首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 急诊科论文 > 急性心肌梗死论文 > 神经酰胺与急性心肌梗死新发心房颤动风险的关联分析

神经酰胺与急性心肌梗死新发心房颤动风险的关联分析

2024-08-20 10 上传者：管理员

摘要：目的：分析急性心肌梗死（AMI）患者新发心房颤动（AF）的临床特征，并探讨神经酰胺与AMI患者新发AF风险的关联。方法：选取2020年1月至2024年3月于温州市人民医院就诊的AMI患者815例，其中85例患者于入院24 h内出现新发AF。采集并比较房颤组（AF组）和非房颤组（non-AF组）患者人口统计学、合并症、入院时采集的实验室检查和神经酰胺水平（C16、C24、C24:1）。用多因素Logistic回归分别对不同变量进行调整，进而分析神经酰胺与AMI患者新发AF风险之间的关联及潜在机制。结果：与non-AF组比，AF组AMI患者年龄较大，男性及合并症占比较高（P<0.05）。对基线特征调整后，神经酰胺水平与AMI患者AF风险间存在关联（C16:OR=1.99,95%CI=1.15～3.46,P=0.014;C24:OR=0.87,95%CI=0.78～0.97,P=0.013;C24:1:OR=1.33,95%CI=1.05～1.69,P=0.016），对CRP、NT-pro BNP进行调整后关联性减弱。结论：神经酰胺与AMI患者新发AF存在关联，其中C16、C24:1升高与AF风险增加有关，而C24升高则与AF风险降低有关。

关键词：
心力衰竭
心房颤动
心肌梗死
生化标志物
神经酰胺
加入收藏

研究显示急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）患者合并心房颤动（atrial fibrillation,AF）的发病率为6%～21%[1]。AMI通过炎症和心房舒张超载可诱发AF发作[2]，而快速型AF则会导致耗氧量增加，进一步加重心肌缺血[3]。多项研究表明，并发AF的AMI患者院内或随访中期临床预后较差（包括卒中和死亡）[4-5]。因此，识别AMI患者发作AF的危险因素，评估新发AF的风险水平，可以为临床决策提供依据，指导治疗从而改善患者预后。神经酰胺是由鞘氨醇长链碱基与脂肪酸N-酰化连接而成的鞘脂，通过促炎细胞因子、氧化应激或缺血反应激活，并在氧化应激和炎症反应中发挥作用[6]。此外，神经酰胺还参与细胞的凋亡过程，影响心房纤维化和心肌细胞重构，可能是AF病理生理进程的重要组成部分。同时，越来越多的研究认为神经酰胺可以作为一种新的生物标志物来预测冠心病患者的不良预后和急性冠脉综合征的发病风险[7]；而外周血中的神经酰胺水平是否与AMI患者出现新发AF的风险有关目前尚不明确。本研究探讨神经酰胺水平和AMI患者新发AF风险之间的潜在关联。

1、对象和方法

1.1对象

选取2020年1月至2024年3月于温州市人民医院就诊的AMI患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②诊断AMI。排除标准：①心源性休克、心肺骤停；②严重肝肾功能不全；③既往AF病史；④合并肿瘤；⑤入院24 h内出现死亡或自动出院。

1.2诊断标准

根据《ACC/AHA心血管疾病指南》[8]，本研究将AMI定义为肌钙蛋白I(cardiac troponin I,c Tn I)>0.12 ng/mL，并伴有下列情况：①心肌缺血症状；②心电图提示缺血改变；③新发病理性Q波；④影像学检查提示局部心肌活动异常，其模式与缺血性病因一致；⑤冠状动脉造影显示血栓形成。根据《AHA/ACC/ORS心房颤动患者管理指南》[9]，本研究中AF事件的定义为：患者入院后24 h内心电图或心电监护记录到持续时间>30 s的AF发作。

1.3资料收集和指标检测

入院时记录患者的基线特征，包括人口统计学信息（年龄、性别、BMI）、合并症（高血压、糖尿病）、常规实验室检查（HDL-C、LDL-C）。在针对AMI患者的临床诊疗中，常反复检测CRP、cTnI、N末端脑钠肽前体（N-terminal proBNP,NT-proBNP）水平，用于病情评估和疗效评价[10-13]。对于多次测量的实验室指标取入院时首次测量的结果。另外神经酰胺检测（鞘氨醇脂肪酸C16、鞘氨醇脂肪酸C24:1和鞘氨醇脂肪酸C24）于患者入院时完成。住院期间记录患者的手术状态，即入院24 h内是否行冠脉介入手术。使用心电图、心电监护仪对患者入院24 h内的心电信号进行连续采集，并根据该时间窗内是否存在新发AF将研究对象分入房颤组（AF组）和非房颤组（non-AF组）。

1.4检测方法

1.4.1实验室检查

患者入院采集静脉血液样本并送检，使用全自动电化学发光免疫分析仪（ROCHE Cobas 8000 c702）、全自动血液细胞分析仪（BC-6900）、特定蛋白免疫分析仪（Mindray Crp-M100）分析CRP、HDL-C、LDL-C、c Tn I、NT-pro BNP水平。使用Xevo TQD检测仪器，通过超高效液相色谱串联质谱方法检测神经酰胺水平。

1.4.2心电采集

患者在入院后使用NIHON KOHDEN监护仪（WEP-5208C）进行持续心电监护。患者取卧位，使用75%乙醇溶液对心电测量部位进行表面清洁，去除皮肤角质层和汗渍，防止电极片接触不良。采用三色导联连接法记录患者心电信号，将负极导联（红/白）电极粘贴于右锁骨中点下缘，正极导联（黄/黑）置于左腋前线第四肋间，接地电极（绿/红）粘贴于剑突下偏右，选择II导联观察并记录心电信号。使用纳龙数字式心电图机（a ECG-12PL）记录12导联心电图。

1.5样本量计算

根据参考文献[14]方法，预实验提示AF组C16均数为0.60μmol/L，对照组为0.45μmol/L，设两组标准差相等为0.25μmol/L,β=0.2（即Power=1-β=80%），显著性水平为双侧α=0.05/3=0.017。为模拟真实世界的流行病学调查结果，通过查询文献得到AMI患者新发AF的发病率约为10%[15]。采用两样本均数比较计算样本量得到AF组至少需要33例、non-AF组至少需要297例。计算得到C241和C24的AF组样本量分别至少需要73例和36例，non-AF组分别至少需要657例和324例。通过比较计算的样本量取较大值，并假设患者住院期间因故退出研究造成的脱落率为10%，拟纳入AF组样本至少82例，non-AF组至少730例。另根据多因素Logistic回归分析的要求，所选样本量最小为所研究变量个数的10倍[16]。本研究Logistic回归模型纳入8个自变量，以自变量个数10倍作为所需样本量，上述样本量计算结果能够满足此要求。

1.6统计学处理方法

采用STATA软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用表示，两组比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M(P25,P75）表示，两组比较采用秩和检验；计数资料用频数（百分比）表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验。用Logistic回归评估神经酰胺与AMI患者新发AF事件的关联性。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组基线资料比较

患者年龄30～88(61.9±11.2）岁，其中男526例，占64.5%，基线资料见表1。85例AMI患者在入院后24 h内发作AF。与non-AF组比，AF组患者年龄更大、男性占比更高，AF组合并糖尿病和高血压的患者更多、HDL-C和LDL-C水平更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 2组临床相关变量比较

与non-AF组比，AF组患者CRP、NT-proBNP水平更高，差异有统计学意义（P<0.05）。cTnI水平和入院24 h接受介入手术占比的差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 2组神经酰胺组间比较

与non-AF组相比，AF组C24:1水平较高、C24水平较低，差异有统计学意义（P<0.05）。2组间C16差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.4 C16与AMI患者新发AF风险的关联

模型1对基线特征进行调整，C16与AMI患者新发AF风险呈正性关联（OR=1.99,95%CI=1.15～3.46,P=0.014）。模型2和模型4在模型1的基础上，分别对CRP和NT-pro BNP进一步调整后发现该正性关联减弱（模型2:OR=1.46,95%CI=0.79～2.68,P=0.227；模型4:OR=1.59,95%CI=0.90～2.81,P=0.113）。而模型3、模型5对cTnI和介入手术占比调整后的结果与模型1相似（模型3:OR=2.67,95%CI=1.44～4.94,P=0.002；模型5:OR=1.98,95%CI=1.14～3.45,P=0.016），见表2。

表1 2组基线资料比较

c Tn I：心肌肌钙蛋白I;NT-pro BNP:N末端脑钠肽前体；AF：心房颤动。

表2 C16与急性心肌梗死患者新发心房颤动风险的关联

c Tn I：心肌肌钙蛋白I;NT-pro BNP:N末端脑钠肽前体。

2.5 C24与AMI患者新发AF风险的关联

模型1对基线特征进行调整，C24与AMI患者新发AF风险呈负性关联（OR=0.87,95%CI=0.78～0.97,P=0.013）。在此基础上分别对CRP、NT-pro BNP进行调整，上述关联均减弱（模型2:OR=0.89,95%CI=0.80～1.00,P=0.044；模型4:OR=0.90,95%CI=0.81～1.01,P=0.077）。而对c Tn I、介入手术进行额外调整后得到与模型1类似的关联性（模型3:OR=0.86,95%CI=0.77～0.96,P=0.007；模型5:OR=0.83,95%CI=0.74～0.94,P=0.003），见表3。

2.6 C24:1与AMI患者新发AF风险的关联

模型1对基线特征进行调整，C24:1与AMI患者新发AF风险呈正性关联（OR=1.33,95%CI=1.05～1.69,P=0.016）。在模型2和模型4中（分别进一步调整CRP、NT-pro BNP），该关联性减弱（模型2:OR=1.30,95%CI=1.01～1.67,P=0.038；模型4:OR=1.26,95%CI=0.99～1.60,P=0.063）。而模型3、模型5（对c Tn I、介入手术占比调整）的关联性与模型1结果相似（模型3:OR=1.42,95%CI=1.11～1.82,P=0.005；模型5:OR=1.35,95%CI=1.07～1.72,P=0.013），见表4。

表3 C24与急性心肌梗死患者新发心房颤动风险的关联

c Tn I：心肌肌钙蛋白I;NT-pro BNP:N末端脑钠肽前体。

表4 C24:1与急性心肌梗死患者新发心房颤动风险的关联

c Tn I：心肌肌钙蛋白I;NT-pro BNP:N末端脑钠肽前体。

3、讨论

临床上AMI与AF发病存在较多关联。一方面AMI能够诱发AF，特别是冠脉病变累及回旋支和心房分支时（包括左旋心房分支、窦房分支、右心房中间分支和心房结分支），AF事件的发病率显著增加[17]。另一方面，AF会增加心脏负荷和心肌耗氧量，加剧AMI患者的心力衰竭[18]。本研究通过分析AMI患者新发AF的临床特征，比较不同患者间神经酰胺水平的差异，探索神经酰胺与AMI新发AF风险之间的潜在关联。

流行病学的调查研究显示AMI患者新发AF的发病率为3.7%～10.4%[19]。由此可见，AMI新发AF在临床实践中并不罕见。本研究结果显示，与NonAF组AMI患者相比，新发AF的AMI患者存在年龄较大，男性占比较多，常合并高血压、糖尿病等基线特征。因此在临床工作中，对具备上述特征的AMI患者应积极监测其心电活动，对新发AF事件进行有效预防和管理。机制研究发现，AMI可以通过炎症、儿茶酚胺激动和心肌坏死等途径诱导AF发生[20]。此外在功能学方面，AMI患者血流动力学的损害也会促进AF病情的发生发展[21]。本研究收集了反映炎症及心衰的实验室指标（CRP、NT-proBNP）并进行了组间比较，与对照组相比，新发AF的AMI患者CRP及NT-proBNP水平均较高，同样提示AF与AMI患者炎症活动及心力衰竭的严重程度存在一定关联。

虽然AF事件通常为短暂发作，其病程具有一定自限性。但AF事件显著增加AMI患者住院、再发心梗及远期死亡等风险，其机制可能与AF破坏房室同步化，心动过速导致的输出量减少及血流动力学改变有关[22]。此外，合并AF还会增加AMI患者心源性休克的发病率和生命支持装置的使用率[23]，而这些结构和功能的损害会进一步促进AF的发生发展，从而形成恶性循环。因此在AMI患者中，预测和早期识别具有AF发病风险的群体有重要的临床价值和决策意义。本研究通过对AMI患者神经酰胺的检测发现，新发AF患者的C24:1水平更高，C24水平较低。为进一步评估神经酰胺水平与新发AF事件的关联性，本研究对人口统计学、合并症、实验室检查等基线特征进行了调整，结果显示神经酰胺与AMI患者新发AF存在关联，其中C16、C24:1水平升高与新发AF的风险增加有关，而C24水平升高则与新发AF的风险降低有关。

既往研究提示，C16与患者心衰发病存在正相关，而后者能够进一步导致AF发生[24]。此外，神经酰胺参与花生四烯酸和前列腺素的生物合成，能够刺激细胞迁移与多种炎症反应。在某些细胞类型中，神经酰胺能够抑制促炎细胞因子的释放，并阻断促炎转录因子NF-κB，从而调节炎症水平[25]。而炎症反应的免疫细胞和蛋白质浸润能够通过改变心房电生理和结构底物，从而增加患者的AF易感性并介导AF发作。因此本研究假设心功能和炎症水平的变化可能是神经酰胺与AF存在关联的潜在机制。为了对关联机制进行探索，在对基线特征调整的基础上，本研究分别对CRP、cTnI、NT-proBNP及是否施行介入手术做进一步调整。结果显示，在对心肌细胞压力负荷标志物NT-pro BNP和炎症因子CRP进行调整后，神经酰胺与新发AF的关联减弱。这种变化支持炎症、细胞因子及心功能介导了神经酰胺与AMI新发AF风险的关联。由于该关联性不受介入手术的影响，因此神经酰胺可以作为AMI患者发病初期AF风险评估的可靠生物分子标志物。

本研究尚存在一些局限性：①AMI并发心肺骤停或心源性休克的患者未入组本研究，急重症患者神经酰胺的水平与新发AF的关联性还有待进一步研究探讨；由于冠脉介入技术的进步和医疗流程的优化，大部分AMI患者可以在一定程度上维持稳态，急重症患者占比较低；故本研究结果可以在多数临床场景下推广应用。②本研究为单中心参与，入组人数相对较少。通过预实验结果，计算所得样本量能够满足统计效能；未来将组织多中心研究来扩大样本量，进一步分析和评估神经酰胺对AMI不同亚组AF发病的预测价值。③本研究针对神经酰胺与AMI早期（入院24 h）新发AF的关联性，未提供因果关系的直接证据。在本研究的基础上，可建立相关队列，对远期预后进行随访以明确是否存在因果关联，从而指导临床干预使患者获益。

综上所述，本研究报道了神经酰胺与AMI患者新发AF的风险关联，有助于评估病情变化和进行风险管理。通过探讨其潜在机制，为进一步完善AMI治疗和预防AF发作提供了思路。

文章来源:管凡路,姜文兵.神经酰胺与急性心肌梗死新发心房颤动风险的关联分析[J].温州医科大学学报,2024,54(08):657-663.