Wilson病（Wilson’s disease,WD），也称肝豆状核变性，是以肝脏损伤为主要表现的铜代谢异常综合征，因其首次被Wilson记载而得名[1]。据统计，该病的发生率为（1.5～3.0）/100 000[2]。肝纤维化为肝脏损伤的常见病理表现[3]，若早期诊治不当，进入肝硬化失代偿期就会引发严重并发症而危及生命。以青霉胺等金属络合物为主的驱铜治疗，早期效果明显，但患者常因药物副反应被迫停药[4]。相关研究显示中医药治疗该病效果显著，可通过调节把控与程序性细胞死亡（programmed cell death,PCD）相关的信号通路截断铜代谢异常所造成的损伤，纠正WD患者铜的“正平衡”异常状态[5]。

根据WD肝纤维化的主要临床症状，中医药治疗可参照“黄疸”“积聚”“鼓胀”“肝风”“震颤”等辨证[3,6]。中医认为，该病为本虚标实之证，是在正气不足基础上，以铜毒为患，瘀血、痰浊、湿热等病理产物堆积而渐至肝纤维化，故治疗上应标本兼顾[3]。益气活血化浊法是本课题组韩咏竹教授在长期的临床实践中总结而成的用于治疗WD肝纤维化的基本治法，该法在改善WD肝纤维化方面，效果良好。为进一步客观评价益气活血化浊法对WD肝纤维化患者的治疗作用，本研究对2021年10月～2022年6月期间就诊于本院的52例WD肝纤维化患者资料进行回顾性分析，现将研究结果报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象及分组

采用回顾性研究方法，选取2021年10月～2022年6月期间在安徽中医药大学神经病学研究所附属医院住院治疗并确诊已经发生肝纤维化，且中医辨证为气虚血瘀型的WD患者，共52例。根据治疗方法的不同，将52例患者分为治疗组28例和对照组24例。本研究符合医学伦理学要求并通过医院医学伦理委员会的审核批准，伦理批准号：2021伦字（11）号。

1.2 诊断标准

(1）西医诊断标准：WD和肝纤维化的诊断参照中华医学会神经病学分会神经遗传学组制定的《中国肝豆状核变性诊治指南2021》[7]和中国中西医结合学会肝病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗指南（2019年版）》[8]中的相关诊断标准；（2）中医辨证标准：参照中国中西医结合学会制定的《肝豆状核变性中西医结合诊疗指南2021》[9]中气虚血瘀型的中医辨证分型标准。

1.3 纳入标准

①符合上述WD及肝纤维化的诊断标准；②中医证型为气虚血瘀型；③年龄在6～60岁之间，性别不限；④入组前半年内未接受正规驱铜治疗；⑤依从性高，能完成全部疗程的治疗和各项指标检测，临床资料收集完整的患者。

1.4 排除标准

①年龄<6岁或>60岁的患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③有长期饮酒史的患者；④由于其他各类型肝炎所导致的肝纤维化患者；⑤有严重肝硬化并发症及精神分裂症患者；⑥有其他严重器官组织损害的患者；⑦对中药治疗依从性差、中途停止治疗或相关临床资料收集不完整的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予西药常规驱铜治疗，即按照20 mg/kg的剂量给予二巯丙磺酸钠（DMPS，上海万代制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20033618）静脉滴注，每天1次，连续治疗6 d后休息1 d，共治疗4周。

1.5.2 治疗组

在对照组的基础上联合益气活血化浊法中药汤剂治疗。年龄≥14岁者的中药组成如下：黄芪20 g，桃仁10 g，赤芍15 g，红花6 g，川芎10 g，白芍15 g，莪术10 g，牡丹皮15 g；年龄<14岁者的中药组成如下：黄芪15 g，桃仁6 g，赤芍12 g，红花5 g，川芎6 g，白芍12 g，莪术6 g，牡丹皮12 g。上述中药均由安徽中医药大学神经病学研究所附属医院中药房统一提供和煎煮（每剂中药煎取200 mL）。每日1剂，分2次服用，每次100 mL，连服6 d后休息1 d，共治疗4周。

1.5.3 注意事项

①2组患者均于治疗前和治疗4周后进行指标检测；②治疗前1周及治疗期间均应坚持低铜饮食，同时予以西医常规护肝、神经保护治疗。

1.6 观察指标及疗效评定标准

1.6.1 中医证候评分

参考《肝豆状核变性中医临床路径》[10]中的相关内容制定中医证候评分量表，即根据症状的严重程度，分无、轻度、中度、重度4级，主症分别赋值0、2、4、6分，次症分别赋值0、1、2、3分，主症分值加次症分值为其中医证候积分；分值越高，表示症状越严重。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.6.2肝脏症状评分

采用统一肝豆状核变性评分量表（Unified Wilson’s Disease Rating Scale,UWDRS)[11]中的肝脏症状评分部分，根据肝脏症状由轻到重，分别计为0～4分。标准分计算公式：标准分=（实际分值-该方面可能最低分值）/（该方面可能最高分值-该方面可能最低分值）×100。观察2组患者治疗前后UWDRS肝脏症状评分的变化情况。

1.6.3 血清肝纤维化指标检测

由本院检验科采用全自动生化分析仪检测血清Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原（CⅣ）、层粘连蛋白（LN）等肝纤维化指标。观察2组患者治疗前后血清PCⅢ、HA、CⅣ、LN水平的变化情况。

1.6.4 血清趋化因子水平检测

由本院检验科采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清CXC基序趋化因子配体10(CXCL10）表达水平，相关试剂盒由武汉新启迪生物科技有限公司提供。观察2组患者治疗前后血清CXCL10水平的变化情况。

1.6.5 影像学检查

由本院影像科采用西门子声触诊组织量化技术（VTQ）和声脉冲辐射力成像技术（ARFI）完成肝脏超声点剪波弹性成像（pSWE）值检测及纤维化程度的判定。

1.6.6 临床疗效判定

参考Goldstein分级标准[12]，其中的疗效分级如下：临床痊愈：治疗后症状完全消失，Goldstein分级为0级；显效：治疗后Goldstein分级为Ⅰ级或症状改善2级以上；有效：治疗后Goldstein分级为Ⅱ级或症状改善1级以上；无效：治疗后Goldstein分级不能达到Ⅱ级，或症状改善未达1级，甚至反而加重。

1.7 统计方法

运用SPSS 23.0统计学软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，其中正态分布资料组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；非正态分布资料采用非参数检验秩和检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者的基线资料比较

对照组24例患者中，男9例，女15例；年龄7～51岁，平均（31.17±11.40）岁；体质量指数（BMI）为20.44～25.67 kg/m2，平均（23.59±1.41)kg/m2。治疗组28例患者中，男13例，女15例；年龄7～45岁，平均（29.43±11.20）岁；BMI为16.44～28.08 kg/m2，平均（22.59±2.71)kg/m2。2组患者的性别、年龄、BMI等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前降低（P<0.01），且治疗组对中医证候积分的降低幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 2组Wilson病患者治疗前后中医证候积分比较  

2.3 2组患者治疗前后UWDRS肝脏症状评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者的UWDRS肝脏症状评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的UWDRS肝脏症状评分均较治疗前降低（P<0.01），但治疗后组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 2组Wilson病患者治疗前后统一肝豆状核变性评分量表（UWDRS）肝脏症状评分比较

2.4 2组患者治疗前后肝纤维化指标比较

表3结果显示：治疗前，2组患者的血清HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，治疗组患者的血清HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平均较治疗前降低（P<0.01），对照组仅血清LN、PCⅢ水平较治疗前降低（P<0.05），而血清CⅣ、HA水平降低不明显（P>0.05）。组间比较，治疗组对血清HA、LN、PCⅢ水平的降低幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而对血清CⅣ水平的降低幅度有优于对照组趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 2组患者治疗前后血清CXCL10水平比较

表4结果显示：治疗前，2组患者的血清CXCL10水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，治疗组的血清CXCL10水平较治疗前明显降低（P<0.01），而对照组较治疗前有降低趋势，但差异无统计意义（P>0.05）；组间比较，治疗组对血清CXCL10水平的降低幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.6 2组患者治疗前后肝脏超声pSWE值比较

表5结果显示：治疗前，2组患者的肝脏超声pSWE值比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的肝脏超声pSWE值均较治疗前降低（P<0.01），且治疗组对肝脏超声pSWE值的降低幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.7 2组患者临床疗效比较

表6结果显示：治疗4周后，治疗组的总有效率为85.71%(24/28），对照组为54.17%(13/24），组间比较（χ2检验），治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。  

表3 2组Wilson病患者治疗前后血清肝纤维化指标比较    

表4 2组Wilson病患者治疗前后血清CXC基序趋化因子配体1 0(CXCL10）表达水平比较  

表5 2组Wilson病患者治疗前后肝脏超声点剪波弹性成像（pSWE）值比较    

表6 2组Wilson病患者临床疗效比较 

3、讨论

Wilson病（WD）是因定位于13号染色体上的ATP7B基因突变而导致的铜代谢障碍疾病，铜代谢障碍致肝脏损伤，肝星状细胞被激活，细胞外基质大量增生沉积，最终导致肝纤维化[13]。研究[14]发现未经治疗的肝纤维化致死率高，而西医在抗肝纤维化方面并无特效药物，中医在抗肝纤维化方面却疗效突出，可以通过调控CXC基序趋化因子配体10(CXCL10）表达水平，通过CXCL10的免疫介导作用抑制肝纤维化形成和进展[15,16,17]。

根据WD肝纤维化的主要临床症状，中医药治疗可参照“黄疸”“积聚”“鼓胀”“肝风”“震颤”等辨证[3,6]。肖政华等[17]的研究表明，采用益气活血化浊法治疗肝纤维化，可以改善肝纤维化患者的临床症状。本院立足WD肝纤维化患者先天正气不足，肝胆疏泄失职，铜毒、瘀血、湿热、痰浊为患的本虚标实病机特点[3]，确立以益气活血化浊法作为WD肝纤维化的基本治法。以法立方，确定处方由黄芪、桃仁、红花、莪术、赤芍、白芍、川芎、牡丹皮等中药组成。其中，黄芪味甘、性温，能益气健脾、行气活血，用之可补正不留瘀，为君药。白芍味酸、苦，性寒，能柔肝止痛、养血敛阴，与黄芪相合，共奏益气养血、柔肝缓急之功效，为臣药，此为正气虚而设。桃仁、红花、牡丹皮、莪术、赤芍以及川芎等6味药为气血通调之药，一方面增强君臣的补益效果，同时又防止气血壅滞，为佐药，共奏活血化浊消癥之功效，此为针对瘀浊之邪而设。本方可酌情加用甘草以缓肝急，扶正补虚。诸药合用，气血同调，标本兼顾，共奏益气活血、化浊消癥之功效。本研究结果显示：治疗4周后，治疗组的总有效率为85.71%(24/28），对照组为54.17%(13/24），组间比较（χ2检验），治疗组的疗效明显优于对照组，且治疗组对中医证候积分、血清肝纤维化指标以及基于声脉冲辐射力成像技术（ARFI）的肝脏超声点剪波弹性成像（pSWE）值的改善作用均明显优于对照组，以及治疗后的统一肝豆状核变性评分量表（UWDRS）肝脏症状评分较治疗前有明显降低趋势，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。研究结果说明益气活血化浊法治疗WD肝纤维化的效果明显，中西医结合治疗优于单纯西医治疗，与前人的研究结论[16,17]类似。

研究[18,19]发现，血清CXCL10含量与肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）水平和纤维化程度呈正相关，可作为判断有无肝脏损伤的指标；通过抑制CXCL10表达水平，可抑制过多的炎症因子包括Toll样受体、肿瘤坏死因子α(TNF-α）、白细胞介素6(IL-6）等聚集在肝细胞，与受体CXCR3结合，减少氧化应激反应的发生来抑制细胞凋亡和纤维化的生成，故阻断其表达可作为抗肝纤维化的治疗靶点。CXCL10是一种分子量为8～10 kD的趋化细胞因子，亦称IFN-γ诱导蛋白10，具有诱导细胞凋亡和迁移的作用，能够调节细胞增殖和血管生成，参与缺血再灌注导致的肝损伤[20]。现代药理研究表明，黄芪可通过干预Toll样受体信号通路、TNF信号通路等发挥抗炎、抗肝纤维化的作用[21]，桃仁含有黄酮及其苷类、甾体和萜类等，能降低四氯化碳（CCl4）小鼠的转氨酶水平，抑制炎症因子表达，调控血管内皮细胞增殖和脂质代谢，从而发挥抗纤维化作用[22]。白芍可调控细胞因子及强化肝组织抗氧化酶的活性而发挥抗肝纤维化作用[23]。本研究结果显示：治疗前，2组WD患者的血清CXCL10表达水平均显著增高，治疗后治疗组的血清CXCL10表达水平明显下降（P<0.01），而对照组治疗后的CXCL10表达略有下降，但差异无统计意义（P>0.05）；组间比较，治疗组对血清CXCL10水平的降低幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明单纯西医治疗在下调血清CXCL10表达水平方面效果不明显，而联合益气活血化浊法的中西医结合治疗效果更好。

综上所述，益气活血化浊法可以改善WD肝纤维化患者的临床症状，改善肝功能，降低肝纤维化指标及炎症因子的表达水平，疗效显著。但由于本研究的样本量较小，观察时间较短，且为单中心研究，同时对作用机制未作深度探索，故确切的结论有待今后扩大样本量、采用多中心研究来加以证实，以期能更加全面、客观地评价益气活血化浊法治疗WD肝纤维化患者的临床疗效。

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基金资助:国家自然科学基金项目(编号:81603596);大健康研究院新安医学与中医药现代化研究所专项基金资助项目(编号:2023CXMMTCM002);

文章来源:张路芹,韩咏竹,程楠,等.益气活血化浊法治疗Wilson病肝纤维化的疗效观察[J].广州中医药大学学报,2024,41(04):822-828.