首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 护理学论文 > 护理职称论文 > 2次肾移植术后并发左侧上尿路肿瘤患者的护理体会

2次肾移植术后并发左侧上尿路肿瘤患者的护理体会

2020-08-01 138 上传者：管理员

摘要：回顾性分析1例2次肾移植术后并发左侧上尿路肿瘤患者的护理体会，从人文心理护理、疼痛护理、各类管道护理、药物指导、饮食护理、出院指导及随访几个方面制订个性化护理方案。该案例患者经积极的手术治疗及术后的精心护理，其原位肾脏和输尿管问题得到解决，同时避免了移植肾功能受损。

关键词：
尿路上皮肿瘤
护理
病例报告
肾移植
肾衰竭
加入收藏

肾移植是治疗肾衰竭的有效手段。随着器官移植技术的提高和免疫抑制剂的普遍应用，肾移植术后患者长期存活率明显提高，但患者机体降低了对肿瘤突变细胞的监视和清除能力，这为恶性肿瘤的发生与发展提供了条件。研究显示，肾移植术后恶性肿瘤发病率是透析患者的3倍以上[1]。因此，肾移植术后肿瘤的发生对患者长期存活有重要影响。目前，国内肾移植术后恶性肿瘤以尿路上皮肿瘤最为常见，其发生率明显高于普通人群，且该类患者预后也不同于普通人群[2]。现将本科1例2次移植肾术后并发左侧上尿路肿瘤患者的治疗及护理体会报道如下。

1、临床资料

1.1一般资料

患者，女，51岁，2000年1月因“慢性肾衰竭（尿毒症期）”在本科行同种异体肾移植术，术后出现超急性排斥反应而进一步行移植肾切除术，术后行常规血液透析治疗（2次/周）。患者于2004年9月再次行同种异体肾移植术，术后肾功能恢复良好，肌酐130μmol/L左右，尿量每天1000～2000mL，血压波动在110～120/70～80mmHg(1mmHg=0.133kPa）。口服抗排斥药物方案为：普乐可复1.5mg（每天2次），骁悉500mg（每天2次），泼尼松5mg（每天1次）。患者于2014年4月出现无明显诱因前段无痛性肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，在当地医院查尿常规示：潜血+++、白细胞+，血常规、肾功能、血生化检测未见明显异常，患者立即入住本院。入院后复查尿常规示：红细胞8/μL，白细胞3/μL。肾功能检测示：肌酐112.7μmol/L、二氧化碳15.4mmol/L、钾3.28mmol/L、钠138.2mmol/L。泌尿系彩色多普勒超声（彩超）示：左肾积水，左侧输尿管扩张，右肾萎缩。移植肾B超示：血流动力学指数升高。尿液荧光原位杂交检测阳性，尿抗酸染色未见异常。尿脱落细胞检查示：核异质细胞。泌尿系CT示：右肾萎缩，左肾多发特异密度影，考虑结核；双肾未见显影，提示双肾无功能；左侧移植肾功能良好，输尿管未见狭窄及梗阻。患者在局部麻醉下行膀胱镜检查示：膀胱内无明显小梁形成，无憩室，膀胱内未见新生物，膀胱黏膜光滑，未见异常。患者1周后在膀胱镜下行左侧输尿管导管置入术，顺利置入F5输尿管导管，有淡红色尿液流出。左侧逆行尿路造影示：左侧肾盂输尿管上段及下段充盈缺损，考虑肾盂及输尿管肿瘤可能性大。心电图示：Ⅰ度房室度传导阻滞。心脏彩超示：左房增大，室间隔增厚，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。请心内科会诊：无绝对手术禁忌证。

1.2治疗情况

患者入院后完善相关检查，诊断：肾移植术后左侧上尿路肿瘤、左肾无功能。患者有手术指征，术前检查无绝对手术禁忌证，患者及家属要求手术治疗，并于2014年4月28日在全身麻醉下行左肾、左侧输尿管切除术。手术顺利，术后留置尿管、左侧肾窝引流管、左侧盆腔引流管，给予抗炎、改善微循环等对症治疗，调整抗排斥治疗方案，同时给予盐酸表柔比星50mg膀胱灌注等治疗。患者术后复查血常规示：白细胞8.94×109/L、红细胞3.36×1012/L、血红蛋白103g/L、中性粒细胞总数8.34×109/L。肾功能、血生化检测示：肌酐102.6μmol/L、二氧化碳22.8mmol/L、钾4.28mmol/L、钠139.2mmol/L、氯105.2mmol/L。左肾、左侧输尿管病理报告示：左侧肾盂及输尿管浸润性高级别尿路上皮癌，癌组织侵犯肾实质、肾包膜、肾周脂肪及输尿管基层，合并脉管内血栓形成。术后将左输尿管断端送检未见癌组织。术后左侧肾窝引流管、盆腔引流管引流出淡红色液，留置尿管引流出黄色尿液。患者于2014年5月1日拔除伤口引流管及尿管，伤口恢复良好，排尿通畅，并于2014年5月17日出院。

1.3护理情况

1.3.1人文心理护理

大多数肾移植术患者都经过了慢性肾衰竭过程，经历了长达多年的肾病折磨，在肾移植及术后恢复期间，都会存在一定的心理精神问题[3]。本例患者系二次肾移植术后并发自体泌尿系统恶性肿瘤，需行左肾、左侧输尿管切除术，手术大、时间长，且为第4次手术，患者的心理问题较其他肾移植和肿瘤患者更为复杂。因此，医务人员应使患者产生足够信任感，增加患者安全感和依赖性，并在此基础上通过有效的沟通和心理指导帮助患者重建信心和积极面对未来生活的勇气，使其相信随着科学的发展和进步，终有一天会摆脱终身服用药物的痛苦，像健康人一样回归社会生活。医务人员应及早准确识别患者的痛苦源，并采取有效的心理干预策略和临床医护措施降低心理痛苦对患者造成的不良影响[4]。在住院期间，患者可能出现紧张、焦虑、抑郁等情绪，分管责任护士应主动到病房与患者进行面对面沟通交流，对患者进行心理评估，掌握患者的心理状况，建立良好的护患关系，安慰、鼓励、开导患者，给予其生活的照顾，满足其合理的要求。经交谈，患者因担心手术失败导致移植肾功能不全、术后可能出现相关并发症及社会、经济、家庭等方面原因产生紧张情绪及恐惧心理。护理组联合医疗组共同为该患者制订了一套详尽的诊疗护理方案，主刀医生、责任护士共同到床旁探望患者，主刀医生讲解手术的麻醉方式、体位、部位、操作方法等让患者了解其手术整个流程；责任护士系统地向患者介绍术后护理方案，让患者积极配合，树立战胜疾病的信心和勇气。

1.3.2疼痛护理

术后，责任护士指导患者选择正确的体位进行休息，防止伤口受压，并使其选择健侧卧位，要求术侧向上。对引流管进行良好固定，避免扭曲、牵拉现象的出现。若切口有渗血或渗液，及时更换敷料[5]。患者麻醉清醒后，如感伤口疼痛、剧烈难忍，必要时遵医嘱使用镇痛药物。由于麻醉及手术后卧床，肺部可能会积有痰液，咳嗽时可用双手延切口方向往下按压，使切口处皮肤松弛，然后深吸一口气进行咳嗽，减轻疼痛[5]。嘱患者尽量将痰液咳出，必要时遵医嘱使用化痰药物，以免引起肺部感染。术后6h可将患者床头抬高30°～45°，以利于伤口引流和缓解伤口疼痛。嘱患者避免大笑、打喷嚏、用力解大便等引起腹压增高从而诱发伤口疼痛。

1.3.3各类管道护理

术后患者留置一根静脉血管通路即右颈内静脉置管，主要观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，敷料有无打湿、卷边，如有上述情况立即予更换导管敷料。术后需留置尿管、左侧肾窝引流管及左侧盆腔引流管，正确护理上述管道至关重要，其注意事项有：（1）妥善固定引流管，保持引流通畅，防止扭曲、受压、折叠；（2）观察引流液颜色、性质、量的变化，并做好记录；（3）伤口引流袋更换每天1次，尿袋更换每周1次；（4）下床活动时引流袋高度低于耻骨联合水平，防止逆流感染[6]。

1.3.4药物指导

术后前3d遵医嘱给予患者甲强龙冲击治疗，3d后改长期口服抗排斥药物。责任护士督促患者每天定时、定量服药。因术后免疫抑制剂的减量、手术创伤及麻醉等因素的影响，需警惕术后移植肾排斥反应的发生，密切监测肾功能，记录患者尿量变化。当发现患者出现发热、血压升高、尿少、移植肾胀痛等临床表现时，应及时告知医生[7]。

1.3.5饮食护理

早期进行肠内营养可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，有利于进行早期肠内营养支持。由于肾移植术后营养支持比较复杂，不能用常规的饮食护理干预对患者进行营养供给，以免对患者肾脏造成负担。临床需要根据患者肾功能恢复情况和实际病情制订针对性的饮食方案，明确营养支持的正确方式，这有利于提升住院患者的生存质量，极大地体现出饮食护理干预的专业性和合理性[8]。针对本例患者，本院采取快速康复护理理念进行护理，术前营养师到病房对患者进行评估，根据患者实际情况制定肠内营养饮食套餐，分术前、术后两种。术前营养液在术前一晚，由护士按比例调适给患者服用，嘱患者术前禁食、禁饮6～8h；术后6h，护士会嘱患者先适量饮水，如无明显腹胀，再将营养师配制的短肽肠内营养粉按比例调适给患者服用，术后第2天进食流质饮食。患者为肾移植术后并发恶性肿瘤，饮食护理尤为重要。正确的饮食能提高患者的生活质量，延缓移植肾功能减退，减少抗排异药物引起的并发症等。患者最终应恢复到低盐、低脂优质蛋白饮食，即每天食盐3～4g，不超过6～8g，不食腌制及罐头类食物，少食脂肪含量多的食物如肥肉、油炸食物，优质蛋白质以鱼、禽、蛋、瘦肉等为主，一般成人每天每公斤体重摄入1.0～1.2g蛋白质即可，多食新鲜水果、绿色蔬菜。限制食用增加肾脏负担的豆制品如黄豆、绿豆、豆浆、动物内脏，不食菌类食物，严禁服用人参、蜂王浆等补品，以免诱发排异反应。

1.3.6出院指导及随访

告知患者出院后继续按时、按量口服抗排斥药物，不能擅自改药、停药及增减药量；予盐酸表柔比星50mg膀胱灌注（每周1次），连续6周后根据医嘱调整灌注治疗方案，半个月后回院行尿路上皮癌化疗；定期复查血常规、肝功、肾功、生化指标、药物浓度，注意监测体重、血压、尿量变化，如有不适及时就诊。嘱患者避免参加剧烈运动，注意对肾脏区域进行保护。为患者制订运动计划，通过饮食和轻度运动来保持体重的稳定，从而控制药物的使用量，减少药物过量引起中毒的发生[9]。本科针对所有肾移植及肿瘤手术患者建立了随访系统，专人定期对此两类患者进行电话随访及追踪，对其化验报告进行数据分析及整理，保证患者出院后的安全诊疗。

2、讨论

肾脏移植受者为了抑制机体对移植肾的排斥反应，需长期应用免疫抑制剂，这也同时抑制了机体对肿瘤细胞的监视作用，致使肾脏移植受者肿瘤的发生率显著增高，并且成为影响其长期生存的最大障碍之一[2]。因此，肾移植术后并发恶性肿瘤的原因与长期使用免疫抑制剂密切相关。强力免疫抑制剂的使用，使患者处于免疫缺陷状态，尤其是细胞免疫功能被严重抑制，导致机体的免疫监视功能低下，不能及时清除癌变细胞，从而易导致肿瘤基因突变、肿瘤细胞增殖，并使致癌病毒得以长期存活，进而导致致癌病毒感染机会增加，使肿瘤发生率大大增加[10]。因此，对于肾移植术后发生肉眼血尿的患者，除考虑常见并发症（如排斥反应）外，还应考虑术后并发泌尿系肿瘤的可能。肾移植术患者一旦发生排泄异常应立即就医，早发现、早诊断、早治疗是延长患者生命的重要策略。本案例患者经积极的手术治疗及术后的精心护理，其原位肾脏和输尿管问题得到解决，同时避免了移植肾功能受损。

参考文献：

[1]陈好雨,王振兴,陈花,等.肾移植术后并发泌尿系统恶性肿瘤的临床分析[J].山西医药杂志,2015,3(44):577-578.

[2]吴建臣,李胜文,李怀康,等.肾移植术后尿路上皮肿瘤的临床特点及诊疗经验[J].武警医学,2019,6(6):521-523.

[3]潘佳静,杨娇弟,叶青.肾移植患者的长期护理管理策略研究[J].中医药管理杂志,2018,5(26):55-56.

[4]张华,罗燕,温月,等.肾移植病人术后心理痛苦现状及影响因素分析[J].护理研究,2018,7(14):2321-2324.

[5]张巧荣,沈素卿.根治性肾癌切除术后护理体会[J].中国现代药物应用,2014,10(20):164.

[6]潘翠青,林玉珠,刘丽娜.肾移植术后康复护理指导[J].海南医学,2015,1(1):154-156.

[7]倪江雯,张云,张凤霞.肾移植术后自体泌尿系统移行细胞癌15例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(20):66-67.

[8]曾乐.肾移植术后患者住院期间饮食护理探讨[J].医学食疗与健康,2019,17(11):21-22.

[9]潘佳静,杨娇弟,叶青.肾移植患者的长期护理管理策略研究[J].中医药管理杂志,2018,5(10):55-56.

[10]马忠堂.肾移植术后发生自体肾肿瘤4例报告[J].临床泌尿外科杂志,2015,30(9):838-839.

颜丽娟,王辰昳.2次肾移植术后并发左侧上尿路肿瘤1例的护理[J].现代医药卫生,2020(14):2302-2306.