首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 护理学论文 > 护理体会论文 > 1例高龄重症患者PICC导管的护理体会

1例高龄重症患者PICC导管的护理体会

2020-09-26 402 上传者：管理员

摘要：经外周静脉置入中心静脉导管是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺置管,导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1]。PICC是化疗和静脉输液的有效通路,在肿瘤患者治疗中发挥了积极作用[2],通过PICC给药,可使药物浓度及液体渗透压迅速降低,尤其适合需长期治疗的患者,目前已被广泛应用于临床。

关键词：
PICC
下腔静脉
护理
护理体会
重症
高龄
加入收藏

经外周静脉置入中心静脉导管是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺置管,导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1]。PICC是化疗和静脉输液的有效通路,在肿瘤患者治疗中发挥了积极作用[2],通过PICC给药,可使药物浓度及液体渗透压迅速降低,尤其适合需长期治疗的患者,目前已被广泛应用于临床。虽然PICC有许多优点,但如果维护不当,也存在一定的并发症和危险。良好的导管维护是PICC留置成功的关键[3]。如果未对PICC置管患者进行有效护理,则可能发生脱管、堵管、感染等并发症,缩短带管时间,影响患者后续治疗的顺利进行[4]。我科1例高龄肿瘤晚期患者留置PICC导管期间发生了导管脱出、导管异位、静脉炎等PICC相关并发症,经过早期识别,给予及时、适当的健康教育和干预,患者生命最后时期的治疗通路得到有效保障,满足了患者的治疗需要,并在多次抢救中发挥了重要的作用。现将护理体会报告如下:

1、临床资料

患者,男,81岁,因肝癌多发转移于2017年6月6日入住原空军总医院肝胆外科,既往有多种疾病,诊断为:(1)肝原发性恶性肿瘤;(2)肺继发性癌;(3)骨继发性恶性肿瘤;(4)肺部感染;(5)泌尿系感染;(6)淋巴结继发性恶性肿瘤;(7)肝癌微波消融术后;(8)肝炎后肝硬化;(9)乙型病毒性肝炎;(10)脑梗死后遗症;(11)高血压Ⅲ级;(12)颈内动脉闭塞(左侧)。计划给予抗肿瘤、营养支持、对症等治疗,责任护士对患者进行评估,有PICC置管适应证,与患者及家属沟通后获得同意并签字,给予床旁置管,经反复评估和对比后选择左侧头静脉进行穿刺,在B超引导下置入巴德三向瓣膜单腔(4Fr)PICC导管,导管体内留置39cm,外露6cm,总长度45cm,胸片结果提示导管尖端位于上腔静脉,平胸T5椎体下缘。2017年6月9日置管至11月7日死亡拔管,共留置152d,拔出的导管表面光滑、导管内无沉积物。

2、护理

2.1标准化、规范化护理

统一PICC维护标准,受训的护理人员通过接受一定的PICC课程学习,理论考试合格后,到PICC治疗小组进修,在PICC专家的监控带教下,练习PICC维护操作,积累到规定量后进行操作考核,操作考核合格者给予医院PICC维护专项技术操作资质认证,只有通过医院资质认证的护士才能进行PICC维护的操作,这样保证了PICC的维护质量,延长了PICC导管的使用寿命,减少了并发症的发生[5]。有研究表明规范化的PICC维护和严格管理,可以有效地预防和控制并发症的发生,出现PICC并发症时,切忌盲目拔管,针对性地加强护理,可以治愈并发症,延长PICC导管留置时间,避免患者再次穿刺的痛苦,减轻患者的经济和心理负担[6]。

2.2提供个体化的护理

老年人皮肤表面水分和皮下脂肪减少,表现为皮肤干燥发痒,皱纹增多,弹性降低[7],因此皮肤消毒时使用75%酒精适当用力去除皮屑,三遍碘伏消毒皮肤充分待干。患者机体处于高凝状态,发生静脉血栓的风险高,且患者病情重,主动活动较少,给予抬高置管侧肢体,避免置管侧肢体过度屈伸、外展、旋转,减少因导管随肢体运动而增加对血管壁的机械性刺激,每天两次沿穿刺部位至同侧肩部外用喜辽妥预防静脉血栓的形成。

2.3注重日常观察、评估

责任护士每日对PICC导管进行观察、评估,及时发现问题并准确记录,对各种可能发生的问题提高预见性,积极预防和处理并发症。

2.4并发症的护理

2.4.1导管脱出

由于患者合并呼吸及泌尿系统感染,反复高热和使用退热药物后患者大量出汗,导致固定PICC导管处贴膜易松动,且因高热致患者烦躁不安、频繁翻身等导致导管脱出。立即进行局部换药,敷料固定前需确认皮肤已充分待干,先用无菌胶带固定导管白色固定翼,再用10cm×12cm的无菌贴膜覆盖,穿刺点在贴膜中心,贴膜的下端贴至连接器的一半,整个外露导管全部覆盖在无菌贴膜下,导管连接器外露部分用胶布蝶形交叉再横向固定,采用“三保险”的方式来固定导管。并就导管脱出的问题和病人及家属进行沟通,向其强调注意事项,在病人高热或使用退热药物时护士要加强观察、护理,发现问题及时处理,并将此问题列为交接班的重点。

2.4.2导管异位

7月25日进行胸片检查,结果提示导管尖端反折至左锁骨下静脉走形区内,位置较浅。摄片后对电脑上传图像中导管反折的长度进行测量,测得长度为3cm,彻底消毒导管周围皮肤及导管后,在导管下垫一块无菌纱布,根据异位长度退出导管,抬高上肢>90°,边正压脉冲式推注生理盐水边送管,至2.5cm处出现送管困难,评估导管回血良好,脉冲式冲管无阻力,患者主诉无疼痛,给予透明贴膜固定。复查胸片结果提示PICC导管尖端位于左侧锁骨胸骨端处。患者为左侧静脉置管,左侧静脉置管异位率明显高于右侧静脉,考虑可能为两侧静脉长度不一,左侧头静脉长于右侧,左侧外周静脉至上腔静脉较右侧长[8],因此容易异位。置管后指导患者可以从事一般的日常活动和家庭劳动,避免用左手臂支撑起床,避免过度上举、外展、旋转等动作,避免剧烈咳嗽,积极治疗原发病,重视患者的主诉,如有无疼痛、肿胀等不适,每班对导管长度进行评估,发现异常做到早发现、早处理。

2.4.3静脉炎

PICC置管后静脉炎由化学性损伤和机械性损伤引起[9],此患者为头静脉置管,头静脉走形先粗后细,进入无名静脉时角度较小,高低起伏,导管易返折,且老年患者由于机体老化,存在静脉血管壁增厚、变硬、管腔狭窄,血管弹性降低,脆性增加,皮肤组织松弛,血管不易固定以及回血缓慢等特点[10]。7月25日脉冲式冲管时患者主诉导管末端位置疼痛明显,但缓慢静推盐水和输液时患者无疼痛感觉。行床旁超声检查,结果提示置管静脉管壁不厚,血管腔内径正常,置管静脉管腔内血流通畅,无血栓发生;行床旁胸片检查,结果提示导管尖端反折至左锁骨下静脉走形区内,位置较浅,患者导管异位至腋静脉,导致静脉炎。及时给予处理:1)导管末端处皮肤表面贴爱立敷敷料;2)每日测量臂围,观察置管侧上臂臂围的变化及有无红肿热痛等表现,发现异常及时处理并上报。3)如果发生了机械性的静脉炎,可以热敷肿胀部位、抬高患肢及局部用药等。分析发生静脉炎的原因:①导管异位至腋静脉,腋静脉管径细、血流慢,容易受药物刺激导致静脉炎;②患者输液量大,且所输液体中含有高浓度、高渗性药物,对血管内膜产生刺激;③导管对血管内膜的机械性损伤。

2.4.4静脉血栓

此例患者由于维护得当、宣教到位,得到了患者的良好配合,留置期间未发生静脉血栓。肿瘤患者由于肿瘤细胞可直接活化凝血系统或通过机体细胞相互作用而产生凝血因子,还可直接侵犯血管或通过分化血管穿透性因子而损伤内皮细胞,使血液处于高凝状态,促进血栓形成。PICC导管作为血管异物,会导致血液流动减慢,同时,对静脉内膜引发反应性炎症,诱发血栓形成[11]。肿瘤患者,尤其是肝脏恶性肿瘤以及病程较长者,其凝血机制异常,血液呈高凝状态,在外界因素刺激下易发生血栓[12]。静脉血栓重在预防,胡伟等[13]研究提示在PICC置管期间可应用血栓风险评估与处置表并根据评估结果对患者实施针对性护理干预,能有效预防血液凝固的发生。

2.5加强沟通教育

为患者及家属提供全方位、及时、有效的健康宣教,向其解释导管的相关知识、注意事项,提高他们对PICC导管的全面认识,提高患者的自我管理能力,提高家属对患者PICC护理的指导和照护。

3、小结

该例患者为高龄肿瘤晚期患者,患有多种疾病且病情危重,需要拥有有效的静脉通路保障患者长期复杂的治疗及抢救需求,PICC作为一条长期、安全、无痛性的输液通道,近年已被广泛应用。因该例患者存在右侧肢体偏瘫、血管脆性差、左上肢血管动静脉伴行等原因,再次置管的困难及风险成倍增加,如导管维护不当导致非计划拔管,将对患者的治疗带来很大的影响,且会增加患者和家属的心理负担、经济负担。患者右侧肢体偏瘫,取物、进食、如厕等动作均依赖左侧(置管侧)肢体进行,且带管期间反复出现高热症状,发生导管脱出和异位的风险极大,但患者为高龄患者,反应迟钝、感受性差,导管发生问题不易察觉,这就要求护士具有高度的责任心,除交接班时要重点观察导管情况外,在病情发生变化时或高热使用发汗药物后,更要注意加强对导管的观察,如出现问题积极进行处理,并就导管发生的问题和患者及家属进行沟通,并向其强调注意事项。加强专科护士的培养和使用,使其具备丰富的理论知识、娴熟的技能及应急能力,能早期识别PICC导管相关并发症,并给予适当的健康教育和干预,以降低导管不良事件发生率、提高带管患者生存质量[14,15]。

参考文献：

[1]唐红梅,张惠英,文凤,等.新生儿经外周静脉置入中心静脉导管的临床观察及应用分析[J].护理研究,2015,29(7A):2396-2398.

[2]王艳红.基于循证的临床护理路径在肿瘤患者术后PICC置管中的应用[J].当代护士(上旬刊),2018,25(34):147-149.

[3]胡爱珍.1例高龄病人PICC导管发生堵塞再通的护理[J].全科护理,2015,13(31):3196-3197.

[4]王雪松.延续护理对PICC带管出院患者的效果[J].当代护士(中旬刊),2019,26(11):105-106.

[5]乔爱珍,苏迅,李宝军,等.1例老龄患者PICC导管留置2年22天的管理[J].中国医药导报,2012,9(17):133-134.

[6]张敏.42例PICC并发症原因分析及护理对策[J].吉林医学,2014,35(13):2927-2928.

[7]孟昭谨.老年患者的皮肤护理[J].中国实用医药,2011,6(7):213-214.

[8]管珩,李拥军,郑月宏,等.颈部血管外科[M].北京:人民卫生出版社,2015:38.

[9]陈莉琼,吕绿秀,邓珊波,等.肝素钠乳膏联合马铃薯在肿瘤患者PICC置管后静脉炎中的疗效研究[J].当代护士(上旬刊),2018,25(34):77-79.

[10]葛兆霞.老年患者使用PICC导管存在的问题及护理对策[J].中国实用护理杂志,2006,22(2C):41-42.

[11]刘瑞娟.护理干预在预治恶性肿瘤患者PICC静脉血栓的应用[J].实用临床护理学杂志,2018,3(16):142.