

2023年3-10月入科473例，其中无MDRO感染的患者453例，核查表运用前(2023年3-6月)无MRDO感染218例，核查表运用后(2023年7-12月)无MRDO感染235例，核查表运用后比核查表运用前MDRO感染率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 SHEL核查表实施前后患者MDRO感染核心防控措施执行率和集束化防控措施执行率比较

对照组共有66例MDRO感染患者，有效执行MDRO医院感染核心防控措施有57例次，执行率为86.36%;观察组共有32例MDRO感染患者，均完成核心防控措施的执行，执行率为100.00%。观察组比对照组执行率提升了13.64%,但两组执行例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。SHEL模型分析对照组66例MDRO感染患者和观察组32例MDRO感染患者每个维度的MDRO感染集束化防控措施执行率，结果显示，观察组每个维度条目的执行率与对照组比较均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组SHEL核查表实施后医院MDRO 感染率比较[n(%)]

表3 SHEL核查表实施前后MDRO感染集束化防控措施执行率比较[n(%)]

3、讨论

3.1 SHEL模型在临床安全护理管理中全面有效

SHEL模型通过细分为软件、硬件、环境和人四大模块后逐一剖析，能更全面地分析出事件的原因，且在提升临床安全中有效。在二十世纪末由日本针对医疗事故频发，提出“SHEL事故分析法”应用于临床[15],后于二十一世纪初用于临床安全护理管理[16],现在广泛应用与护士执业暴露预防、医疗设备管理、临床护理教学、医疗纠纷溯源、手术管理、急诊安全、风险模型构建以及控制患者术后感染中[4]。在感染防控相关的研究中，张敏等[17]作为医院感染管理科的人员，运用SHEL将感染防控关口前移，从医院层面与信息系统结合实施全院的MDRO感染预防，对患者的隔离、医护人员手卫生、MDRO标识、系统上报、防控培训都进行了改进，达到降低全院感染率、提升医院感染防控措施执行率的目的。与既往研究相比，本研究把被动防控提升为主动防控，根据ICU的特点制订预防措施SHEL核查表并运用到临床，每天都能做到管床护士的自查和感控护士的抽查，运用核查表，护士能根据SHEL四大模块每天学习相关预防措施，增加学习频次，将感染防控养成习惯，同时大幅度提升临床感染的防控措施执行率。

3.2 SHEL核查表能有效降低ICU患者MDRO感染率

ICU患者具有基础疾病严重，住院时间长，机体抵抗力低下、免疫力差等特点，对抗菌药物的需求更大，且因为ICU侵入性操作较多，更容易造成MDRO感染，患者感染MORD之后病死率增加，住院时间延长，医疗费用增加，抗菌药物的不良反应增加，成为传播源，这些都对患者生命安全造成极大的威胁[18]。本院ICU在认识到MDRO感染对患者及医院环境有严重危害的情况下，经过参考借鉴相关的管理文献[4,19],发现了SHEL核查表，尽管已经将SHEL核查表运用于医疗领域，但将SHEL核查表运用于MDRO感染中暂未有报道。经过4个月的观察与记录，整理出在预防患者MDRO感染方面容易出错的环节，应用核查表进行软件、硬件、环境、人为因素等全方位检查并整改，在2023年7-10月根据核查表对ICU护士进行患者MDRO感染预防措施的质控和质量追踪。本研究结果显示，在2023年7-10月ICU入院未感染MDRO人数增长，护士人力资源不变的情况下，患者MDRO核心和集束化预防措施执行率提高，患者MDRO感染率下降。其原因可能为核查表通过对软件的查验，护理工作人员对各项工作流程和规章制度有了针对性的巩固和实践；通过对硬件的检查，使防护用品的使用管理，隔离预防措施流程逐步细化，流程更加科学高效便捷；通过对环境的核查，逐步改造集中隔离区和非隔离区布局和功能设置；同时也更加重视人文环境的改进，建立突发流行情况紧急预案，保障工作的顺利进行；通过对人为因素的核查，寻找薄弱环节，如手卫生不到位、隔离衣不到位等，作为每日核查的重点。

通过核查表在床旁的应用，医生护士隔离措施执行意识增强，尤其是护士能及时提醒专科医生和学习人员穿脱隔离衣和洗手，降低病房环境和床单位MDRO的附着，进一步降低了患者MDRO感染的概率。

3.3 将SHEL模型应用于临床核查有利于全方位提升护理质量

本研究以SHEL核查表作为研究导向[4],通过对前期本院ICU 患者发生MDRO感染事件进行深入分析，根据SHEL理论模型，在防控MDRO感染的基本策略上[20,21,22,23],又增加具体核查条目，结合专家函询的意见，制订预防ICU患者发生MDRO感染风险的核查表，从软件、硬件、环境、人为因素四个方面进行ICU患者MDRO预防感染措施的核查，并强调在核查后系统的持续改进。着重进行感染风险控制和护士安全管理的培训，促使护士早期发现患者感染MDRO的潜在风险，将被动预防变为主动预防，提升MDRO感染核心防控措施和集束化防控措施执行率。通过分析核查结果，更加了解临床护士对政策、制度和流程的熟悉情况，便于每月更新感染控制专项培训计划；促进科室感染控制相关物品准备的进一步完善和正确使用；进一步营造MDRO感染预防管理的氛围，一旦进入感染管理区护士就会下意识的自我提醒并关注其他接触自己所管病人的人员是否规范；同时提升科室人员和家属的感控素养，提升家属探视期间的感染防控措施执行率。从2023年上、下半年的结果比较发现，护士通过该模式实施核查，在MDRO感染防控中取得了较好的效果，同时也能应用于科室其他不良事件的预防和改进中，全面提升护理质量。

综上所述，SHEL核查表实施后，患者MDRO感染控制效果明显好于实施前。SHEL核查表的应用可以提高ICU医护人员对MDRO防控措施的执行力，从而在ICU中更好地保证环境的清洁消毒，降低患者MDRO感染率。但本研究仍然存在不足之处，如前期文献检索得到的证据不足，核查表函询专家均来自本院，因此具体核查内容主要用于解决本院实际问题，外推性可能不足，且核查表主要是以纸质的方式呈现，后期还需将其进行信息化处理。

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基金资助:重庆市医学重点学科建设项目(zdxk202102);

文章来源:简福霞,商璀,雷凤琴.基于SHEL模型的核查表在ICU多重耐药菌感染防控中的应用[J].检验医学与临床,2024,21(13):1955-1959+1963.