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急诊重症患者下呼吸道感染常见病原菌分布及耐药性分析

2024-07-03 11 上传者：管理员

摘要：目的分析急诊重症患者下呼吸道感染常见病原菌分布及耐药性。方法通过中国医科大学附属盛京医院检验科实验室信息系统收集2017年1月至2018年12月急诊科送检的痰液、胸腔积液、肺灌洗液标本中细菌培养阳性的菌株，再通过本院电子病历以及影像系统软件筛选出符合纳入标准的共计432株菌株。分析菌群分布情况并通过药敏试验分析其耐药性。结果 432株菌株中革兰阴性杆菌411株，革兰阳性球菌19株，革兰阴性杆菌中以鲍曼不动杆菌为主(共172株、占总菌株数的39.81%),其次为铜绿假单胞菌(共97株、占总菌株数的22.45%)。鲍曼不动杆菌对阿米卡星和替加环素的敏感率可达80%以上。铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素、头孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素的敏感率均在80%以上。结论在急诊重症下呼吸道感染患者致病菌中最常见的是鲍曼不动杆菌，其次是铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌对阿米卡星以及替加环素敏感，可纳入经验性治疗。

关键词：
下呼吸道感染
急危重症
抗菌药物
支气管炎
耐药性
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下呼吸道感染在全球疾病、伤害和危险因素研究中定义为肺炎或毛细支气管炎，是发展中国家主要健康问题之一[1]。抗菌药物耐药主要是由于管理不善和治疗不充分，以及在没有医学监督的情况下滥用抗菌药物而引起的[2]。抗菌药物耐药相关的发病率和死亡率一直在增加，还有一些研究表明抗菌药物耐药与住院时间的延长以及住院费用的增加有关[3]。经济模拟预测，到2030年，由于抗菌药物耐药，全世界每年将遭受1～3.4万亿美元的损失。这说明其不仅影响着人类健康而且牵动着世界经济[4]。因此针对下呼吸道感染，研究其致病细菌耐药性具有一定价值。抗菌药物耐药除了存在于社区，更常见于医院急诊科。医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎是全球范围内主要的医院感染。因此了解本地区临床常见致病菌的分布及耐药性特点，对于指导临床选用抗菌药物有重要意义。基于以上情况，本研究将初步分析急诊重症患者下呼吸道感染的致病菌分布以及抗菌药物耐药情况。以期为临床提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

通过中国医科大学附属盛京医院检验科实验室信息系统收集2017年1月至2018年12月急诊科送检的痰液、胸腔积液、肺灌洗液标本中细菌培养阳性的菌株，再通过本院电子病历以及影像系统软件筛选出符合纳入标准的共计432株菌株。本研究经中国医科大学附属盛京医院医学伦理委员会批准(2023PS1389K)。

1.2诊断标准

下呼吸道感染判定根据中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[5]以及《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[6]相关标准。

1.3纳入和排除标准

纳入标准：患者为年龄14岁及以上且痰液、胸腔积液、肺灌洗液标本细菌以及真菌培养呈阳性的急诊重症下呼吸道感染患者。排除标准：同一患者相同部位分离的重复菌株和耐药性不确定的菌株；临床资料不完整的患者；非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道影像学改变患者。

1.4研究方法

将临床采集标本送至本院检验科，接种于培养皿中进行细菌培养，应用美国BD公司phonenix100全自动微生物分析仪鉴定细菌。采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的纸片扩散(K-B)法或仪器微量稀释法进行药敏试验，药敏试验结果判定根据CLSIM100标准进行[7]。通过电子病历、检验系统和影像系统软件采集患者临床人口学特征资料和病原菌耐药情况。不考虑其他部位的合并感染。

1.5统计学方法

将纳入菌株进行计数，并应用EXCEL软件的筛选、求和等功能进行统计分析。

2、结果

2.1菌株分布

共纳入符合标准的急诊重症下呼吸道感染患者432例，其中男283例(65.5%)、女149例(34.5%),年龄(66±17)岁、范围14～98岁。432个菌株来源于痰液418株、胸腔积液10株、肺泡灌洗液4株。主要为革兰阴性杆菌感染，种类有23种，共411株，占总菌株数的95.14%;其中首位为鲍曼不动杆菌、共172株、占总菌株数的39.81%,其次是铜绿假单胞菌、共97株、占总菌株数的22.45%,肺炎克雷伯菌位居第3位、共58株、占总菌株数的13.43%,嗜麦芽寡养单胞菌共22株、占总菌株数的5.09%,大肠埃希菌共10株、占总菌株数的2.31%,其余革兰阴性杆菌数量差距不显著。革兰阳性球菌共有6种，共19株，占总菌株数的4.40%,其中以金黄色葡萄球菌为主、共8株、占总菌株数的1.85%。真菌为1株(0.23%),为白色假丝酵母菌。

2.2耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)耐药性分析

在本研究172株鲍曼不动杆菌菌株中，CRAB为140株。仅对阿米卡星和替加环素有较好的敏感性，可达到80%以上。见表1。

表1耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的药敏性分析[株(%)]

2.3铜绿假单胞菌耐药性分析

铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素、头孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素的敏感率均在80%以上，对传统上有效的药物如美罗培南、环丙沙星、头孢吡肟、左氧氟沙星敏感率在60%～80%之间，对哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢他啶的敏感率亦高于50%。在97株菌株中有1株为泛耐药菌株。见表2。

表2铜绿假单胞菌的药敏性分析[株(%)]

2.4其他病原菌耐药性分析

肺炎克雷伯菌是肺炎的常见致病病原菌。本研究中共58株，其中产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)且碳青霉烯类中介或耐药2株，单独碳青霉烯类中介或耐药7株，产ESBLs 21株。产ESBLs且碳青霉烯类中介或耐药菌株仅对阿米卡星、左氧氟沙星敏感率为100%。碳青霉烯类中介或耐药菌株仅对替加环素呈完全敏感，其次为阿米卡星，敏感率为42.86%。产ESBLs菌株对阿米卡星、头孢替坦、碳青酶烯类药物的敏感率大于80%,对喹诺酮类、氯霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟的敏感率均在60%以上。

嗜麦芽寡养单胞菌引起下呼吸道感染有22株菌株药敏试验结果，对阿米卡星、复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类、米诺环素、庆大霉素、妥布霉素均有较好的敏感性。

金黄色葡萄球菌为凝固酶阳性葡萄球菌，共计8株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌3株，耐克林霉素菌株1株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对达普(托)霉素、复方磺胺甲噁唑、喹努普汀/达福普汀、利福平、利奈唑胺、替加环素、万古霉素敏感率为100%。

3、讨论

通常急诊重症患者基础疾病较为严重，免疫力低下，抗细菌定植或抗侵袭能力较弱。本研究结果发现，在常见的致病菌中鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染比例较高，可从痰液、胸腔积液样本中分离出说明感染范围较广泛，而且痰液标本占较大比例，回溯既往研究提出其阳性检出率以痰液样本为首位[8,9]。针对鲍曼不动杆菌感染，本研究发现菌株以CRAB为主，其属于多重耐药菌，需多种抗菌药物联合治疗。舒巴坦曾被认为对CRAB感染有一定的作用[10],本研究显示单一应用舒巴坦抗菌效果可能不佳，指南推荐替加环素为基础的联合治疗，联合大剂量的舒巴坦钠。相关研究结果发现阿米卡星联用替加环素提升了抑菌效率，具有协同作用[11]。综上，根据本院药敏试验结果结合治疗指南建议替加环素及阿米卡星联合治疗。

铜绿假单胞菌是6种具有突出的耐药性的ESKAPE(屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠道杆菌属)病原体之一，是医院感染的主要原因，因为其有能力对所有可用抗菌药物产生耐药[12,13,14,15]。本研究中铜绿假单胞菌对治疗指南推荐抗菌药物均有较好的敏感性，但替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等酶抑制剂为完全耐药，值得注意。β内酰胺酶抑制剂复合体优于单用头孢类，氨基糖苷类敏感性较好。自20世纪80年代以来，哌拉西林或头孢他啶与氨基糖苷的静脉联合治疗一直是铜绿假单胞菌严重感染的治疗标准，但其经长时间抗菌药物治疗后可能对多种抗菌药物产生耐药性，特别是在重症或易感患者长期持续存在感染的情况下。因此，针对泛耐药铜绿假单胞菌，头孢他啶/阿维巴坦可能是有效的选择。国外研究表明新型头孢菌素/β内酰胺酶抑制剂组合——头孢他啶/阿维巴坦以及头孢洛嗪/他唑巴坦可能是泛耐药菌株导致严重感染有价值的选择[16]。

在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染中，利奈唑胺、替加环素、糖肽类/脂肽类抗菌药物、喹努普汀/达福普、复方磺胺甲噁唑推荐使用，呋喃妥因不推荐。本研究结果提示除传统经验药物外，其对利福平以及庆大霉素敏感性亦较高。

综上所述，本院急诊重症患者下呼吸道感染致病菌中最常见的是革兰阴性杆菌，其中以鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌为主，其中鲍曼不动杆菌无论耐药以及非耐药菌株均对阿米卡星及替加环素敏感。葡萄球菌占革兰阳性球菌总数1/2左右，其中耐甲氧西林菌株对万古霉素以及利奈唑胺有较好的敏感度，可纳入经验治疗。临床效果仍然不佳的患者，需根据细菌培养结果和药敏试验调整治疗方案。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[5]瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)修订要点[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):241-242.

[6]中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255-280.

[9]许成勇,谢伟鑫,吴春洪,等.米诺环素等联合用药并配合中药麻黄升麻汤加减治疗多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎疗效观察[J].中国临床新医学,2019,12(10):1079-1082.

[12]任彦颖,刘莹,费冰,等.铜绿假单胞菌弹性蛋白酶LasB作用机制及其抑制剂的研究进展[J].中国医药,2022,17(8):1276-1280.

[13]李秀丹,黄明礼,李阳,等.重型颅脑损伤患者术后肺部感染病原菌分布､耐药性及预后分析[J].中国临床医生杂志,2023,51(12):1418-1421.

[15]曹霞,李丹,杨琴,等.2019—2021年医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的多重耐药菌分布特征及耐药性分析[J].临床药物治疗杂志,2023,21(5):45-50.

基金资助:辽宁省科技计划(2023JH2/101700119)~~;

文章来源:孟倩姝,沈海涛.急诊重症患者下呼吸道感染常见病原菌分布及耐药性分析[J].中国医药,2024,19(07):1001-1004.