近年来随着人们饮食和生活方式的改变，肝脏疾病的发病率居高不下。目前现代医学治疗肝脏疾病仍有一定局限性，如何更好地防控其发生、发展仍是医学界的难题。众多学者发现柴胡疏肝散对各类肝脏疾病具有良好的疗效，为更好地发挥其作用，本文将近年来柴胡疏肝散在肝病领域的作用机制及临床研究综述如下，以期为该方的临床应用提供参考依据。

1、柴胡疏肝散方药组成

柴胡疏肝散由四逆散以枳壳麸炒一钱半易枳实，加陈皮醋炒，柴胡各二钱，川芎、香附、芍药各一钱半，甘草炙五分组成，为疏肝理气之代表方[1]。方中柴胡疏肝解郁，为治肝郁要药；芍药养血柔肝，缓急止痛，与柴胡相伍，益肝体而助肝用。川芎活血通络止痛，香附调经理气止痛，二药相伍，气血同调以和畅经脉；“见肝之病，当先实脾”,陈皮疏壅导滞，枳壳理气宽中，二药相伍，顾护中焦，以安未受邪之地[2]。甘草补脾益气，调和诸药，缓解药方毒性。

2、柴胡疏肝散治疗肝病的作用机制

2.1柴胡疏肝散中单味药治疗肝病的作用机制

通过运用现代药理学方法提取中药中有效成分的研究发现，柴胡疏肝散可通过多靶点、多途径治疗肝脏疾病，为中医药治疗肝病提供了治本求源的方法。

2.1.1柴胡

柴胡疏肝散中柴胡为其君药，功擅条达肝气而疏郁结。柴胡的主要有效成分为柴胡皂苷和柴胡黄酮[3]。有曼等[4]发现柴胡皂苷能显著降低注射脂多糖/氨基半乳糖诱导的急性肝损伤小鼠血清中的丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-1β(IL-1β)的水平及乳酸脱氢酶(LDH)活性，改善肝损伤及炎症。卢新兰等[5]发现柴胡皂甙D可明显激活关键的凋亡执行分子半胱天冬酶-3,通过浓度依赖性诱导其活化，从而诱导人肝癌细胞Hep3B的死亡。柴胡黄酮是良好的活性自由基清除剂，可以增强免疫调节、改善肝损伤[6,7]。刘秀芳等[8]研究小叶黑柴胡茎叶总黄酮对小鼠免疫功能的保护作用，发现柴胡黄酮可清除超氧阴离子自由基、二苯基苦基肼自由基活性和羟自由基，改善免疫肝损伤模型小鼠的各项免疫生理指标。

2.1.2芍药

芍药养血柔肝，缓急止痛，与柴胡为伍，养肝之体，立肝之用。近年来的药理研究结果发现，白芍通过影响神经酰胺、磷脂酰胆碱等多种小分子代谢物，对体内的代谢轨迹扰动起到一定回调作用，可改善大鼠的肝郁血虚状态[9]。芍药苷和芍药内酯苷可显著升高血虚肝郁型大鼠海马内5-羟吲哚乙酸、去甲肾上腺素、肾生腺素、5-羟色胺和多巴胺等神经递质含量，调控环磷酸腺苷/蛋白激酶A信号相关蛋白表达，起到养血柔肝之效[10]。白芍总苷可有效降低Toll样受体4介导的代谢相关脂肪性肝病大鼠ALT、AST、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高游离脂肪酸(FFA)等，减轻代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)向肝纤维化的发展进程，同时拮抗胰岛素抵抗而起到保护肝脏的作用[10]。芍药苷、芍药内酯苷和白芍总苷亦可降低急性肝损伤小鼠血清中ALT、AST、TNF-α、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平，提高小鼠抗氧化能力，减少肝细胞进一步损伤[11,12,13]。

2.1.3陈皮

陈皮具有理气健脾、燥湿化痰的功效，其在治疗代谢相关脂肪性肝病的中药处方中运用较多。汪娇等[14]发现川陈皮素对保护肝细胞的作用主要是通过抑制肝脏长链非编码RNA(lncRNA)中的lncLSTR上调、抑制载脂蛋白Apoc2下调、增加TG清除率来实现。杨超君等[15]通过试验发现川陈皮素能有效提高肝缺血再灌注损伤大鼠肝组织及大鼠肝细胞中p62蛋白和mRNA表达水平，并降低大鼠肝组织中微管相关蛋白1轻链3-II、自噬相关基因-7、自噬相关蛋白Beclin1和mRNA表达水平，同时发现在川陈皮素的干预下能使大鼠肝细胞中MitoTracker和Beclin1的共定位数目降低，减少线粒体和自噬蛋白的共定位，通过抑制线粒体自噬以减轻肝缺血再灌注损伤。曾兵等[16]发现陈皮酵素能有效降低四氯化碳(CCl4)诱导的肝纤维化小鼠血清甘氨酸(CG)、ALT、AST及碱性磷酸酶(ALP)水平，显著减轻小鼠肝脏胶原沉积，具有延缓肝纤维化发展的作用。

2.1.4川芎

临床上川芎常用于治疗心脑血管疾病、妇科病症或各类痛证[17,18,19,20,21]。但近年来研究表明，川芎亦可有效治疗肝病。刘颖等[22]的研究发现使用川芎能够有效降低小鼠MDA、超氧化物歧化酶(SOD)、GSH-Px、单胺氧化酶(MAO),改善肝细胞损耗。阿魏酸是川芎的有效成分之一[23]。郭玲等[24]的研究发现干预组与转化生长因子-β(TGF-β)组相比，其肝细胞增殖指数、基质金属蛋白酶-2和基质金属蛋白酶-9表达水平显著增加，肝细胞凋亡率、肝细胞Smad3mRNA、Smad3蛋白表达水平则显著降低，且各指标随阿魏酸浓度均呈剂量依赖性，以上结果表明阿魏酸可促进肝细胞增殖，减少肝细胞凋亡，从而减轻肝脏纤维化。饶文婷等[25]的研究发现阿魏酸能够有效降低高脂饲料喂养小鼠的体质量和血清TC、TG、LDL-C含量，减轻小鼠肝细胞脂肪变性，减少其细胞内脂滴和炎症浸润，推测其可能通过调节拟杆菌及厚壁菌数量，影响体质量和脂代谢。

2.1.5香附

香附味辛入肝，长于疏肝行气止痛。林小钦等[26]发现竹节香附素A能降低缺氧环境下人肝癌细胞株HepG2细胞HIF-1αmRNA和蛋白表达，且呈药物浓度和时间依赖性，可抑制肝癌细胞生长、增殖。赵利等[27]同样发现竹节香附素A能够降低肝癌HepG2细胞吸光度值、存活率，升高自噬小体数，促进细胞活性氧(ROS)、自噬相关蛋白13(Atg13)mRNA、自噬激活激酶1(ULK1)表达，激活ROS、ULK1/Atg13通路，从而诱导肝癌细胞自噬。另一种有效成分香附挥发油同样能够激活线粒体凋亡通路诱导肿瘤细胞的凋亡[28]。李钰婷等[29]发现香附茶多酚可显著提高D-半乳糖(500 mg/kg)诱导小鼠的SOD活力、还原性谷胱甘肽含量，降低蛋白质羰基含量，高剂量香附茶多酚干预后可降低MDA含量，提示香附茶多酚具有显著抗氧化作用。

2.1.6枳壳

枳壳具有理气宽中、行滞消胀的功效，具有稳定血糖、抗氧化、抗炎、抑制肥胖等多种药理学活性。王思为等[30]的研究发现衢枳壳提取物能降低CCl4诱导的肝纤维化小鼠血清ALT和AST水平，减少肝脏炎症细胞浸润，降低肝脏炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α),白细胞介素-18(IL-18)和白细胞介素-1β(IL-1β)mRNA、p-IKKα/β和p-p65、NLRP3和cleaved caspase-1蛋白表达，抑制IκBα蛋白降解，具有较好的抗肝纤维化作用。叶爱琴等[31]的研究发现衢枳壳黄酮可升高金黄地鼠肝脏和脂肪中PPAR-α和PPAR-γ蛋白表达水平，从而降低其血清TG、TC、LDL-C、IL-6、TNF-α水平、MDA含量，增强肝脏SOD活性。而当衢枳壳黄酮达到100 mg/(kg·d)浓度时，可降低血清ALT、AST、血糖水平。唐晓飞等[32]发现枳壳中的另一种有效成分柚皮素亦能够改善MAFLD大鼠的脂质代谢，降低血清ALT、AST水平。石琬岚等[33]使用柚皮素干预糖尿病肝损伤小鼠，发现其能改善空腹血糖水平、肝肾回声比值，并升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和白蛋白(ALB)水平。综上所述，枳壳中多种活性成分可通过不同的药理作用发挥保护肝脏的作用。

2.1.7甘草

甘草具有补脾益气、缓急止痛、调和药性等功用。吴昊等[34]发现甘草炮制雷公藤后，可减轻小鼠的肝毒性，推测其可能与调节脂肪酸代谢等通路机制有关。Wang XD等[35]研究发现利用透明质酸—甘草次酸琥珀酸酯缀合物纳米粒装载阿霉素，可形成透明质酸—甘草次酸琥珀酸酯缀合物/阿霉素纳米粒子，能够延长血液循环的时间，提高肝脏靶向效率，同时降低阿霉素的心脏毒性、肾毒性。Sun YQ等[36]研究发现与常见的脂质体相比，经甘草次酸(GA)修饰的脂质体具备更好的稳定性和负载能力，可靶向肝癌细胞发挥抑制肝癌细胞增殖的作用。不仅如此，GA本身对于肝病治疗也有显著疗效，近年来的研究表明GA可通过NF-κB、p-38MAPK、HMGB1-TLR4、Nrf2/ARE信号通路来抑制炎性细胞浸润、缓解肝脏损伤[37,38,39,40]。朱胜楠等[41]则使用甘草水提物干预雷公藤甲素致急性肝损伤的大鼠，发现其能减轻肝组织病理学变化程度，降低ALT、AST、TNF-α蛋白表达水平，提高IL-10蛋白表达。

2.2柴胡疏肝散复方治疗肝病的作用机制

2.2.1抗氧化作用

氧化应激是导致细胞和组织损伤的重要原因，提高肝细胞抗氧化能力可改善肝脏损伤。娄静等[42]发现肝内胆汁淤积大鼠使用柴胡疏肝散后法尼酯衍生物X受体、核因子E2相关因子、血红素氧合酶1蛋白表达的表达量显著升高，血清中ALT、AST、总胆红素(TBIL)、总胆汁酸(TBA)水平明显降低，有效改善肝细胞肿胀、细胞核皱缩、肝组织炎性细胞浸润。其可能通过激活法尼酯衍生物X受体/核因子E2相关因子/抗氧化反应元件通路保护肝损伤。王香香等[43]研究发现柴胡疏肝散可抑制线粒体过度自噬，可能与抑制PTEN诱导激酶1/E3泛素连接酶信号通路的激活有关。周青青等[44]研究发现柴胡疏肝散能够降低情志应激所致肝损伤小鼠肝脏组织中MDA含量和4-羟基-壬烯醛、谷胱甘肽、花生四烯酸15-脂加氧酶水平，减轻肝损伤所引起的脂质过氧化。

2.2.2调节免疫作用

免疫调节紊乱促进多种肝病的发展，激活与调节机体免疫应答可阻遏多种肝病进程。霍瑞静等[45]研究了柴胡疏肝散对乙型肝炎病毒(HBV)感染小鼠辅助性T细胞/调节性T细胞亚群失衡的作用，发现随着治疗剂量的增加，感染小鼠HBV-DNA、HBV病毒抗原乙肝核心抗原(HBcAg)水平、外周血免疫球蛋白IgG、IgM蛋白表达水平依次降低，同时肝脏Th17/Treg细胞亚群比值也随着治疗的剂量增多依次降低，逐渐接近正常对照小鼠的比值，肝组织坏死也得以改善。杜雅薇等[46]观察柴胡疏肝散对束缚诱导的肝郁证大鼠的作用，发现对其血清免疫因子及脑单胺类递质均有一定调节作用，神经-内分泌-免疫网络中多组指标改善。张付民等[47]研究发现柴胡疏肝散能够上调大鼠额叶环磷酸腺苷/环磷酸腺苷反应元件结合蛋白/脑源性神经营养因子信号通路以实现免疫调节。综上所述，柴胡疏肝散可通过调节免疫活性改善肝病。

2.2.3抗炎作用

多种肝病的发生发展与炎症反应密切相关，调节或改善炎症反应平衡有利于防治肝病的发展。彭随风等[48]的研究发现双歧杆菌三联活菌胶囊联合柴胡疏肝散治疗MAFLD大鼠可降低其TNF-α、IL-22、IL-18、IL-6水平，并可改善脂代谢、糖代谢水平(胰岛素含量)。杨武斌等[49]发现各剂量柴胡疏肝散能够不同程度地降低早期肝纤维化大鼠酪氨酸激酶2(JAK2)、信号转导及转录激活因子3(STAT3)mRNA及蛋白的表达，抑制JAK2/STAT3信号通路的转导和激活，降低炎症反应，改善其ALT、AST,血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)水平。周淑娟等[50]同样发现柴胡疏肝散能通过调控Notch通路起到抑制炎症、改善肝纤维化的作用。综上，柴胡疏肝散可有效抑制炎症反应，从而改善肝损伤。

2.2.4调节神经营养因子作用

神经营养因子具有促进神经元生长、发育、保护神经等多种功能。临床上，许多肝病如肝细胞癌患者易出现抑郁症状，神经功能紊乱，其神经营养因子水平较低，调节神经营养因子对改善肝病患者抑郁症状，提高治疗积极性和生存质量具有重要意义。李瀚旻[51,52]首次对左旋谷氨酸单钠(MSG)诱导的大鼠模型行肝大部切除，制备MSG-大鼠-肝再生模型，发现其神经-内分泌-免疫网络紊乱，严重抑制肝再生。赵宾宾等[53]观察了柴胡疏肝散组方对MSG-大鼠-肝再生模型的影响，结果发现治疗组脑源性神经营养因子、血管内皮生长因子增多，血清TG、TC、LDL-C、胰岛素含量降低，HDL-C升高，其脂肪变性程度和肝脏结构紊乱程度均减轻，油红O染色分析结果提示其亦能改善肝脂肪变性程度。何顺勇等[54]发现柴胡疏肝散能够提高新饱食分子蛋白1水平、降低成纤维细胞生长因子21水平，从而调节脂代谢、改善肝功能。此外，改善脑源性神经营养因子可缓解肝硬化患者精神抑郁和营养不良症状。

3、柴胡疏肝散治疗肝病的临床研究

3.1乙型病毒性肝炎

2016年，世界卫生组织(WHO)发布的《2016—2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略》中提到每年预计140万人死于肝炎病毒急性感染以及与肝炎有关的肝纤维化、肝癌，其中造成死亡的病毒中，HBV约占47%[55]。如何更好地治疗乙型病毒性肝炎需要医疗工作者为之不断努力、探索和研究。崔敬等[56]将100例气滞湿阻型慢性乙型肝炎(CHB)患者随机分为2组，每组各50例，对照组予以α-干扰素(IFN-α)治疗，治疗组在对照组基础上加用柴胡疏肝散治疗，结果显示治疗组ALT、AST水平降低及患者生存质量评分(SF-36量表)提高幅度均大于对照组。陈少东等[57]采用IFN-α联合柴胡疏肝散治疗CHB肝郁脾虚证患者，与IFN-α单药组和IFN-α联合甘草酸二铵肠溶胶囊组相比，其ALT水平、HBV-DNA定量有效降低，治疗效果最为显著。

3.2代谢相关脂肪性肝病

代谢相关脂肪性肝病在古籍中并未记载，但根据其发病特点及临床特征，大致可归属于“胁痛”“痞满”“肝着”“肝癖”等范畴。李军祥等[58]认为MAFLD病位在肝、脾、胃、肾，其他脏腑亦可受累。雷叶静等[59]将80例MAFLD患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例，对照组予以多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗，治疗组在对照组基础上加用柴胡疏肝散治疗，结果显示治疗组总有效率为92.5%,且在改善肝功能和血脂指标方面均优于对照组。谢维宁等[60]采用柴胡疏肝散治疗肝郁脾虚型MAFLD患者，结果发现与安慰剂组比较，其肝脏受控衰减系数及肝脏硬度值均有所降低，还可升高双歧杆菌及乳杆菌丰度，降低肠杆菌及肠球菌丰度。由于MAFLD与胰岛素抵抗密切相关，谭锐等[61]收集了133例2型糖尿病合并MAFLD患者，发现柴胡疏肝散联合艾塞那肽可改善糖脂代谢，减少脂肪体积分数，改善肝功能，效果优于单用艾塞那肽治疗。

3.3肝纤维化

肝纤维化是各种慢性肝病发展为肝硬化、肝癌的必经途径，中医学将肝纤维化归属于“积聚”“癥瘕”等范畴，柴胡舒肝散的功用与肝纤维化中医病机不谋而合。王伟杰等[62]研究了300例肝纤维化患者，发现在常规保肝治疗基础上加用柴胡疏肝散可有效降低谷氨酰转移酶(GGT)、AST、ALT,提高白/球蛋白比值，减少血清肝纤维化标志物HA、Ⅳ-C、PCⅢ、层粘连蛋白含量，同时彩色多普勒超声检查显示肝门静脉直径、脾脏指数亦显著减小。苏全武等[63]发现柴胡疏肝散可以改善肝纤维化患者胃动力障碍，提高血清总蛋白、ALB含量，同时有效降低TBIL、ALT、GGT、ALP含量、肝硬度值。

3.4其他

柴胡疏肝散加减使用还可减小肝癌患者肿瘤体积、稳定病情，降低肝癌复发率，提高1年生存率[64]。不仅如此，曹洪友等[65]的研究还发现柴胡疏肝散可改善中晚期介入治疗后肝癌患者焦虑抑郁情绪，其焦虑抑郁量表的焦虑分量表、抑郁分量表均有下降。此外，柴胡疏肝散联合多烯磷脂酰胆碱治疗能降低酒精性脂肪性肝病造成的肝损伤，总有效率达91.11%[66]。

4、总结与展望

近年来柴胡疏肝散治疗肝病的药理研究和临床研究均取得了一定进展和突破，在药理方面，初步探索了柴胡疏肝散多种成分以及复方抗氧化、免疫调节、抗炎、调节神经营养因子等机制，临床方面柴胡疏肝散单用或与其他药物联合使用，可有效治疗HBV、MAFLD、肝纤维化等多种肝病。但该类研究仍存在一定不足：一方面，单一的药效成分研究尤其是其重点作用机制研究是探讨柴胡疏肝散的药理基础，但总体药效并非某种单一药效成分所能涵盖。单药和配伍复方相比，如何达到更好的预期效果，目前作用机制仍不明确。另一方面，柴胡疏肝散复方药理研究中涉及抗氧化、免疫调节、抗炎等机制，彼此之间也关联成更复杂、庞大的网络，但对各层面之间的关联性研究较为缺乏。在研究临床疗效时，仍缺乏多中心、大样本的循证医学研究。在今后的研究中，应进一步提高药理研究的全面性、深入性，临床研究的普遍性，挖掘柴胡疏肝散潜力，更好地防治肝脏疾病的发生发展。

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基金资助:国家自然科学基金面上项目(81874436); 上海市临床重点专科建设项目(中医专业)(shslczdzk01201); 上海市中医专家社区师带徒项目(ZY[2018-2020]-JCTS-1001); 上海市浦东新区中医联合体建设项目(PDZY-2019-0601);

文章来源:凌晓瑜,高月求.柴胡疏肝散治疗肝脏疾病作用机制及临床研究进展[J].湖南中医杂志,2024,40(04):193-198.