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优化急救流程对急性重度有机磷农药中毒患者的影响分析

2024-10-15 4 上传者：管理员

摘要：目的探讨优化急救流程对急性重度有机磷农药中毒患者的影响。方法以2021年11月南京医科大学第一附属医院优化急救流程为分界线，将2019年10月—2021年10月实施常规急救模式的67例急性重度有机磷农药中毒患者归为对照组，2021年11月—2023年11月实施优化后急救流程的69例急性重度有机磷农药中毒患者归为观察组。比较两组救治时间，临床症状消失时间，并发症发生率，预后评分[格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、急性生理和慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分]和患者护理满意度。结果观察组胆碱酯酶活力恢复时间、应用呼吸机时间和住院时间显著低于对照组（P<0.05），但两组间阿托品化时间和清洁肠道时间差异无统计意义（P>0.05）；观察组恶心呕吐、瞳孔异常、全身抽搐、昏迷和呼吸紧促时间显著低于对照组（P<0.05）；观察组并发症发生率为2.90%，显著低于对照组的11.94%(P<0.05)；观察组GCS评分显著高于对照组，APACHEⅡ评分显著低于对照组（P<0.05）；观察组护理满意度评分显著高于对照组（P<0.05）。结论优化急救流程可以缩短急性重度有机磷农药中毒患者救治时间和临床症状消退时间，减少并发症发生率，改善预后，提高护理满意度。

关键词：
呼吸衰竭
急性有机磷农药中毒
急救
急救规划
气管痉挛
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有机磷农药中毒主要是由于误服或者应用农药喷洒时，农药经皮肤及消化道等进入机体，导致呼吸衰竭和气管痉挛等症状[1]。此类疾病的患者具有药物吸收快、发病急、病死率高等多种临床特征，急性重度有机磷农药中毒患者更是需要在最适宜的时间给予最及时救治，否则会对患者身体健康造成极大的危害，且患者可能在较短时间内出现死亡[2-3]。但在此类中毒患者的传统救治模式中，患者治疗缺少系统、全面的急救规划，无法有效地解决紧急情况下发生的问题[4]。基于此，南京医科大学第一附属医院急诊科为探索解决传统救治模式中现存的问题，通过优化中毒急救流程，在确保抢救患者时间的前提下，为患者后期治疗尽可能争取更多的时间，通过加强学科合作，制定合理科学流程措施，提升患者配合度，确保急救护理质量[5]。急性重度有机磷农药中毒患者优化后的急救流程已取得成效，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

以2021年11月南京医科大学第一附属医院实施优化院内急救流程为分界线，将2019年10月—2021年10月接诊的67例急性重度有机磷农药中毒患者归为对照组，对其实施常规急救模式，2021年11月—2023年11月接诊的69例患者归为观察组，按照优化后的院内急救流程进行救治。纳入标准：①达到疾病[6]诊断标准；②年龄18周岁以上；③全血胆碱酯酶活性低于30%；④知情同意；排除标准：①慢性有机磷农药中毒者；②过敏体质；③精神障碍；④既往有肝、肾、心脑血管等基础疾病者；⑤抢救期间死亡病例。两组一般资料具有可比性（P>0.05），见表1。研究已获南京医科大学第一附属医院伦理委员会审批（伦理号：2020-SR-099）。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组。

常规急救模式。患者由120转至我院，经预诊台分诊进入抢救室。①谈话阶段：医生与家属沟通了解患者病情，进行知情谈话，签署同意书，开立并打印检验医嘱，嘱其缴费；护士对患者进行心电监护，患者衣物有明显农药污染，或可闻及有机磷农药味者，叮嘱护工师傅为患者脱去脏污衣物，用温水仔细擦拭污染皮肤，予以盖被覆盖，注意保暖。②治疗阶段：护士在家属缴费后打印条码，留取血尿标本送检，等待检验科出具报告，约需1 h。遵医嘱予以患者洗胃。根据检验结果，主班医生开立特效解毒剂和导泻等其他辅助治疗用药，嘱家属缴费拿药。护士接到药后，为患者进行相应治疗。考虑进行血液灌流和透析等后续治疗的患者，由主班医生电联肾科医生会诊、置管。

1.2.2 观察组。

优化中毒急救流程。

1.2.2. 1 成立中毒救治小组，明确成员分工。

由1名急诊主任医师为组长，负责对7名主班医生进行有机磷农药中毒诊疗知识、血液灌流置管的培训与考核；2名急诊室护士长为副组长，负责对全科护士进行理论知识、洗胃、血液灌流的培训与考核，重点关注7名主班护士，要求人人掌握。

1.2.2. 2 抓住重点环节，制定标准洗胃流程。

探析既往有机磷农药中毒患者在洗胃中存在的潜在问题，研究其中典型风险因素，由2名副主任护师在互联网上知识库（例如万方、中国知网、CNBI等）进行相关文献的检索、筛选与整理，寻找与处理风险因素相关的有效证据，经中毒救治小组成员讨论研究后制定最新的洗胃流程，具体对比如下：①洗胃液种类，洗胃液由温开水改为0.008%去甲肾上腺素溶液（将去甲肾上腺素溶液加入生理盐水中调配而成）。②洗胃深度：旧洗胃流程中，经口置入胃管后即予以固定，洗胃开始后只旋转胃管以改变侧孔方向，而不调整胃管深度，存在洗胃不彻底的情况；新流程调整为：将胃管经口插入患者胃内，初始深度一般为50 cm左右，实际测量因人而异，在保证胃管在位的同时，适当旋转胃管，间断调整胃管深度，以保证冲洗和抽吸的全面、彻底，最大程度清除胃内毒素并减少吸收，当洗出液到澄清无味状态时汇报医生。③洗胃液温度：由35～40℃调整至30℃左右，水温过低时患者有低体温风险，水温过高则会导致血管扩张，反而会加速毒素吸收。④患者体位：在旧流程中患者保持左侧卧位的基础上，适当保持头低足高，洗胃过程中可视患者的配合度灵活调整，以避免误吸的发生。⑤关注细节：护士使用洗胃机要保证以“出液”模式结束，拔出胃管的同时在剑突下方轻轻按压患者胃部，辅助排出胃内积液；洗胃结束后，应密切观察患者口鼻腔内分泌物情况，如有异常情况，则应及时向医生报告；洗胃时予以约束的患者可暂时解除约束。

1.2.2. 3 多部门协作，重视诊疗过程的无缝衔接。

①质控小组召开座谈会，从120接诊患者开始，分析罗列各节点可能会出现的耽误患者救治的所有突发情况，制定相应的应对办法，从医院层面，组织多部门协作配合，解决对应问题，缩短等待时间（见表2）。

表2 诊疗过程中的突发情况及相应的应对措施

②为该类患者启动中毒绿色通道，做好相应信息化建设。配备移动手持计算机设备（personal digital assistant,PDA），关联预检分诊、电子病历、检验条码打印三大系统。预诊台护士分诊时为患者实名制启动中毒绿色通道，医生可在PDA的单病种管理APP中找到患者姓名，并一键点击“验血”项目，电子病历系统中立即生成相应医嘱，在家属未缴费前，检验条码系统即可打印出相应采血条码，便于护士尽快核对，抽血送检。检验科人员优先为绿色通道患者进行化验并尽快上传报告，上传报告后，立即电联通知抢救室值班医生，大大缩短了护士执行医嘱前的等待时间。

1.2.2. 4 按阶段整合医护组抢救流程，提高效率。

①谈话阶段：主班医生了解病情，提供治疗方案，征求家属同意，签署所有必要的知情同意书；护士A安置患者，给予心电监测和氧气吸入→清理皮肤上的毒物→更换衣物→准备洗胃液；护士B遵医嘱建立静脉通路→留取血尿标本立即送检。②治疗阶段：医生下达洗胃导泻医嘱→完善病历→置管；护士A遵医嘱立即洗胃→加强观察→使用自备药导泻→完善护理记录；护士B准备灌流用品，使用冰箱备用的肝素钠→连接透析管路和血液灌流器→进行灌流机的常规预冲、循环(循环时间30 min)→遵医嘱使用特效解毒药（绿色通道的血尿标本一般在送检20 min后即可出报告）→上机（需持续灌流者，第一台机器上机后即可开始第二台机器的预冲，以此类推）→加强观察，完善护理记录→在家属缴费取药后，还冰箱和抢救车药。

1.2.2. 5 组织情景模拟演练。

在前期准备工作落实到位的基础上，分批次分阶段组织120急救中心、急诊预诊台、急诊抢救室医护团队、检验科、后勤中心进行情景模拟演练，不断熟悉流程，提高各环节的衔接度。每次演练均需有质控小组成员参加，发现问题后汇总给组长，组长在例行小组会议上通报全组，提出改进方案。医生组和护理组各自在微信工作群中发布群公告，要求全科人员对照改进方案认真落实。

1.2.2.6重视入院后的沟通交流。

抢救室患者均实行无陪管理，要尽量取得患者和家属理解。医护人员可在沟通中了解患者自杀原因，针对心理特征、文化背景和个人经历等深入交流，稳定患者情绪，建立良好护患关系，同时耐心倾听患者诉求，以提高抢救时的配合度。管床医生要负责和家属做好中毒绿色通道流程的解释工作，避免不必要的纠纷。

1.3 观察指标

①救治时间：记录两组患者阿托品化时间、清洁肠道时间、胆碱酯酶活力恢复时间、应用呼吸机时间和住院时间。②临床症状消失时间：记录瞳孔异常、恶心呕吐、全身抽搐、昏迷及呼吸紧促消失时间。③并发症发生率：记录两组中间综合征、呼吸衰竭、脑损害和心脏损害发生率。④预后情况：患者出院时，采用格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale,GCS)[7]评分和急性生理和慢性健康状况Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)[8]评分评估两组患者预后情况：GCS评分最低分3分，最高分15分，随着分值的降低，患者的昏迷程度逐渐加深；APACHEⅡ评分总分为71分，得分越高表示患者病情越重。⑤护理满意度：采取临床住院患者护理满意度量表[9]进行评估，主要包括环境、护患沟通、护理技术及健康教育4个方面，条目数分别为5、7、11和3，每个条目分值为1～5分，得分越高，表明患者护理满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行分析，计量资料以形式表示，采用独立样本t检验进行组间比较，配对t检验进行组内比较；计数资料以例（n）或百分数（%）形式表示，理论频数T≥5，采用χ2检验，1≤T<5，采用连续矫正χ2检验，T<1，采用Fisher精准概率检验，以P<0.05表示具有统计学意义。

2、结果

2.1 两组救治时间比较

观察组胆碱酯酶活力恢复时间、应用呼吸机时间和住院时间显著低于对照组（P<0.05），但两组间阿托品化时间和清洁肠道时间差异无统计意义（P>0.05），见表3。

表3 两组救治时间比较

2.2 两组临床症状消失时间比较

观察组恶心呕吐、瞳孔异常、全身抽搐、昏迷和呼吸紧促时间显著低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组临床症状消失时间比较

2.3 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为2.90%显著低于对照组的11.94%(P<0.05），见表5。

表5 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.4 两组预后情况比较

观察组GCS评分显著高于对照组（P<0.05),APACHEⅡ评分显著低于对照组(P<0.05），见表6。

表6 两组预后情况比较

2.5 两组护理满意度比较

观察组护理满意度评分显著高于对照组（P<0.05），见表7。

表7 两组护理满意度比较

3、讨论

有机磷农药中毒临床症状包括腹痛、恶心呕吐、瞳孔缩小等，重度中毒患者甚至会在短时间内出现呼吸衰竭、急性肺水肿和严重的神经功能障碍等，严重威胁患者生命。因此对于急性重度有机磷中毒患者来说，进行规范有效的干预，给予及时救治，是至关重要的，对于降低患者死亡率和改善患者预后具有积极意义[10-11]。

一方面，相关研究[12]表明，优化急救流程能使急救团队内部分工明确，保证急救工作的流畅、有条不紊；各部门的通力合作、默契配合，能尽量消除救治过程中的阻碍因素，减少不必要的等待时间，更有效的完成救治任务。本研究中，通过优化急救流程，各学科、各部门高度配合，观察组在救治时间、临床症状消失时间、并发症发生率以及预后状态评分方面均表现出明显优势，这表明优化急救流程能够切实的改善重度有机磷农药中毒患者的症状，并降低并发症发生率，有利于患者的康复。

另一方面，本研究强调对急救细节的优化。洗胃作为急性中毒患者的紧急救治措施之一，其持续时间及彻底与否直接影响患者的预后，对洗胃流程的优化可以大大降低该过程中护理工作的失误率，使护理具有条理性和可预测性，从而提高护理质量[13]；同时，沟通交流的重要性应得到重视，医护人员对待急救工作要客观、冷静、积极，对待患者和家属要贴心、真诚，从而为患者急救提供坚实的基础[14-16]。本研究中，更新并执行了标准化洗胃流程，医护人员也将沟通交流贯穿于救治过程的始终，通过合理使用沟通技巧，使患者积极配合，观察组较对照组不仅并发症发生率明显降低，疾病预后明显改善，护理满意度也大大提升。结果表明，对急救细节的优化不仅提高了救治效率，也使患者和家属对救治过程和救治效果更加满意。

综上所述，优化后急救流程的应用于急性重度有机磷农药中毒患者，可以缩短救治时间和临床症状恢复时间，改善预后。

参考文献:

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[5]段银宏,裴理辉,耿雨晴.超早期血液灌流结合规范化急救护理对急性重度有机磷农药中毒患者抢救结局的影响[J].国际护理学杂志,2021,40(16):2959-2962.

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