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机器人辅助下HICH患者颅内血肿穿刺引流术

2024-03-29 86 上传者：管理员

摘要：高血压脑出血(HICH)是一种致死率和致残率均较高的脑卒中类型，外科手术作为HICH的重要治疗方式之一，能有效解除血肿压迫、缓解颅内高压。随着神经外科手术机器人的不断完善与升级，微创外科技术在HICH治疗中已取得重大突破，机器人辅助颅内血肿穿刺引流可有效提高引流管置入精准度并缩短手术时间，在治疗HICH患者中具有明显优势。本文将介绍机器人辅助下颅内血肿穿刺引流术的详细操作步骤，为HICH患者的临床治疗提供参考。

关键词：
HICH
微创手术
机器人
血肿
高血压脑出血
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高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是常见的脑实质出血性疾病，多见于中老年人群，具有高发病率、高病死率、高致残率及高复发率等特点[1,2]。在我国高血压患者中，脑出血患者伤残率高达80%[3],且HICH发生的风险随年龄的增大而增加，给家庭和社会带来巨大负担。HICH患者病情复杂多变，病情的严重程度与出血部位及出血量有关，其中病死率最高的为脑干出血[4,5]。决定HICH患者预后好坏的关键性因素是血肿的大小，HICH患者需及时手术清除血肿，解除血肿压迫并缓解颅内高压。随着近年来手术机器人在医学领域的发展，神经外科微创手术进入到一个集自动化与高精准度相结合的全新时代。机器人辅助下HICH患者颅内血肿穿刺引流术，可在有效提高引流管置入精准度、缩短手术时间、提高疗效及安全性的同时减小创伤、出血量和感染率。本文将详细探讨神经外科手术机器人治疗HICH患者的操作步骤。

1、手术适应证

手术适应证：①有高血压病史，因血压升高导致的脑出血；②经颅脑CT明确诊断为脑实质出血；③幕上血肿量>30 mL,幕下血肿量>10 mL,且中线偏移>0.5 cm; ④发病距手术时间≤24 h; ⑤生命体征相对稳定。

2、手术过程(扫码观看视频，D002532-2)

患者，男，70岁，因“突发左侧肢体无力3小时余”收入院。神志浅昏迷，血压167/96 mmHg; 入院时格拉斯哥昏迷评分量表(glasgow coma scale, GCS)评分7分。颅脑CT示：右侧基底节区脑出血，中线结构偏移。患者符合手术指征，遂急诊行机器人辅助血肿穿刺引流术。

2.1 术前规划穿刺路径及穿刺深度

术前于患者头部粘贴影像定位材料，随后行CT薄层扫描(≤1 mm)。将扫描后的影像资料导入机器人系统，重建患者脑组织、血管、神经纤维及血肿结构并生成三维图形，从矢状位、冠状位及水平位三个方位观察血肿形态、大小及与周围组织的解剖关系。基于三维平面，找到血肿立体中心，穿刺点远端可定于血肿中心或稍下的位置，并沿血肿长轴规划穿刺路径及穿刺深度。

2.2 注册患者与机械臂

患者取平卧位，使用头架固定患者头部，机器人主机与头架固定，使机器人与患者头部的相对位置不变，以实现患者与机器人主机联动，同时保证定位精确。连接并放置光学定位追踪仪，利用探针和标记分别进行患者注册和机械臂注册，实现机器人主机与患者之间的相互关联，在患者头部标记先前规划好的入颅点位，还原机械臂。

2.3 颅内血肿穿刺引流

常规消毒铺巾，机械臂套无菌罩，启动机械臂，待机械臂到达手术规划位置后，按照机械臂定位的方位于患者头皮切开钻孔，到达硬脑膜后“+”字切开硬脑膜，将14号引流管置入机械臂末端穿刺套件，置入深度为手术机器人规划的最佳长度，到达目标深度后，可见暗红色血液从引流管中流出，说明已经穿入血肿腔。抽吸出部分血凝块，充分止血后逐层缝合头皮，固定引流管。

患者术后转入重症监护室，予以脱水降颅内压，镇静镇痛，并采用抑酸药预防应激性溃疡，间断予以尿激酶冲洗血肿腔，术后第1天复查头颅CT(见图1)。

图1 患者术前与术后第1天头颅CT对比

术后第3天复查颅脑CT,可见右侧基底节区团片状密度影明显减少(见图2A)。血肿清除率95%,遂拔除引流管。术后2周复查CT,血肿几乎完全消失(见图2B)。患者神志清醒，GCS评分12分。

图2 患者术后复查头颅CT

3、讨论

外科手术作为治疗HICH的手段之一，可有效防止血肿进一步扩大、缓解血肿压迫并降低颅内压，从而增加脑灌注压，降低对大脑的继发性损伤[3]。常见的手术方式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、神经内镜血肿清除术和立体定向穿刺引流术。

开颅血肿清除术是HICH最经典的手术方式，除了可以较为完全的清除血肿外，术中若发生再次出血，可立即止血。当脑组织发生严重肿胀或颅内压力下降不满意时，还可行去骨瓣减压术进一步降低颅内压[4]。但开颅血肿清除术因涉及开颅和关颅、脑压板牵拉、电凝止血及术中操作时间长等情况，易导致神经功能受损和二次损伤的发生，并且患者术后脑组织水肿情况和炎症指标均较高[5,6]。神经内镜血肿清除术可以在短时间内止血，同时清除血肿，对脑组织损伤较低，有利于患者术后恢复且患者术后并发症发生率相对较低[7]。但如果定位不准确，神经内镜不能到达血肿中心，在清理中心点周围的血肿时，术者需要改变更大的角度和通道方向才能到达血肿边缘，因此不可避免地导致脑组织进一步损伤，并且血肿很难完全被清除[6]。传统立体定位穿刺引流往往局限于二维平面，不能从各个角度观察血肿形态，特别是在遇到不规则血肿时，传统的立体定位技术不够精准，穿刺路径不能保证刚好经过血肿体积中心，导致引流管没有放置到最佳位置。术后引流管侧孔若贴近血肿边缘或位置太高都会导致引流效果不佳[8]。

机器人辅助治疗神经外科手术最主要的优势在于其精度的提高及继发损伤的减轻。相比较于其他手术方式，机器人辅助立体定位通过对颅脑血管、神经纤维的三维重建，可以清楚地显示血管、神经纤维与颅内血肿的关系。因此，在规划手术路径时，可以避开血管密集区和重要脑功能区，避免发生二次损伤，减少术中出血和手术时间[9]。其次，机器人辅助立体定向穿刺可以控制穿刺路径位于血肿长轴，引流管尖端位于血肿几何中心，保证引流管处于最佳位置，达到更好的引流效果。若血肿长轴与穿刺方向并不一致，还可选取靠近中心偏低位置为穿刺靶点[9]。另外，机器人辅助下颅内血肿穿刺引流术，可融合多种类型影像数据、验证靶点和术中二次注册，从而保证手术精度并缩短操作时间[10]。对于脑干出血，这类位于大脑深部、位置较低的脑出血，精准操作尤为重要，只有在神经外科机器人的辅助下，才能达到手术要求[11]。研究表明[12],机器人辅助脑干血肿穿刺引流术创伤小且手术时间短，相较于其他手术方式而言，患者预后较好。

总体而言，机器人辅助治疗在术后再出血及颅内感染等方面较传统手术有明显优势，更有助于患者术后神经功能改善[13]。然而，目前手术机器人的应用还存在一些不足之处。首先，用于血肿清除的颅穿刺针功能单一，在手术过程中存在医源性损伤的风险[14]。其次，机器人辅助手术有利于术中神经导航定位，但穿刺仍需手工操作，需要加强自动化。此外，机器人无法实现对穿刺过程的动态实时监测，缺乏有效的手段来感知颅内环境，在抽吸过程中不能实时监测血肿的状态[12]。未来随着手术机器人功能的不断优化及标准化手术流程的不断完善，手术机器人将在神经外科手术中有更广大的应用前景。

参考文献:

[1]刘金辉,王忠安,龚光辉,等.超早期与早期微创手术治疗中等量基底节区高血压脑出血的疗效比较[J].中国微创外科杂志,2021,21(2):117-120.

[2]游潮,刘鸣,于学忠,等.高血压脑出血中国多学科诊治指南[J].中国急救医学,2020,40(8):689-702.

[4]叶建忠,张宏伟,王守利,等.神经内镜下与开颅血肿清除术对老年高血压脑出血疗效的对比研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2019,21(7):733-736.

[5]廖佳奇,许金仙,涂勇,等.神经内镜结合脑立体定位膜在高血压脑出血手术中的应用[J].中国老年学杂志,2019,39(1):86-89.

[7]肖涛,万娟,蒋文武.幕上高血压脑出血患者神经内镜微创手术与开颅手术的疗效对比研究[J].中国脑血管病杂志,2019,16(9):456-460.

[8]秦庚,牛光明,刘展,等.3D-Slicer软件结合导航无框架立体定向穿刺在脑干出血治疗的应用及预后因素分析[J].实用医学杂志,2022,38(11):1323-1327.

[9]李彦斌,曲鑫,王尚武,等.神经内镜与微创穿刺手术治疗高血压脑出血的近期效果分析[J].中国脑血管病杂志,2020,17(3):135-139.

[12]陶英群,巩顺.神经外科手术机器人辅助脑深部电刺激手术的中国专家共识[J].中国微侵袭神经外科杂志,2021,26(7):291-295

基金资助:湖北省自然科学基金项目(No:2022CFB319);

文章来源:李啸林,胡火军,汪雷等.机器人辅助下HICH患者颅内血肿穿刺引流术[J].巴楚医学,2024,7(01):28-30.