肝纤维化作为慢性肝病向肝硬化和肝癌之间转化的重要阶段,有效抑制或逆转肝纤维化进展对慢性肝病患者的预后具有重要影响｡ 中国大约有 20% 慢性乙型肝炎(CHB)患者从肝纤维化进展至肝硬化甚至肝癌,给患者家庭与社会带来沉重的经济负担｡ 因此,对肝纤维化的有效阻止和逆转十分关键[1,2]｡近年来,骨髓间充质干细胞(BMSCs)在肝病治疗领域备受关注,因其可以分化为肝细胞样细胞以及具有免疫调节特性[3]｡ BMSCs 的特性涵盖了易获取性､低免疫反应性､自我更新能力和广泛的分化潜能,加之其强大的体内迁移能力,使之成为治疗肝纤维化的有力候选者[4]｡ 传统中医药依据多靶点干预机制和辨证施治的原则,在肝纤维化治疗中也展现出了不容忽视的价值和进展[5]｡ 地五养肝胶囊作为一种中药复方制剂,在肝纤维化治疗中的疗效已经得到了初步验证｡ 然而,关于地五养肝胶囊治疗肝纤维 化 的 具 体 机 制, 尤 其 是 从BMSCs 角度的研究值得总结和进一步深入｡ 本文基于 BMSCs探讨地五养肝胶囊防治肝纤维化的可能作用及其机制｡

1、肝纤维化的机制及治疗

在正常肝脏微环境中,细胞外基质(ECM)的合成与分解过程始终保持动态平衡｡ 在肝纤维化的进程中,ECM 过度沉积和异常分布构成了其标志性病理改变,这种转变不仅引起肝脏解剖结构紊乱,还伴随着功能性损害,是肝脏对慢性损伤的一种重要病理修复机制｡ 肝星状细胞(HSCs)在肝纤维化的病理过程中扮演着核心角色｡ HSCs 是肝脏内的非实质细胞,通常处于静息状态｡ 但在肝脏受损或受到其他外界刺激时,它们会响应并发生一系列变化｡ 这些细胞在各种细胞因子的调控下启动 HSCs增殖及活化,其中,由 Kupffer细胞释放的TGF⁃β1 尤为关键,进而驱动肝纤维化的启动和发展[6]｡ 当肝脏受到损伤时,不仅会导致肝内细胞的死亡,还会引发免疫细胞的浸润｡ 这些炎性细胞和趋化因子的生成与释放进一步激活了肌成纤维细胞(MFs),包括活化的 HSCs｡ 这些细胞产生大量 ECM,并在肝脏实质内沉积,逐渐形成肝纤维化｡ ECM过度合成和沉积不仅加剧了肝纤维化程度,还导致了 Disse 间隙中各种胶原含量显著增加｡ 这种变化进一步影响了肝脏的正常结构和功能,导致肝窦毛细血管化,即肝窦内的血液流动受到阻碍,影响了肝脏的代谢和解毒功能[7]｡ 因此,从理论上讲,若能有效遏制 HSCs活化与增殖,可降低 ECM 生成和沉积,从而有助于延缓甚至阻断肝纤维化进展[8]｡既往有临床研究显示,对于肝纤维化显著(≥F3)CHB患者,即使在接受了初始抗病毒治疗 5 ~ 10年后,仍有约 1 / 3 患者肝纤维化程度未得到改善｡ 这意味着仅依赖抗病毒药物可能无法充分满足所有患者逆转纤维化进程的需求｡ 此外,一项针对 1 427 例 CHB患者的前瞻性研究发现[10],即使在 5 年有效抗病毒治疗后,患者的年龄和严重的肝纤维化状态(特别是发展至肝硬化阶段)仍然是发生肝癌最主要独立危险因素｡这一发现强调了抗肝纤维化治疗在乙型肝炎治疗中的重要性,即使在使用抗病毒药物控制病毒复制的情况下,仍需关注并加强抗肝纤维化治疗,以进一步降低肝癌的发生风险｡

2、EMT/ MET转化与肝纤维化的关系

近年来,上皮间质转化(EMT)及其逆过程间质上皮转化(MET)在肝纤维化领域的研究日益受到重视｡ EMT 是指上皮细胞在其形态特征､细胞结构､功能表现､黏附性质及迁移能力等方面向间质细胞转化的过程,而 MET 是指间质细胞向上皮细胞转变的过程[11]｡ EMT/ MET 转化理论认为,间质上皮转化的平衡关系影响了慢性肝病的转归｡ 如果 EMT超过MET 则肝再生过程紊乱,肝脏修复以纤维化为主;如果 MET超过 EMT,则有利于肝再生修复机制的正常发挥,促进正常上皮增生､纤维化逆转｡在慢性肝损伤背景之下,包括胆管上皮细胞､肝细胞以及HSCs 在内的多种细胞均有可能经历 EMT,转化为源自上皮细胞的肌成纤维细胞,分泌大量的 ECM,参与组织损伤修复或纤维化结缔组织增生的形成｡ 在这个过程中, HSCs 扮演着至关重要的角色｡ 近期研究揭示了 HSCs 拥有多向分化潜能,在特定条件下能够分化为肝细胞和血管内皮细胞,并直接参与到肝脏损伤后的再生与修复过程中｡ 有研究表明,在活化进程中,HSCs 会经历 EMT 与 MET 两种状态｡ 通过促使已发生EMT 的肝细胞或胆管上皮细胞重获其典型的上皮表型,并最终转化为正常的肝细胞或胆管上皮细胞,可以有效改善肝纤维化状态[12]｡ 李瀚旻教授所倡导的肝再生调控策略,旨在通过诱导 HSCs分化为肝细胞和血管内皮细胞,从而加速肝损伤后的再生修复,并阻止其异常分化引起的肝纤维化｡ 这一策略的核心在于探寻并维持正常再生与异常再生之间的微妙平衡｡ 传统的肝纤维化治疗方法主要侧重于抑制 HSCs 的增殖与活化,而李教授的研究则更侧重于如何调控其分化方向[13]｡通过抑制 HSCs 的 EMT 过程或促进其 MET 过程,我们既可以实现治疗肝纤维化的目标,同时促进肝的再生修复,为肝脏疾病患者带来更好的治疗效果和生活质量[14]｡ 因此,未来的肝纤维化治疗和肝再生修复策略可能会更加注重对 EMT/ MET平衡的调控｡

3、BMSCs在肝纤维化逆转中的作用

近年来, BMSCs 在肝纤维化治疗领域展现出了巨大的潜力｡ 这些细胞不仅具备转化为肝细胞的能力,以替换受损的肝细胞,而且能够抑制 HSCs 的激活并诱导其凋亡,从而有效修复受损的肝脏组织[15]｡ BMSCs 通过多种机制协同作用,为肝纤维化的治疗开辟了新的途径｡首先,BMSCs 能够抑制 HSCs 激活,这是肝纤维化进展中的关键步骤｡ BMSCs可以分泌特定生长因子及细胞因子,有效抑制 HSCs 活化以阻断肝纤维化过程｡ 该抑制作用通过下调 E3 泛素连接酶 SKP2的表达,继而导致 HSCs 中 p27泛素化,从而影响 p27 的表达,发挥抗肝纤维化作用[16]｡ 此外,BMSCs 还 能 调 控 lnc⁃BIHAA1 / rno⁃miR⁃667⁃5p 信 号 通 路 和TGFβ/ Smad 信号通路来阻止肝纤维化发生[17]｡ 其次,BMSCs能够降低 HSCs 中 ROS 的标志物 4⁃HNE 与 NADPH 氧化酶的亚型 p47 phox的表达,从而抑制 HSCs 活化[18]｡ 经 BMSCs移植后,可在肝组织中观察到金属基质蛋白酶⁃9(MMP⁃9)表达上调和组织抑制剂金属蛋白酶⁃1( TIMP⁃1)表达下调,这有利于促进 ECM 有效降解[19]｡ 此外,BMSCs 还具有强大的免疫调控能力,能够减少或抑制炎性因子的产生,从而减轻肝脏的炎症损害｡ 在 CCl4诱导的肝纤维化小鼠模型中,BMSCs 能够促进抗炎性巨噬细胞(M2 亚型)的极化,同时抑制促炎性巨噬细胞(M1 亚型)的极化,从而降低炎性因子(IL⁃12b､IFNγ､TNFα和IL⁃6)的表达,减轻炎症反应[20]｡ 此外,BMSCs 还能够抑制肝脏内 T 淋巴细胞向 CD4+亚群分化,进一步降低了血清中促炎因子浓度及肝组织中 α⁃SMA 的表达,从而在减轻炎症的同时抑制纤维化的进展[21]｡ 最后,BMSCs 在促进肝细胞再生方面也发挥着重要作用｡ 肝损伤时,肝组织中的 SDF⁃1表达增加,可刺激 BMSCs 表面 CXCR4受体的表达增加,从而促进 BMSCs向损伤肝组织迁移和向肝细胞分化[22]｡ 同时,BMSCs 还能通过旁分泌功能释放可溶性因子,如肝细胞生长因子(HGF)和血管内皮生长因子等,这些因子能够促进受损肝细胞的修复和再生,改善肝组织的微环境[23]｡BMSCs 移植治疗在失代偿期肝硬化､肝衰竭等终末期肝病方面展现出的显著临床疗效,已经得到了大量临床研究的支持｡ 一项基于乙型肝炎肝硬化患者的临床试验结果显示,与常规治疗组比较,BMSCs 移植组患者在肝功能､MELD 评分和 Child⁃Pugh 评分等多个方面均表现出明显的改善[24]｡ 这进一步证实了 BMSCs 移植在肝硬化治疗中的有效性｡ 此外,另一项随机对照临床试验也发现, BMSC 移植组患者血清中 TBil水平显著下降,MELD 评分改善,而且严重感染发生率显著下降,24 周生存率增加[25]｡中药复方与 BMSCs 联用治疗在乙型肝炎肝硬化患者中的协同增效作用,为终末期肝病治疗提供了新的策略和方向｡一贯煎等中药复方[26],与 BMSCs移植联合使用时,不仅能够改善肝功能,减轻肝纤维化程度,还能进一步提升 BMSCs 治疗效果｡ 这种协同作用源自于中药复方及有效成分可以改善肝脏微环境,动员自身 BMSCs 向肝脏归巢并促进其分化为肝细胞[27]｡ 这种方法可避免 BMSCs 移植可能带来的免疫排斥和细胞来源有限等问题,具有更高的安全性和可行性｡ 中药复方及其有效成分在改善肝脏微环境方面发挥了关键作用,而微环境对 BMSCs 向肝脏归巢及分化能力至关重要｡ 因此进一步探索中药复方及其有效成分,制定有效调动自体 BMSCs 向肝脏归巢的方案,是未来具有挑战性和探索性的研究方向｡

4、地五养肝胶囊抗肝纤维化的研究进展

李瀚旻教授 “肝主生发”(髓生肝､髓失生肝､补肾生髓成肝)的理论创新,强调了中医药在调控肝脏再生修复机制中的重要作用｡ “补肾生髓成肝”进一步明确了补肾与肝脏再生修复之间的密切关系｡ 通过补肾生成精髓､骨髓及脑髓,能够调节并转化为肝脏,以此维持或促进肝脏的正常生长发育及再生修复(维持或促进“肝主生发”,“髓生肝”)｡ 在预防肝脏再生功能紊乱方面,该理论主张通过阻止和延缓“肝失生发”､“髓失生肝” 等病理过程,有效预防和治疗肝脏及其相关病证[28]｡ 在这一理论框架下,认为“髓”是补肾治疗肝病时的共同作用途径,即“中心靶点”｡ 干细胞和它们所在的组织微环境构成了“髓”的关键生物学基础,这为“补肾生髓成肝”的治疗提供了科学依据｡ 通过调整干细胞及其所在的组织微环境与体内整体环境的相互作用机制,可以发挥该理论的防治作用,这也是该“中心环节”的重点内容｡ 李瀚旻教授认为,在慢性肝病病程进展中存在“髓失生肝”的病因病机,肝纤维化过程中的 EMT/ MET失衡机制是“髓失生肝”病因病机的重要生物学基础｡ 当 EMT/ MET平衡协调(简称“EMT/ MET平衡”)时, 有利于肝再生修复机制(“髓生肝”) 的正常发挥,促进疾病的康复;当 EMT/ MET平衡失调(简称“EMT/ MET失衡”),则肝再生过程紊乱(“髓失生肝”),不利于肝脏组织的再生修复[14]｡地五养肝胶囊是根据“补肾生髓成肝”治疗法则自主开发的防治肝纤维化的复方制剂｡ 作为国家中医(肝病)临床研究基地(湖北)的重要研究成果之一,其疗效和安全性已经得到了广泛认可｡ 目前该药品已获湖北省药监局中药新制剂批号,并列入医保报销范围｡ 地五养肝胶囊的配方融合了熟地､五味子､茵陈､姜黄和甘草等多种中药材,具有抗炎保肝､解毒通络､清热利湿､补肾养肝以及调控肝再生等功效[29]｡前期临床研究显示地五养肝胶囊具有良好的抗肝脏损伤和纤维化的疗效｡ 一项随机对照临床试验 ( ChiCTR⁃TRC⁃12002962)显示,与单用恩替卡韦治疗组比较,地五养肝胶囊单用或与恩替卡韦联合应用治疗 HBeAg 阴性 CHB 患者,能够更快地减轻肝组织炎症反应,并明显改善肝纤维化程度,延缓肝硬化发展[30]｡ 宋红丽等[31] 发现,在肝再生的早期阶段,地五养肝胶囊对肝再生异常亢进有抑制作用,而在中晚期阶段,则能在一定程度上改善被抑制的肝再生功能｡ 其可能的机制之一是地五养肝胶囊能够影响下丘脑⁃垂体⁃肝轴的功能,调节肝脏组织和垂体组织中纤连蛋白的表达,从而调节肝再生过程｡ 另一机制可能为地五养肝胶囊能够促进大鼠骨髓来源的造血祖/ 干细胞表面的 CD34 / CD45 和再生肝组织 CD34 蛋白的表达｡ 这一研究结果表明,骨髓中的造血祖/ 干细胞在严重的肝组织损伤后被激活并增殖,并向受损部位迁移参与肝组织的修复和再生｡ 这不仅证实地五养肝胶囊对骨髓干细胞增殖有促进作用,而且也进一步阐释了“补肾生髓成肝”治疗法则中关于“生髓”的理论｡程思思等[32]进一步研究了纤维化大鼠体内 EMT/ MET相关基因及蛋白质的表达情况,从分子层面证实了在肝纤维化大鼠体内确实存在 EMT/ MET失衡机制,且地五养肝胶囊可通过降低肝纤维化组织中 TGF⁃β1 / BMP⁃7的比值,有效地调节了EMT/ MET失衡,即抑制 EMT 促进 MET,减轻肝纤维化病变｡沈昕等[33] 研究则通过建立 CCl4 诱导 MSG⁃大鼠⁃肝再生模型,深入探讨了地五养肝胶囊对肝纤维化的干预机制｡ 他们发现,地五养肝胶囊不仅可以有效地降低肝组织的损害和纤维化水平,还可以通过减少血清中的瘦素浓度和降低纤维化肝组织中 Ob⁃Rb 分子蛋白的表达､抑制过度活化的 Hh 信号通路､逆转肝纤维化组织上皮转变为间充质上皮等诸多机制,实现对肝纤维化的多靶点､多途径干预｡ 这种多靶点､多途径的干预机制体现了地五养肝胶囊在“补肾生髓成肝”治疗策略中的独特优势｡

5、结语

中医药防治肝纤维化前景广阔,但其药物成分多､靶点范围广,增加了对其抗肝纤维化作用机制进行研究的困难｡ 然而,这种多成分､多靶点的特性也可能为治疗肝纤维化提供更为全面和有效的方案｡ 前期研究表明,地五养肝胶囊不仅可以直接促进骨髓干细胞转化成肝细胞,还能通过调控 EMT/MET 转化改善肝纤维化,同时还能调控多种信号通路抑制肝纤维化的发生,在治疗肝纤维化方面具有巨大的优势｡ 未来的研究可以从以下几个方面展开:①机制深入研究｡ 通过分子生物学､细胞生物学等手段,进一步揭示地五养肝胶囊在抗肝纤维化过程中的具体作用机制,特别是其如何调控多种信号通路和细胞转化过程｡ ②肝脏微环境研究｡ 探讨地五养肝胶囊是否通过改善肝脏微环境,促进自体 BMSCs 在肝损伤过程中的归巢和分化,进而促进肝组织修复与再生以减轻纤维化｡ ③联合治疗方案研究｡ 研究地五养肝胶囊联合 BMSCs治疗终末期肝病的疗效,并与单用 BMSCs 移植进行对比｡ 通过评估联合治疗的疗效和安全性,为临床实践提供更为有效的治疗方案｡ 综上所述,地五养肝胶囊在治疗肝纤维化方面具有广阔的应用前景｡ 通过深入研究其作用机制和优化治疗方案,有望为肝纤维化患者提供更有效､更个性化的治疗选择｡

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基金资助:武汉市卫健委中医药科研项目(No.WZ22Q30); 国家自然科学基金项目(No.81973669); 国家中医临床研究基地(湖北)重点病种研究项目(No.JDZX2015172); 李瀚旻湖北中医名师传承工作室资助项目(鄂卫生计生办通[2018]32号);

文章来源:陈露,李瀚旻.地五养肝胶囊抗肝纤维化的作用及其机制[J].中西医结合肝病杂志,2025,35(03):385-388.