椎管内肿瘤（spinal cord neoplasms）又称脊髓肿瘤，指发生于脊髓及椎管内与脊髓邻近组织的肿瘤[1]。椎管内肿瘤的年发病率为0.97/10万[2]。手术切除是治疗椎管内肿瘤的首选方法。椎管内肿瘤术后早期为了维护脊柱稳定性，患者需卧床2～10 d[3-5]。研究表明，长期卧床会造成肌肉蛋白质合成减少和尿氮排泄增加，进而导致肌萎缩和功能失调；且长期制动状态也可导致与肌肉质量减少不成比例的力量损失，即特定的或内在的整个肌肉力量的损失[6]，同时也会增加下肢血栓、炎症、感染等并发症的发生风险[7-8]。因此，椎管内肿瘤术后患者早期肢体功能锻炼显得尤为重要。早期适量的运动锻炼可有效加快血液循环，减轻脊髓神经根周围组织水肿，防止神经根粘连、增强腰背肌和韧带力量，起到保护脊柱的作用，进而可改善患者的生活质量[9-10]。恐动症，指因受到疼痛性伤害或损伤致机体疼痛敏感性增强，而对活动或运动产生的过度、非理性恐惧的特殊现象[11]。目前恐动症在骨科领域研究较多[12-14]。国内外对于椎管内肿瘤患者的恐动症研究尚处于起步阶段。本研究通过对椎管内肿瘤切除术后恐动症患者进行质性访谈，旨在了解其术后早期躯体活动的真实体验，为制订相应的运动训练方案、促患者术后康复提供参考。

1、对象与方法

1.1访谈对象

采用目的抽样的方法，选取2023年6-8月于沈阳市2所三级甲等综合性医院神经外科行椎管内肿瘤切除术的患者作为研究对象。纳入标准：①首次于全身麻醉下行椎管内肿瘤切除术，术后生命体征平稳；②术后第2天经中文版恐动症评估量表（Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-17)[15]评定为恐动症（>37分）。排除标准：①因听力、语言或认知障碍无法配合访谈者；②合并其他恶性肿瘤；③因其他疾病导致躯体活动障碍者。以资料信息饱和、分析时不再出现新主题为原则确定访谈样本量。共访谈患者14例，包括男性5例、女性9例，年龄14～70岁。受访患者一般资料见表1。本研究通过武汉大学医学院伦理委员会批准（WHU-2022-HL-002）。

1.2形成访谈提纲

基于文献回顾和研究小组成员头脑风暴初步制订访谈提纲，再结合专家（1名神经外科主任医师和1名主任护师）建议对访谈提纲进行修改。正式访谈前，选取2例符合纳入排除标准的患者进行预访谈。研究组成员针对预访谈结果进行讨论及修改后，形成正式访谈提纲，包括以下内容：①请您描述一下现在的躯体活动情况；②在翻身或者肢体活动时，您有什么感受；③您认为导致不敢活动的原因有哪些?④您觉得恐动症（术后不敢活动）对您产生了哪些影响？⑤针对目前身体活动现状，您需要哪些指导或帮助?

1.2.1资料收集方法

采用半结构式访谈法收集资料。访谈前向患者介绍研究的目的和方法，在征得患者同意后签署知情同意书。与患者约定访谈时间，并在安静的办公室进行访谈。访谈开始后全程录音并记录。访谈过程中，注意观察患者的表情、语气和肢体动作，每次访谈时间20～30 min。访谈中，根据患者实际情况适当调整提问顺序和提问方式，使用反问、追问、重复和总结等方式，获取患者最真实的感受，并做好记录。

1.2.2资料分析方法

研究者于访谈结束后24 h内将录音转换成文字，并逐一检查、逐行阅读和重读所有文本，以熟悉和理解文本。研究助理负责整理14例患者的访谈文字资料，根据录音对转录本进行检查，以确保内容的准确性；为保护受访患者的隐私，其姓名采用匿名方式呈现。将相似的初始代码/注释/想法聚在一起，采用内容分析法对重要语句进行标注、编码和分类[16]。由2名经过系统质性研究培训的研究者对文字资料进行比较、分析和推理，将相似标题归为综合标题；遇到分歧时，由小组成员讨论决定。采用Colaizzi的现象学资料七步分析法[17]分析资料，在所有研究参与人员发表见解后，讨论形成最终编码和主题[18]。

表1受访患者一般资料

(N=14)

2、结果

2.1主题1：术后躯体活动参与度低

2.1.1运动自我效能感低

椎管内肿瘤切除术后患者对早期躯体运动普遍缺乏积极性。P1：“我现在一直卧床，（感觉）怎么躺着都不舒服，每次翻身都需要很大的勇气。”P4：“有时候我（会）试着活动几下，感觉没啥效果（撇嘴）。”P9：“医生也跟我讲了，可以正常翻身活动，还让我做一些踝部动作，我总是忘记。”P10：“我戴着颈托，躺着不动的时候，呼吸就有点费力，家人帮我翻身的时候，感觉上不来气，要是活动起来，这种感觉（就）更强烈了。”P13：“护士交班的时候，告诉我如何功能锻炼，做几下我就觉得累了，然后就不做了。”

2.1.2躯体活动量不足

多数患者对于术后早期肢体功能锻炼的重要性认知不足，导致每天翻身、肢体活动次数较少。本研究中，6例患者完全不敢主动参与躯体活动，仅是在照顾者或者医护人员协助下进行被动躯体活动。P2：“我自己一点也不敢活动，每次都是家人帮助我。”P9：“术后都是我女儿帮我翻身，我做过心脏介入手术，对活动还是有所顾虑。”有5例患者能够进行部分躯体活动。P8：“自己能翻身，就是两手不敢动。”P14：“我戴着颈托，脖子不敢随便活动，包括翻身，有时（自己）做一些腿部动作。”另有3例患者能够完成整体躯体活动，包括翻身、头部活动以及四肢的简单功能锻炼动作，但在活动前需要做好充分的心理建设，总体活动量不足。P5：“今天都是我自己翻身，不用家人帮助了，不过每次活动的时候，我都需要合计一下。”P11：“做完手术，翻身活动基本没问题，不过每次活动的时候还是比较小心，肯定不能像术前那样随意活动。”

2.2主题2：相关症状影响术后活动

2.2.1疼痛应激反应敏感

椎管内肿瘤患者术后疼痛症状明显。本研究有8例患者术后数字疼痛评分（Nu‐merical Rating Scale,NRS）显示为中度以上疼痛，且以手术伤口疼痛为主。①手术伤口疼痛。P1：“翻身的时候刀口特别疼，难以忍受。”P7：“我想知道刀口什么时候能够完全愈合好，一直疼。”P4：“术后我要是躺着不动（就）没有什么异样感觉，就是刀口处硌着难受。”P3：“翻身活动的时候，刀口像撕裂开的感觉。”②神经性疼痛：疼痛部位分布广泛，可能与手术过程中医源性损伤对脊髓神经解剖通路造成破坏有关[19]。P1：“脖子周围疼痛，左侧整个肩膀也疼得厉害。”P3：“活动的时候，腿部疼痛加重，那种撕裂痛简直无法忍受。”P8：“术后这几天，晚上肩膀疼得睡不着觉，直冒汗。”P9：“活动与不活动都疼得非常厉害，浑身像被针扎了似的。”③整体疼痛感觉。很多患者会将疼痛视作威胁，疼痛刺激大脑皮层产生保护性抑制，从而降低神经活动的兴奋性，使运动中枢受到抑制[20]。P10：“做完手术疼得厉害，我自己的心里也没底，不知道啥时候能够随意活动。”P1：“因为疼痛，（我）晚上都睡不好，连续好几天没睡觉，都要崩溃了。”

2.2.2麻木症状影响患者术后活动信念

椎管内肿瘤患者多以麻木症状就诊，术前的麻木症状会对其术后肢体运动产生一定影响。P2：“我就是因为大腿麻木去医院检查发现（椎管内肿瘤）的。当时我就不敢活动，因为在行走的时候，麻木得更厉害。现在手术做完了，麻木症状稍微减轻，我还是不敢活动。”P10：“术前右手有根神经断了，右手不能动，特别疼。这么多年我一直备受煎熬，平时不敢随便活动。”此外，手术过程中，不可避免的肿瘤剥离、神经牵拉等，可能导致神经损伤，引起患者术后麻木症状。P1：“术前我没有这种感觉（麻木），做完手术，双腿麻得厉害，有时候像放电一样。手要是碰床档一下，就像被高压电击中一样，一点不敢动。”P6：“之前（术前）我就左腿麻，现在两腿都麻，比原来更严重了，一阵一阵的，根本不敢活动。”P3：“术后臀部和腿部麻木严重，有时候都没有知觉了。”P7：“左侧髋部有时候侧卧时间长了就发木，不过按几下就好了。”

2.3主题3：术后心理压力较大

2.3.1担心早期躯体活动影响预后

很多患者担心运动不当会对术后恢复产生负面影响。P2：“如果因为我随便活动给刀口撑坏了，那我花这么多钱做的手术不是白做了吗？”P12：“术后胳膊埋了一个针，医生说是止疼用的，我没啥感觉，也不疼，但我也不敢活动，怕刀口长错位了。”

2.3.2经济负担较重

部分椎管内肿瘤患者术后神经功能受损，早期无法下床活动，后期需要长期的康复治疗，加之神经修复时间比较长，患者及家庭会面临较大的经济压力大。P6：“爸爸妈妈为了给我治病，都辞了工作，全身心地照顾我，家里没有什么经济来源，是我拖累了他们。”P10：“我手术做完了，右腿活动还差点，不能独立行走，出院以后还得去康复中心，又得花很多钱，啥时候是个头啊？”P5：“做完手术，尿有时候控制不住就流出来，不知道以后能不能恢复？”P8：“我做手术的钱都是找亲戚朋友凑的，我自己也没有什么固定工作，以后这些钱可怎么还啊？（悲伤）”

2.3.3负性心理反应

椎管内肿瘤切除术后患者卧床时间较长，面对疼痛、麻木等症状，术后康复、心理及经济等各方面的压力，患者易出现恐惧、紧张、焦虑等心理反应。P6：“我特别紧张、害怕、胆小，心理比较脆弱，我怕翻身时疼痛（声音很小，眼神回避）……”P9：“我现在（感觉）紧张、焦虑、心理烦躁。”P5：“从做完手术到现在，我几乎没睡觉，吃饭也没胃口，一点也提不起精神。”

2.3.4留置导管引起的心理障碍

术后留置的引流管和导尿管会对患者躯体活动产生一定影响，使其有心理顾虑。患者会因担心影响术后留置的引流管而不敢随便活动。P2：“我背部还有引流管，我怕翻身的时候给它蹭掉了，那手术不是白做了吗？”P5：“引流管有个接头，有时候翻身就压着了，硌得我后背疼，（所以）不敢轻易翻身。”P13：“有时候看着引流管流出的血性液体，感觉身体就像一个水泵站，有水流不断从身体涌出。如果我一动弹，（引流液）像是加速了，更不敢活动了。”留置导尿管引起的牵拉疼痛也导致部分患者（特别是男性患者）不敢翻身及下地活动。P14：“今天引流管拔掉了，我还是不敢随便活动，有时候尿管撑着就疼。”P1：“现在要是没有尿管，我都想下地活动了。”P8：“颈部引流管拔了，尿管还没拔，下地活动也不方便。”

2.4主题4：缺乏专业指导

2.4.1专业指导信息不全面

椎管内肿瘤切除术后患者由于缺乏医护人员的专业指导，特别是具体可实施的方案，对术后活动存在较多顾虑。P1：“医生没告诉我术后怎样活动，我也不知道能不能活动。”P7：“我想了解我每天活动多少比较适宜。我刚做完手术，活动量也不能太大吧。”P3：“医生告诉我，术后可以活动。今天是术后第2天，可是我不知道怎么活动。”P2：“我不知道肿瘤有没有切干净，如果没有切干净，是不是影响以后肢体活动?”

2.4.2医护人员对疼痛评估不及时

椎管内肿瘤切除术后患者的疼痛水平会对躯体活动产生较大影响，疼痛评分越高的患者躯体活动积极性越差。医护人员应动态、及时评估患者的疼痛水平。除颈段手术以外，其余节段椎管内肿瘤术后患者常规留置镇痛泵，以减轻疼痛。但很多时候医护人员并未能结合患者术后实际情况调整镇痛泵的使用。P7：“刚做完手术回监护室（时）感觉还好，今天早上止疼泵撤掉以后，疼痛明显加重，不敢翻身活动。”P9：“疼痛一阵一阵的，不疼的时候我敢活动。我想不疼的时候，止疼泵能不能给调小点，毕竟是麻药，用多了应该对身体不好，疼的时候再调大点。”对于颈段手术未留置镇痛泵的患者，也应该及时关注其疼痛水平，给予正确处置。P14：“下午术后回监护室的几个小时不怎么疼，晚上手术刀口疼得厉害，有时候一跳一跳的疼，脖子一点不敢活动。”

2.4.3医护人员的宣教指导存在差异

术后健康宣教过程中，医生和护士对于如何进行躯体活动的指导在存差异，给患者造成一定困惑。P8：“查房的时候，医生告诉我可以随便活动，可是刚才护士给我扎点滴的时候告诉我千万别乱动……我不知道应该怎么做好。”P12：“教授查房的时候说我可以随便活动，可是下午管床医生给我换药的时候，告诉我不要乱动……不知道应该听谁的。”

3、讨论

患者术后恐动的影响因素较多，包括疾病特点、患者个体情况、环境等。如本研究中，有1例被访谈患者虽然术后疼痛评分为无痛，但仍出现恐动症。因此，了解患者术后早期躯体活动体验，才能从患者角度制订个性化的运动方案，促进其术后康复。

3.1加强椎管内肿瘤切除术后患者的症状管理

本研究中，14例患者的症状各不相同，有10例出现疼痛、9例出现麻木、5例同时出现疼痛和麻木症状。①疼痛症状。神经外科椎管手术常需使用高频电刀分离骨表面的肌肉及软组织。由于椎旁肌肉组织血运丰富，电切模式输出连续的高频电流可产生大量的热量和极高的温度（400～600℃），易造成周围组织急性热损伤，并可能加剧患者术后伤口疼痛[21]。有研究[22-23]表明，椎管内肿瘤切除术后1周内，84%的患者存在轻度疼痛，术后1 d内90%的患者会经历重度疼痛。疼痛会对患者躯体活动带来负面影响。近年来，显微神经外科手术的发展促进了患者神经功能的保留，但术后疼痛仍是较常见、需关注解决的重要问题。有效镇痛是促进椎管内肿瘤切除术后患者躯体活动的关键。多学科参与的疼痛管理、围手术期全程干预均已成为被广泛认可的镇静镇痛理念。国内学者张珍等[24]的研究通过改进疼痛管理方案，有效降低了椎管内肿瘤切除术后患者的疼痛水平，提高了其睡眠质量。此外，对于特殊节段椎管手术应采取不同的镇痛方案。本研究被访者中，有3例颈段椎管手术患者均未使用镇痛泵。临床工作中，医生和麻醉师会在综合考虑患者呼吸骤停风险等因素的基础上选择是否使用镇痛泵。针对未使用镇痛泵的患者，术后需要采取其他镇痛干预方法。②麻木症状。椎管内肿瘤患者术前多存在长时间的神经压迫，可导致直径较粗的Aβ和Aα纤维发生脱髓鞘损伤，导致患者产生麻木无力感[25]。而术后产生的麻木症状，则可能是术中神经牵拉导致，可通过口服营养神经的药物促进神经髓鞘恢复，也可采取物理治疗措施（如神经松动术[26]、中医针灸等）促进康复。

3.2消除负性情绪，进行有效心理干预

对于很多接受手术治疗的患者而言，围手术期是一个充满压力的过程，易产生焦虑[27]，包括对手术并发症的恐惧、对全身麻醉及术后疼痛的担心等[28]。相关负性情绪均会对患者术后康复产生不良影响[28-29]。紧张、焦虑等负性情绪可能会使患者对身体信号（如疼痛、麻木等）过度警惕，而影响躯体活动的信心。Kazarian等[30]研究表明，包括焦虑、抑郁、运动恐惧症、中枢敏感化和疼痛灾难化在内的社会心理因素，是全膝关节置换术后患者不良预后的危险因素。医护人员应该尽早识别术后患者的负性情绪，并通过正念疗法、静默疗法、宣泄疗法等心理干预方法[31]，舒缓患者的紧张心理，帮助患者克服恐动症，调动其运动康复的积极性。

3.3提供完善的专业支持系统

本研究显示，椎管内肿瘤切除术后患者对于围手术期专业知识普遍匮乏，对躯体活动的认知不足。这也是恐动症形成的主要原因。BÄCK等[32]对急性心肌梗死恐动症患者的质性访谈也得到类似结论。此外，本研究表明，在宣教过程中，医护人员提供的指导信息不一致会使患者产生较大困惑，进而加剧了恐动心理。因此，针对椎管内肿瘤患者的健康教育，科室内应开展统一培训、制订标准框架，做到健康宣教信息同质化。也可通过科室小课堂、病友分享、运动指导手册等形式，及时纠正患者的认知偏差，结合个体化的康复运动方案，进一步提升患者的运动信心。此外，针对术后留置引流管和导尿管的患者，应在做好导管固定的基础上进行相关宣教，解除患者的顾虑。同时，规范留置导尿管管理，尽量减少导管留置时间，降低导管相关感染等发生风险，促进患者早日离床活动。

4、小结

本研究采用质性访谈的方法，对椎管内肿瘤切除术后恐动症患者躯体活动感受进行深入剖析，得出影响患者术后早期躯体活动的4方面因素，主要体现在：躯体活动参与度低，相关症状影响术后活动，术后心理压力大以及缺乏专业指导。建议医护人员及时评估患者术后恐动水平，通过加强术后症状管理、及时了解患者心理动态并给予心理支持，实施专业化、同质化健康指导等措施，缓解患者对术后躯体活动的恐惧。同时，也可整合多学科资源，通过制订科学、合理、有针对性的运动干预措施，帮助患者克服对术后活动的心理恐惧，提高其运动自我效能，促进患者术后康复。

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基金资助:国家自然青年科学基金项目(82103450);

文章来源:方奎,朱晨,张晶,等.椎管内肿瘤切除术后恐动患者早期躯体活动体验的质性研究[J].上海护理,2024,24(10):19-24.