霍乱弧菌依据O抗原的不同分成206种血清型，根据WHO和我国的霍乱诊断标准，只有产生霍乱毒素（CT）和毒力协同调节菌毛（TCP）的O1群和O139群菌株引起的腹泻才能诊断为霍乱（平均潜伏期为1～3 d），其他血清型统称为非O1和非O139群[1-4]。在我国的感染性腹泻诊断标准和大疫情网中，把非O1和非O139群霍乱弧菌引起的腹泻归为其他感染性腹泻，一般不会造成地区性的大流行，感染后的潜伏期从几小时到5 d，大多数感染者在感染后1～3 d出现症状[5-6]。2020年9月10日，清远市清城区疾病预防控制中心接到清城区省职教城某学院多名师生出现腹泻等不适症状的报告。接报后，省、市、区疾病预防控制中心联合开展了调查处置工作。经调查判定该事件为一起非O1和非O139群霍乱弧菌感染性腹泻暴发疫情。现将有关情况报告如下。

1、对象与方法

1.1对象

清远市清城区省职教城2020年9月10日的一起非O1和非O139群霍乱弧菌感染性腹泻事件的某学院学生和教职员工。

1.2方法

1.2.1病例定义

疑似病例：9月1日以来清远市某学院学生、教师、后勤等人员中，出现呕吐≥2次/d或腹泻≥3次/d（大便性状有改变）症状之一者。确诊病例：疑似病例的粪便、呕吐物、血液等标本中，分离培养出非O1和非O139群霍乱弧菌者。隐性感染者：粪便、呕吐物、血液等标本中分离培养出非O1和非O139群霍乱弧菌但无临床症状者[7-9]。

1.2.2病例搜索

通过以下方式开展病例搜索：查阅学校医务室门诊日志和就诊记录；访谈校医、教职工、食堂负责人、工地负责人等；在全校范围内发放病例搜索电子问卷。

1.2.3流行病学调查

采用现况调查，从人群分布、时间分布、空间分布以及专业和班级分布等方面描述发病的流行病学特征，探讨危险因素。

1.2.4卫生学调查

现场勘查学校食堂基本情况、厨工情况、食堂消费记录分析、生活用水及饮用水、特殊个案、建筑工地情况。并分析实验室检验结果、评价控制措施及效果。

1.2.5实验室检验

采集病例肛拭子、厨工肛拭子、食物留样样品、饮用水和食品加工环境涂抹拭子等样本，开展致病菌检验及诺如病毒检测。

1.3统计分析

采用Excel 2007软件对各类监测资料和数据录入和整理，用SPSS 23.0软件进行统计分析，组间率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1学院基本情况

某学院位于清远市清城区东城街道环城东路，为全日制专科层次普通高等院校，总占地面积800亩，一期校园于2019年10月启用，建筑面积约13万m2。共有建筑12栋，食堂1栋：一层为第一食堂，二层为第二食堂。设有校医室1间，配备2名医生和2名护士。学校共有4 710人，其中学生4 306人，教师159人，食堂工作人员106人，后勤等其他人员139人。共设有5个系28个专业101个教学班，均是2019级学生。男生3 389人，女生917人，均在校内住宿。学校2020年7月26日至9月3日放暑假，学生9月4至7日陆续返校。

2.2疫情概况

截至2020年9月24日24时，全校累计报告病例130例，罹患率为2.76%(130/4 710），其中疑似病例96例，确诊病例34例。另有隐性感染者8例。病例中腹泻≥10次/d者有5例，余125例症状较轻，无住院与死亡病例。除了学校范围内，另对该校周边5所学校开展调查，并对清远市人民医院、清远市中医院等医疗机构以及食源性疾病监测报告系统进行搜索，均未发现有类似病例异常增多情况。

2.3指示病例

刘某，男，19岁，机电工程系电气自动化技术19级2班学生。于9月6日8时出现腹痛、腹泻（3次）症状，排稀便和水样便，自行到校医室就诊，予腹可安治疗后当晚21时好转，未再出现不适症状。

2.4临床表现

病例临床表现以腹泻（97.69%）、腹痛（62.30%）为主，部分病例出现发热、呕吐和恶心症状。查阅9例病例血常规，其中白细胞升高者6例，血象符合细菌感染特征，见表1。

2.5流行病学调查

2.5.1人群分布

全校累计报告病例130例，总体罹患率为2.76%(130/4710）。其中教师8例，罹患率5.03%(8/159）；学生121例，罹患率2.81%(121/4 306）；食堂安全员1例，罹患率0.94%(1/106），后勤等其他人员无发病（0/139）。不同人群罹患率差异无统计学意义（χ2=4.17,P=0.101）。

2.5.2时间分布

指示病例出现后，9月7日起陆续有其他学生出现类似症状，8至9日达高峰，10至11日仍有较高水平，12日病例数开始减少，13至14日仍有零星病例报告，15日后未再有新增病例，见图1。

表1 2020年清远市某学院感染性腹泻病例临床特征

图1 2020年清远市某学院感染性腹泻病例发病时间分布

2.5.3空间分布

2.5.3. 1宿舍分布

8例教师病例在校内均有宿舍，单人单间，其中有2人住在教师宿舍楼（凤湖苑），另有3人、2人和1人分别住在学生宿舍的3号楼、5号楼和2号楼。1例食堂安全员病例住在食堂员工宿舍。121例学生病例分散居住在7栋学生宿舍楼中的6栋，波及109间宿舍（9.55%,109/1 141）。其中，住在4层的罹患率（3.13%）最高，其次为住在5层（2.78%），住在1层的罹患率（0.89%）最低。各楼层之间的罹患率差异无统计学意义（χ2=2.19,P=0.820），见图2。

2.5.3. 2专业和班级分布

121例学生病例分散在5个院系中的24个专业（85.71%,24/28)61个班级（60.40%,61/101）。专业罹患率介于1.33%～10.71%之间，罹患率排前3的专业为园林工程技术（10.71%,12/112）、古建筑工程技术（9.52%,2/21）、建筑工程管理（7.92%,7/88），均为9月6日返校。班级罹患率介于1.72%～14.29%，有15个班级的发病数≥3人。

2.6卫生学调查

2.6.1食堂基本情况

学校设有两个食堂，位于学校宿舍区旁一独栋二层建筑（食堂楼），总面积5 800 m2，其中一层为第一食堂，由A公司经营管理，有员工55名，暑假期间至开学以来一直在供餐；二层为第二食堂，由B公司经营管理，有员工51名，暑假期间未供餐，9月5日中午起开始供餐。两个食堂各自独立经营，人、物等均无任何交叉。均持有食品经营许可证，原材料供应商均有卫生许可证及食品检验合格证。厨房内均设有独立的洗消间、加工间、备餐间和仓库等，布局合理，环境卫生尚可，生熟分开，但均存在上午制作的半成品供下午使用的情况。

图2 2020年清远市某学院121例学生感染性腹泻病例宿舍分布情况

两个食堂均供早、中、晚和宵夜共4餐，未区分学生和教职员工餐厅。第一食堂内设12个窗口，所有原材料在清洗间统一清洗或粗加工后配送至各窗口烹饪区，大众餐窗口菜品预先做好配送至加热餐格售卖，余窗口成品基本现做现卖。第二食堂内设10个窗口，各窗口独立清洗、加工和烹饪食物，精品自选区菜式预先做好配送至加热餐格售卖，余窗口成品基本现做现卖。访谈部分老师和学生，反映两个食堂食物均存在冷却的情况。

2.6.2厨工情况

两个食堂员工均持有有效健康证明，部分员工居住食堂员工宿舍，部分居住校外，食堂间未混住，生活用水均为市政自来水，第一食堂的饮用水为太和山泉水和烧开的市政自来水，第二食堂的饮用水为王子山泉桶装水和烧开的市政自来水。两个食堂员工在各自工作食堂的大众餐区和精品自选区用餐，个别人员偶尔在其他窗口用餐。除病例吴某外，其他食堂员工均否认近期出现腹痛、腹泻、呕吐等症状。暑假期间也无出现类似症状的人员。

2.6.3食堂消费记录分析

收集了103例病例的食堂消费记录进行分析，有10例（9.71%）发病前仅在第一食堂用餐，有17例（16.5%）发病前仅在第二食堂用餐。

2.6.4超市调查情况

校内有两家超市，主要提供面包、牛奶、零食、饮料等定型包装食品，无熟食和自制食品出售。两家超市共有工作人员11名，均否认近期出现腹痛、腹泻症状。

2.6.5生活用水及饮用水

2.6.5. 1市政自来水

学校的市政自来水引自清远江南水厂，该水厂位于清远市清城区洲心街道，主要供应清远市清城区，覆盖人口约80万，水源来自北江。市政自来水从校外接入点接入，经过该校的二期在建工地，到达实训楼2号楼旁人行步道处附近，并在该处接驳引入校园使用。除引入该校外，下游无其他用水单位。市政自来水管道沿线经过2处厕所（均距离约5～6 m）。其中一处厕所（6月已废弃）设在一期工地原项目部板房内，在学校水表总表接入点旁；据现场观察，学校水表总表接入点的地势明显低于一期工地原项目部的废弃板房及厕所，且有泡水痕迹。另一处厕所（目前在用）设在一期工地现维修部板房内，在学校的实训楼2号楼旁边，见图3。

市政自来水的供水范围覆盖实训1号楼、实训2号楼、行政教学楼这3栋楼的1～2层，以及教师宿舍楼（凤湖苑）的1层。行政教学楼的A直饮水设备也引自市政自来水。食堂楼的1层（第一食堂）、2层（第二食堂）和食堂员工宿舍区，除了市政自来水外，无接入二次供水和直饮水，见图4。

图3市政自来水接入学校一期校区前的管网走向

图4学校一期校区内市政自来水、其他供水系统的供水覆盖范围

2.6.5. 2二次供水

该校有两套二次供水设备，其中一套设在实训1号楼（1号二次供水设备），另一套设在食堂旁的4号泵房（2号二次供水设备），分别各有两套共150 m3的不锈钢生活水箱。1号二次供水设备设计有消毒设施但现场未见，2号二次供水设备带有紫外线消毒设施。两套二次供水设备工程尚未经过验收，目前由承建方管理和维护。1号二次供水设备9月13日进行清洗和消毒。2号二次供水设备曾于今年6月进行清洗和消毒。两套设备在清洗和消毒后均无进行水质检验。

市政自来水接入学校后，经过上述两套二次供水设备加压处理后，分别供应相应的覆盖区域使用，仅作为日常生活用水。1号二次供水设备供水范围覆盖实训1号楼、实训2号楼、行政教学楼这3栋楼的3层及以上楼层，以及凤湖苑（教师宿舍）2层及以上楼层。2号二次供水设备供水范围覆盖学生宿舍7栋楼的所有楼层。详见图4。

2.6.5. 3直饮水

该校有两套直饮水设备，均由广州好年华智能科技有限公司提供及负责日常维护。其中一套设在行政教学楼1层（A直饮水设备），另一套设在学生宿舍4号楼2层（B直饮水设备）。直饮水设备为循环式设备，水源接入后经过pp棉、砂滤、活性炭、反渗透膜，采用紫外线消毒后经管道输送至各个取水器。每个取水器均设有冷、热两个水龙头，饮水者按需有偿取水。校方表示直饮水设备在每学期开学前均有进行消毒，每半年委托第三方检测机构（广州市微生物研究所）对水质进行检测，查看今年6月检测报告显示各项指标均符合要求。9月2日好年华智能科技有限公司曾前往该校开展直饮水管积水清除及出水口消毒，但校方未能提供相关的水质检测报告。

A直饮水设备的水源为市政自来水，供应范围覆盖行政教学楼教学区的所有楼层；B直饮水设备的水源为二次供水（由2号二次供水设备提供），供应范围覆盖学生宿舍7栋楼的所有楼层。直饮水通常只有学生饮用，教师等其他人员均不饮用，见图4。

2.6.5. 4桶装水

该校教师饮用“水时光”牌桶装水，由阳山县河婆源食品有限公司生产。该品牌桶装水还供应市内多家单位，近期均未收到其他用水单位出现类似事件报告。

2.6.6特殊个案调查

食堂安全员吴某，女，26岁，9月9日到学院第二食堂工作，岗位为食堂安全员，主要负责第二食堂索证验货、卫生和员工管理等工作，个人卫生习惯较好。自述来校后在校内仅9月9、10日在第二食堂有3次就餐史，分别为9月9日午餐（第二食堂精品自选区）、9月10日早餐（第二食堂精品自选区）和9月10日午餐（第二食堂猪脚饭档）；9月9日晚未进食；9月10日未进食晚餐，约22时15分进食烧烤外卖。日常饮用水为百岁山瓶装水。自述未接触过类似症状人员。该病例于9月11日凌晨3时出现呕吐（3次）、腹泻（4次）、水样便、腹痛症状，9月11日先后到清远市中医院、清远市人民医院就诊。

调查8例教师病例发病前在校内的就餐和饮水情况，其中有6例病例发病前曾在第一食堂大众餐区就餐，8例病例发病前均有在第二食堂精品自选区就餐。有3例病例喝直饮水、2例病例喝瓶装水、1例病例喝桶装水、1例病例喝瓶装水及烧开的自来水、1例病例喝烧开的自来水。

2.6.7建筑工地调查

该校现驻有两个工程队，其中一期工程队8～10人，二期工程队均100人。两个工程队均自煮餐食，其中一期工程队饮用水主要为桶装水，生活用水接驳学校的绿化水管道使用；二期工程队于今年7月5日在学校市政自来水水表总表接入点前，重新开口拉管引水作工地生活用水和饮用水。两个工程队均否认近期有人员出现腹痛、腹泻、呕吐等症状。

2.7实验室检验

9月9至16日累计采集肛拭子164人、食堂外环境物表涂抹拭子75份、水样64份，由省、市、区疾控中心开展诺如病毒、扎如病毒、轮状病毒等肠道病毒和沙门菌、志贺菌、非O1和非O139群霍乱弧菌等细菌学检测及理化指标分析，见表2。

9月17日省疾控中心对学生病例、教师病例、食堂厨工和食堂外环境物表分离到的非O1和非O139群霍乱弧菌菌株进行同源性分析，结果显示PFGE谱型高度一致，提示本次非O1和非O139群霍乱弧菌感染性腹泻暴发疫情存在共同的传染源。

2.8控制措施及效果

学校暂停两个食堂的供餐，并聘请第三方消杀公司对食堂、宿舍等场所全面开展清洁消毒。两个食堂加强员工个人卫生和健康管理，进入厨房均需更换干净工作服装，并由经营管理方统一清洗消毒配送。对1号泵水房水箱清洗消毒，停止直饮水供应，改用桶装水和瓶装水，加装煮水器，检查清洁直饮水系统。按疑似霍乱弧菌感染诊治原则对病例进行对症支持治疗，并在学校划出专门区域实行隔离医学观察。开展师生饮用水、食品安全教育以及肠道传染病疫情知识健康宣教。经采取综合防控措施，疫情很快得到有效控制，所有病例经治疗后痊愈。

表2 2020年9月9至16日人员、环境以及水样采样样本实验室检验结果

3、讨论

本文报告了2020年清远市清城区省职教城一起非O1和非O139群霍乱弧菌感染性腹泻事件的调查情况。根据所得结果分析，所有病例临床症状相似，以腹泻、腹痛为主，临床检查血象变化符合细菌感染特征。所有病例分布较散在，无明显班级、宿舍聚集现象，发病流行曲线提示有两波发病高峰，且每一波病例的发病潜伏期都较集中，空间和时间分布情况均不支持人传人的传播特点。对学生病例、教师病例、厨工和食堂外环境物表分离培养到的菌株开展同源性分析，经PFGE-NotI酶切分析，PFGE谱型高度一致，提示本次疫情存在共同的传染源。采集厨工、厨房物表样本开展非O1和非O139群霍乱弧菌荧光PCR混合检测，结果厨工有14组共79人为阳性，厨房物表样本有9组共40份为阳性，阳性结果全面覆盖两个食堂，且第一食堂和第二食堂间样本不混合检测，提示两个食堂均有可能受到污染。两个食堂的人、物等均无任何交叉，对收集到的103例病例的消费记录进行分析，有10例病例发病前仅有第一食堂用餐史，有17例病例发病前仅有第二食堂用餐史，判断由采购的食物本身受污染再带入两个食堂引起疫情暴发的可能性较小。两个食堂用水以及食堂员工的日常生活用水、饮用水均仅使用市政自来水，未经过二次供水设备加压处理，采集教师宿舍的末梢水开展非O1和非O139群霍乱弧菌荧光PCR混合检测，结果有1组共3份为弱阳性，另有1份消防水（水源为市政自来水）的氨氮和部分重金属指标超标，判断因市政自来水受到污染，导致两个食堂全面污染的可能性较大。调查学校周边的2个工地发现，1个工地使用未进入学校区域的市政管网自来水，另1个工地仅使用学校的绿化用水作为生活用水（不饮用），2个工地均无出现类似症状的病例，调查学校周边5所学校也均未发现类似病例异常增多，判断疫情仅局限于校内，不排除由引入学校内的市政自来水管网受污染引起的可能。学校市政自来水管道沿线有2处厕所，地下管网均距离2处厕所约5～6 m，校方反映该校区域9月5日（指示病例9月6日8时发病）上午曾有强降雨，市政自来水管网存在被污染的风险。鉴于两个食堂均有可能受到污染，且所有病例均在食堂用餐，病例因进食受污染的食物导致感染的可能性较大，不排除厨工感染后再污染食品导致后续病例发生的可能。鉴于学生、教职工、食堂工作人员的饮用水类型各不相同，但均有发病或者检出肛拭子阳性，判断由饮水直接导致此次暴发的可能性较小[10-12]。

依据现场流行病学调查、病例临床表现及实验室检测结果，判定本次疫情为一起非O1和非O139群霍乱弧菌感染性腹泻暴发疫情。引起本次疫情的原因有以下几点：①食品污染。尽管两个食堂的人、物等无任何交叉，且从消费记录来看，由采购的食物本身受污染再带入两个食堂引起疫情暴发的可能性较小，但考虑到PFGE谱型高度一致，提示存在共同的传染源，我们仍不能排除食品在加工、储存或分发过程中受到污染的可能性。②水源污染。尽管两个食堂使用的均为市政自来水，且未经过二次供水设备加压处理，但市政自来水在输送过程中可能受到污染，尤其是在管网老旧或维护不当的区域。此外，食堂内用于清洗食材和厨具的水也可能成为潜在的污染源。③环境卫生与个人卫生：食堂内的环境卫生和从业人员的个人卫生习惯也可能对疫情的传播起到重要作用。若食堂清洁消毒工作不到位，或从业人员在操作过程中未严格遵守卫生规范，都可能增加疫情传播的风险。现场调查发现，学校的市政自来水管道埋于地下，沿线经过二期在建工地及2处厕所，且管网均距离2处厕所约5～6 m，存在被污染的风险。感染途径分析表明，如学校供水被非O1和非O139群霍乱弧菌污染引入食堂后，可导致第一、第二食堂环境、食物污染以及厨工感染，并进而导致部分病例感染。疫情后所采取的控制措施和控制效果，对调查结论也有一定的印证作用。

目前省职教城建设仍在持续推进中，后续还有多所高校进驻，也有部分学校启动新一期的扩建。为预防类似事件的发生，建议学校做好学校食堂食品及饮用水供应管理，落实食堂、直饮水设备、二次供水设备等重点区域的清洁消毒工作。对市政自来水存在风险的管网段进行排查与改造，或对市政自来水管网进入学校区域后进行消毒，保障校内用水卫生安全。学校要落实晨、午检制度、因病缺勤登记追踪制度，提高监测敏感性，及时发现病例，疫情期间落实零报告和日报告，做好病例的早发现、早隔离、早治疗。疾控机构加强指导学校饮用水卫生和食品安全的技术指导，适时开展消毒效果和风险评估。监管部门应加强对学校食堂、直饮水和二次供水等卫生监管执法工作。同时要加强感染性腹泻防控知识宣传和教育，增强卫生意识和提高防控水平。

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文章来源:王美欢,赖海婷.一起非O1和非O139群霍乱弧菌感染性腹泻暴发调查[J].职业卫生与病伤,2024,39(04):206-213.