首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 急诊科论文 > 急性心肌梗死论文 > NLR与PCI术后AMI患者死亡的关系及其预测价值

NLR与PCI术后AMI患者死亡的关系及其预测价值

2021-03-01 413 上传者：管理员

摘要：目的:研究中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后急性心肌梗死(AMI)患者死亡的关系及其预测价值。方法:依据NLR值,于我院行PCI术的AMI患者811例被分为低NLR组(383例,NLR<3.25)和高NLR组(428例,NLR≥3.25),比较两组基线资料,分析两组36个月生存曲线,并分析NLR与PCI术后死亡风险的关系及其预测价值。结果:与低NLR组比较,高NLR组年龄、入院时心率、糖尿病患病率、中性粒细胞计数、血脂指标:TC、LDL-C、non-HDL-C水平,ALT、空腹血糖、肌酐、NT-proBNP水平、GRACE危险评分(GRS)均显著升高,HDL-C水平、溶栓、应用他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI比例、淋巴细胞计数、LVEF均显著降低,P<0.05或<0.01。随访中,低NLR组死亡率为2.6%,高NLR组死亡率为9.1%。ROC曲线显示,NLR、GRS及两者联合预测36个月全因死亡风险的曲线下面积分别为0.666、0.755及0.762,NLR的最佳截断值为3.25,敏感度为79.6%,特异度为51.9%。Kaplan-Meier生存曲线提示高NLR组死亡风险显著增加(P均=0.001);COX比例风险模型提示,高NLR是此类患者长期死亡风险的独立危险因素(HR=1.031,P=0009)。结论:高NLR与PCI术后AMI患者的长期死亡风险关系密切,且其具有显著预测价值。

关键词：
中性白细胞
心肌梗死
急性心肌梗死
淋巴细胞
经皮冠状动脉介入治疗
加入收藏

随着中国经济的快速发展和人民生活水平的提高,心血管疾病(CVD)的患病率和死亡率显著上升,特别是农村,近几年CVD死亡率持续高于城市水平,CVD负担逐渐加重[1]。由于溶栓、急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)血运重建等医疗体系的完善,以及各个医院心内科心脏重症监护病房(CCU)的设立,优化了对急性心肌梗死患者(AMI)的治疗及管理,但对远期危险因素的识别仍然具有挑战。研究表明中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)升高与PCI患者心血管不良事件相关[2],故本研究以NLR为指标,评价NLR对AMI行PCI术患者的死亡风险及预后的预测价值。

1、资料与方法

1.1研究对象

选择2013年1月至2014年12月在兰州大学第一医院心脏中心因AMI行PCI术的患者2100例,由于数据缺失及随访信息不全最终纳入811例。纳入标准:(1)明确诊断AMI[3]患者:存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床证据,且检出肌钙蛋白升高超过正常上限,并且存在至少以下情况之一:AMI的临床症状;新发缺血性心电图(ECG)改变;发生病理性Q波;存在心肌活性下降的影像学证据和新的节段性室壁运动异常;冠状动脉造影(CAG)明确提示冠脉狭窄;(2)发病时间<12h或>12h但有持续胸痛且有急诊PCI指征;(3)所有在住院期间完成了PCI术,术者由心脏中心获得冠心病介入诊疗资质且年手术量>200例的医师担任,所置入支架均为药物洗脱支架;(4)出院后接受了电话随访。排除标准:(1)怀疑AMI,有胸痛和肌钙蛋白升高,但CAG提示冠脉血流正常;(2)未控制的传染性疾病、自身免疫性疾病、肾功能异常(血清肌酐水平≥265μmol/L)、肝炎病史、精神疾病、恶性肿瘤和使用激素药物等;(3)术前明确有感染及服用抗生素的患者;(4)随访信息不全的患者。

1.2研究方法

1.2.1收集一般资料:

收集患者基线资料包括年龄、性别、人体质量指数(BMI)、吸烟史、Killip心功能分级、入院时心率、病史及服药情况;实验室检查包括中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、白蛋白、血脂指标、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、左室射血分数(LVEF)等指标;根据入院时采集的相关指标按照全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分标准对所有患者进行评分。

1.2.2分组及终点事件随访:

根据受试者工作曲线(ROC)约登指数确定AMI患者36个月全因死亡的NLR最佳截断值,患者被分为高NLR组(NLR≥3.25,428例)和低NLR组(NLR<3.25,383例),对两组患者基线资料作对比。终点事件定义为全因死亡。由心脏中心资料室人员在患者出院后的1、3、6、12、24、36个月进行电话随访,随访中位数为36(33,36)个月。

1.3统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件对数据进行分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,比较采用t检验,计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验。通过ROC曲线约登指数确定NLR预测AMI患者36个月全因死亡的最佳截断值进行分组,运用ROC曲线分析NLR、GRACE危险评分、NLR联合GRACE危险评分对AMI患者36个月全因死亡的预测价值;用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用LogRank和Breslow检验;采用Cox比例风险回归模型分析未调整、调整了GRACE危险评分及调整了其它死亡相关因素的模型中NLR与死亡风险关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者基线资料的比较

与低NLR组比较,高NLR组年龄、入院时心率、糖尿病患病率、中性粒细胞计数、总胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)、ALT、空腹血糖、肌酐、N基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平、GRACE危险评分均显著升高,应用他汀类药物比例、溶栓比例、应用β受体阻滞剂比例、应用血管紧张素转换酶抑制剂比例、淋巴细胞计数、LVEF均显著降低,P<0.05或<0.01。见表1。

表1入选患者基线资料及实验室检查

2.2ROC曲线分析结果

通过ROC曲线对NLR、GRACE危险评分和NLR联合GRACE危险评分对AMI行PCI术患者36个月全因死亡风险预测价值分析,NLR的ROC曲线下面积为0.666(95%CI:0.595～0.736,P=0.001);GRACE危险评分的ROC曲线下面积为0.755(95%CI:0.670～0.839,P=0.001);NLR联合GRACE危险评分的ROC曲线下面积0.762(95%CI:0.682～0.841,P=0.001);根据约登指数,NLR的最佳截断值为3.25,该值对应的灵敏度为79.6%,特异度为51.9%。见表2、图1。

表2NLR、GRACE危险评分、NLR联合GRACE危险评分预测AMI行PCI术患者全因死亡的ROC曲线下面积

图1NLR、GRACE危险评分、NLR联合GRACE危险评分预测AMI行PCI术患者全因死亡的ROC曲线

2.3NLR对AMI行PCI术患者36个月生存曲线分析

在随访中发生全因死亡的患者共49例(6.0%),低NLR组死亡10例(2.6%),高NLR组死亡39例(9.1%);用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用LogRank和Breslow检验,生存曲线结果提示高NLR组死亡风险显著增加,Breslow检验表明高NLR组远期死亡风险显著增加(P均=0.001),见图2。

图2Kaplan-Meier生存曲线对AMI行PCI术患者生存曲线分析

2.4Cox比例风险模型分析

在未调整的模型中,高NLR组患者36个月死亡风险增加(HR:1.076,95%CI:1.046～1.108,P=0.001);调整了GRACE危险评分的模型中,高NLR同样导致36个月死亡风险显著增加(HR:1.034,95%CI:1.013～1.056,P=0.002);进一步通过纳入两组基线资料中有统计学意义的变量及可能导致死亡的因素:年龄、三支血管病变、高血压、糖尿病、NT-proBNP、LDL-C、LVEF、入院时心率、总胆固醇、纤维蛋白原纳入Cox方程,结果仍提示高NLR的AMI行PCI患者36个月死亡风险显著增加(HR:1.031,95%CI:1.008～1.055,P=0.009)。见表3。

3、讨论

本研究证实NLR与AMI行PCI术后AMI患者长期全因死亡相关,在Cox比例风险模型中,在未调整和调整了其它危险因素后,高NLR的PCI术后AMI患者长期死亡风险均显著增加,表明NLR可作为AMI患者长期死亡事件的独立预测因子;NLR在联合GRACE危险评分后,可显著改善对AMI患者长期死亡率的预测价值,有助于临床医生对高危患者的早期识别,优化管理和治疗,改善预后。

表3Cox比例风险模型结果

炎症反应是动脉粥样硬化发病和进展的关键因素,中性粒细胞是血管壁炎症反应的介质,而淋巴细胞具有抗动脉粥样硬化和调节炎症反应的作用,NLR被广泛用于预测急性冠脉综合征(ACS)、脑卒中、外周动脉疾病、心衰和房颤等患者心血管事件发生的一种有效生物学标记物[4]。此外,ACS患者中性粒细胞与血管内血小板聚集相关,除反映心肌梗死程度外,中性粒细胞还能够释放蛋白水解酶,使动脉粥样硬化斑块易于破裂,形成易损斑块,与动脉粥样硬化斑块的不稳定性相关[5]。TahtoE等在一项横断面研究中纳入100例ACS患者,分为AMI组(50例)和不稳定型心绞痛组(50例),结果表明AMI患者NLR显著升高,NLR与高敏心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、C反应蛋白、白细胞计数和中性粒细胞计数呈正相关,与淋巴细胞计数呈负相关,揭示了NLR在ACS患者心肌损伤程度及炎症强度评估中的重要性[6]。在一项荟萃分析中总共纳入8项研究,总共76002例患者,发现高NLR与冠心病、ACS、脑卒中和复合心血管事件相关[7]。本研究证实了NLR与AMI患者长期死亡风险相关。

本研究表明NLR对AMI患者全因死亡具有较好的预测价值,ROC曲线下面积为0.666,最佳截断值为3.25,该值对应的灵敏度为79.6%,特异度为51.9%。XuN等[8]纳入行PCI的AMI合并冠脉多支病变的患者1433例,进行了2年随访,主要终点是全因死亡,次要终点是主要心血管不良事件(MACE),研究发现高NLR组年龄、中性粒细胞计数和高敏C反应蛋白高于低NLR组,但淋巴细胞、肾小球滤过率和射血分数较低,2年随访中,高NLR组长期全因死亡率显著高于低NLR组,高NLR是冠脉多支病变的AMI患者PCI术后长期全因死亡和MACE的独立预测因子,这与本研究结果一致,高NLR可显著增加AMI患者PCI术后长期全因死亡风险。ParkJS等[9]纳入ST段抬高型心肌梗死患者326例,平均随访5年,研究发现NLR升高与全因死亡率增加相关,与院内30d死亡率升高也显著相关。FanZ等[10]对非ST段抬高型心肌梗死患者的回顾性研究中,纳入了678例接受PCI的患者,主要观察终点为MACE,结果发现NLR升高是非ST段抬高型心肌梗死患者长期MACE的独立预测因子。本研究进一步证实了NLR可作为一种简单易得、有价值的AMI患者预后全因死亡的独立预测因子和危险因素,有助于临床对高危患者的识别。

本研究的不足之处是样本量较少,在随访过程中由于客观因素会造成数据的不全及患者失访,造成证据等级下降,因此需要前瞻性的随机对照研究证实上述观点,此外,可进一步研究NLR与AMI患者院内死亡和MACE事件的关系。

参考文献：

[1]马丽媛,吴亚哲,王文,等.《中国心血管病报告2017》要点解读[J].中国心血管杂志,2018,23(1):3-6.

马彦鹏,彭瑜,吴增颖,张钲.中性粒细胞/淋巴细胞比值与PCI术后AMI患者死亡的关系及其预测价值[J].心血管康复医学杂志,2021,30(01):1-5.