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述情障碍营养状态在肝硬化失代偿患者生存质量中交互作用

2024-11-04 25 上传者：管理员

摘要：目的探讨述情障碍、营养状态在肝硬化失代偿患者生存质量中的交互作用。方法选取2021年1月—2022年1月空军军医大学第二附属医院收治的肝硬化失代偿患者400例，采用问卷调查法，以一般资料调查表、述情障碍量表、主观整体评估量表、生存质量量表为测评工具，收集肝硬化失代偿患者一般资料、述情障碍、营养状态及生存质量情况，采用Pearson分析述情障碍、营养状态与生存质量相关，logistic回归方程分析肝硬化失代偿患者生存质量的影响因素，采用归因比(attribuate proportion,AP)、相对超危险度比(relative excess risk due to interaction,RERI)、交互作用指数(synergy index,S)分析述情障碍、营养状态在肝硬化失代偿患者生存质量中的交互作用。结果 389例肝硬化失代偿患者，生存质量总分(46.49±6.85)分，述情障碍总分(54.10±6.98)分，营养状态评分(4.85±1.32)分；述情障碍评分与生存质量评分呈负相关(r=-0.764,P<0.001),营养状态评分与生存质量评分呈负相关(r=-0.664,P<0.001);家庭人均月收入、Child-Pugh分级、述情障碍、营养不良是肝硬化失代偿患者生存质量的影响因素(P<0.05);由述情障碍、营养不良交互作用造成的肝硬化失代偿生存质量下降是其他未预测因子造成下降的3.172倍，在述情障碍、营养不良共存的肝硬化失代偿生存质量下降的危险性中，有52.36%是由二者交互作用所致。结论述情障碍与营养状态对肝硬化失代偿生存质量存在一定交互作用，进一步强化心理疏导，可预防二者交互作用对患者生存质量的不良影响。

关键词：
交互作用
生存质量
肝硬化失代偿
营养状态
述情障碍
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失代偿期是肝硬化较为严重阶段，此时肝脏合成功能及解毒功能严重受损，已无法满足正常生理需求，引发多种器官及系统功能障碍，严重影响患者的生存质量[1]。肝硬化失代偿期患者病情严重、病程长，加之症状时常反复，极易影响患者心理状态，造成生存质量下降。述情障碍是一种人格特征，普遍存在于神经症、心身疾病和各种心理障碍患者，主要用于说明难以识别及描述自身情感和缺乏外向性思维的病患[2]。此外，肝脏作为人体最大的解毒与代谢器官，其损伤会造成营养物质代谢失衡，引起营养不良。研究报道，肝硬化失代偿期患者营养不良发生率高达60%～80%,且营养状况恶化又会进一步损伤肝脏功能，导致多种并发症，治疗难度增加的同时，降低生存质量及生存率[3]。生存质量是评价肝硬化临床结局的重要指标，目前已有研究表明，述情障碍的出现及机体营养状态与患者生存质量、预后相关。鉴于述情障碍、营养状态与肝硬化失代偿患者生存质量密切相关，本研究进一步探究述情障碍与营养状态交互作用对肝硬化失代偿患者生存质量的影响，旨在为改善肝硬化失代偿患者营养状态、降低其述情障碍进而提高其生存质量提供有价值的理论依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2021年1月—2022年1月空军军医大学第二附属医院的肝硬化失代偿患者400例，纳入标准：经实验室指标及B超、CT等影像学检查，结合临床症状和体征诊断为肝硬化失代偿期；病情稳定，生命体征平稳；签订知情同意书。排除标准：精神病史者；其他代谢疾病者；严重肝性脑病者；严重智力或认知障碍者；合并其他躯体性疾病者；文盲。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1样本量估算

根据Kendall对其样本量估计方法和经验[4],样本量可选择自变量数的10～20倍；同时，考虑到本研究涉及人口学变量，与疾病相关变量，述情障碍、营养状态评估、生存质量及各维度变量，故样本量应至少在360份以上，考虑到样本代表性及问卷有效性，扩大样本量至400份。

1.2.2调查工具

1.2.2.1一般资料调查问卷

①社会人口学(性别、年龄、文化程度、居住地、婚姻状况、工作状况、家庭人均月收入、医疗付费方式);②疾病信息(病程、Child-Pugh分级、并发症)。

1.2.2.2述情障碍量表（Twenty-Item Toronto Alexithymia Scale,TAS-20)[5]

20个条目，涉及描述情感障碍、识别情感障碍、外向性思维3个维度，Likert 5级评分，评分20～100分，得分越高，受试者述情障碍越重，得分≥60分，即存在述情障碍。量表Cronbach’sα系数0.832,重测信度0.868。

1.2.2.3主观整体评估量表（Scored Patient-Generated [6]

量表由两部分组成，由护患共同完成，按评分结果可分为营养良好(0～1分)、可疑/中度营养不良(2～8分)、重度营养不良(≥9分),得分≥4分，提示营养不良。量表Cronbach’sα系数0.875,可用于肝硬化患者营养状态的评估。

1.2.2.4生存质量量表（Short-Form-36 Health Survey,SF-36)[7]

量表涉及情感职能、身体疼痛、生理功能、生理职能、社会功能、精神健康、健康变化、总体健康、活力等维度，每个维度均为0～100分，量表总分经标准化后总分100分，SF-36评分≥60分为生存质量良好。分值越高生存质量越好，量表Cronbach’sα系数0.863。

1.2.3调查方法与质量控制

采用问卷调查法，由调查者运用统一语言指导患者填写问卷，对于无法独立完成问卷填写者，可由责任护士在患者授意指导下代笔填写。问卷当场发放，填写完毕后立即收回，及时检查其完整性，以保证资料的完整性和有效性。

1.3统计学分析

采用SPSS 23.0软件包分析数据，符合正态分布的计量资料以平均数±标准差描述，行t检验，计数资料用例数(%)描述，行χ2检验，等级资料采用Ridit分析，行U检验；采用Pearson分析相关性，logistic回归方程分析影响因素，采用归因比(attribuate proportion,AP)、相对超危险度比(relative excess risk due to interaction,RERI)、交互作用指数(synergy index,S)分析交互作用，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1肝硬化失代偿患者基本情况

共发问卷400份，有效回收389份，有效率97.25%。389例肝硬化失代偿患者中，男209例，女180例，分别占53.73%、46.27%;年龄18～76岁，平均(63.28±7.57)岁；未接受过正规教育53例，小学/初中77例，高中/中专143例，大专及以上116例，分别占13.62%、19.79%、36.76%、29.82%;居住地农村204例，居住地城镇185例，分别占52.44%、47.56%。

2.2肝硬化失代偿患者述情障碍、营养状态、生存质量评分情况

389例肝硬化失代偿患者，SF-36总分(46.49±6.85)分，其中<60分236例，占60.67%,述情障碍总分(54.10±6.98)分，其中得分≥60分181例，占46.53%,营养状态评分(4.85±1.32)分，其中得分≥4分者237例，占60.93%。

2.3不同人口特征的肝硬化失代偿患者生存质量评分情况

不同家庭人均月收入、Child-Pugh分级、是否述情障碍、营养不良的肝硬化失代偿患者SF-36评分<60分检出率差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1不同人口特征的肝硬化失代偿患者SF-36评分

2.4述情障碍、营养状态与生存质量相关性分析及交互作用

以肝硬化失代偿患者上述各指标作为源数据，利用Pearson进行相关性分析，结果显示，述情障碍与生存质量呈负相关(r=-0.764,P<0.001),营养状态与生存质量呈负相关(r=-0.664,P<0.001),见图1、图2。

图1述情障碍与生存质量的相关性

图2营养状态与生存质量的相关性

以肝硬化失代偿患者SF-36评分是否<60分(否=0,是=1)作为因变量，将经单因素分析有差异的因素作为自变量，在控制家庭人均月收入、Child-Pugh分级等协变量后，结果显示，述情障碍、营养不良是肝硬化失代偿患者生存质量的影响因素(P<0.05),见表2。

表2肝硬化失代偿患者生存质量的影响因素分析

以无述情障碍、无营养不良为对照，当述情障碍与营养不良两种因素共存时，肝硬化失代偿SF-36评分<60分是无述情障碍、无营养不良者的5.475倍。交互作用分析显示，S=2.321,RERI=3.172,AP=52.36%,由述情障碍、营养不良交互作用造成的肝硬化失代偿生存质量下降是其他未预测因子造成下降的3.172倍；由无述情障碍、营养不良交互作用造成的肝硬化失代偿生存质量下降是其他未预测因子造成下降的2.362倍；由有述情障碍、无营养不良交互作用造成的肝硬化失代偿生存质量下降是其他未预测因子造成下降的2.864倍，其中在述情障碍、营养不良共存的肝硬化失代偿生存质量下降的危险性中，有52.36%是由二者交互作用所致。

3、讨论

肝硬化失代偿期预后差，对患者身心健康、生存质量造成严重影响。生存质量是评估慢性疾病患者预后的重要指标，对于肝硬化失代偿期患者而言，除了肝移植，药物并不能逆转肝硬化的进展和恶化，此时患者身心备受煎熬，生存质量极低[8-9]。本研究显示，389例肝硬化失代偿患者SF-36总分(46.49±6.85)分，低于侯婧悦等[10]报道的肝硬化患者SF-36评分，考虑原因在于本研究病例均为失代偿期患者，生存质量相对较差。肝硬化易迁延反复，且不可逆转，往往给患者心理、生理健康造成严重影响，对其生存质量造成不同程度的影响。近年来，随医学模式转变，医疗目的不仅是增加患者生存数量，还需重视其生存质量。因此，对肝硬化失代偿期生存质量进行研究分析，减少或消除其高危因素，提升其生存质量，减轻家庭、社会负担已势在必行。

营养不良是肝硬化常见并发症，已成为影响预后、引起死亡的独立影响因素。调查显示，50%～90%肝硬化患者发生营养不良[11]。另有数据报道，75%的进展期肝硬化患者存在不同程度的营养不良问题，95%Child-PughC级失代偿期患者有营养不良[12]。本研究调查显示，营养状态评分(4.85±1.32)分，其中60.93%的患者存在营养不良，与以往研究一致[13],进一步证实大部分失代偿期肝硬化患者存在不同程度的营养不良症状。同时，本研究发现，营养状态评分与生存质量评分呈负相关(P<0.05),随营养不良的加重，患者生存质量逐渐下降，且经多因素分析得知，营养不良是生存质量的独立危险因素，可见营养不良不仅是肝硬化常见的并发症，其出现也会进一步加重肝功能损害，促进病情恶化的同时严重影响患者的生存质量[14]。另外，从心理方面分析，述情障碍是个体情绪认知加工和处理的一种缺陷，既可作为人格特征，又可作为反映病患状态的心理特点。当述情障碍以反映患者心理特点出现时，常被称为“继发述情障碍”。继发述情障碍会减弱患者情绪调节能力，易引发抑郁及焦虑、身心障碍性疾病等，并可明显降低疾病疗效，影响患者生存质量[15]。本研究显示，肝硬化失代偿患者述情障碍总分(54.10±6.98)分，其中有述情障碍占46.53%,稍低于王玉霞等[16]研究的癌症患者述情障碍总分(57.30±6.26)分，可见失代偿期患者存在较为严重的述情障碍，原因在于，肝硬化失代偿期由于具有病情严重、病程长、病情易反复等特点，极易引发各类情绪障碍，致使患者难以区分情绪障碍与躯体不适，对各种治疗方式的领悟能力差，易出现抵抗心理，影响疗效的同时造成生存质量下降[17]。同时，本研究发现，述情障碍评分与生存质量评分呈负相关(P<0.05),且其是肝硬化失代偿患者生存质量的独立危险因素。由此可见，加强此类患者心理干预，降低其述情障碍对改善患者生存质量至关重要。

此外，本研究进一步探究述情障碍、营养不良对肝硬化失代偿患者生存质量的交互作用，结果显示，在述情障碍、营养不良共存的肝硬化失代偿生存质量下降的危险性中，有52.36%是由二者交互作用所致。对于述情障碍患者而言，难以采取准确的语言表达自身躯体感觉和情绪体验，进而出现烦躁、焦急等负性情绪，增加悲伤及紧张感[18],且研究发现，不良情绪会增加营养不良风险，而营养不良又会加重焦虑、抑郁等不良情绪，诱发述情障碍[19]。另外，对于述情障碍、营养不良共存者，一方面在与疾病抗争中倍感失望，担心病情恶化甚至因此失去生命，这些消极情绪会直接影响患者的生存质量；另一方面营养不良使其消瘦、体重减轻，机体免疫和抵抗能力进一步下降，肝硬化失代偿病情加重，症状明显，促使其生活质量迅速下降[20]。鉴于述情障碍、营养不良交互作用对肝硬化失代偿患者生存质量的不良影响，临床工作中对于肝硬化失代偿人群，需加强对其述情障碍、营养状态进行监护，以及时采取措施改善其营养状态、降低述情障碍，从而提高其生存质量，增加舒适性，在与病共存情况下尽最大能力使患者身心向优发展。

综上所述，在肝硬化失代偿患者生存质量下降的危险性中，52.36%是由述情障碍、营养不良共存的交互作用所致。在医疗管理中，根据生存质量相关影响因素制定干预措施的同时，需更加关注述情障碍、营养不良同时存在的患者，进一步强化心理疏导，给予多方式营养补充，以降低二者交互作用对患者生存质量的不良影响。

参考文献:

[1]荣静,杨秀梅,张燕娟.“医院-社区-家庭”三元联动社会支持对乙肝肝硬化代偿期患者心理弹性及自我管理能力的影响[J].实用预防医学,2022,29(1):98-101.

[3]杨晓玲,张素梅.SGA､MNA和NRS 2002评估失代偿期肝硬化患者营养状态应用价值分析[J].实用肝脏病杂志,2020,23(1):70-73.

[4]四川医学院.卫生统计学[M].北京:人民卫生出版社,1978:156-157.

[5]姚芳传,徐长宽,陈启豹,等.多伦多述情障碍量表的初步试用[J].中国心理卫生杂志,1992,6(5):217-218,213.

[10]侯婧悦,马向明,霍红秋,等.肝炎后肝硬化患者自我健康管理水平与生存质量的相关性分析[J].浙江医学,2018,40(19):2175-2177.

基金资助:陕西省重点研发计划(2021SF-182);

文章来源:高山,胡芳,李一硕.述情障碍､营养状态在肝硬化失代偿患者生存质量中交互作用探究[J].实用预防医学,2024,31(11):1360-1363.