急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）早期诊断与治疗是患者预后良好的关键，然而临床实际工作中约15%的AIS患者不能在第一时间得到有效再灌注治疗[1]。MR是超窗AIS患者重要的影像检查手段。既往研究显示，磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging,SWI）的多发低信号血管征（multiple hypointense vessels,MHVs）可以反映AIS患者脑组织的缺氧状态，并认为MHVs与缺血半暗带有关[2]。液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery,FLAIR）序列的血管高信号征（FLAIR vascular hyperintensities,FVHs）能间接反映AIS患者的脑血流状态，是大血管梗死后侧支循环状态的重要影像标志[3]。MHVs与FVHs的病理生理机制较为复杂，其显著程度可因脑组织血流灌注与局部氧摄取分数的不同而发生变化。目前对于MHVs和FVHs在AIS患者早期神经功能减退（early neurological deterioration,END）以及90 d预后的预测价值仍存在争议；并且END一旦发生通常会导致较为严重的神经功能缺损[4]，早期发现并干预有利于改善临床预后。临床工作中对于超窗未能行有效再灌注治疗的AIS患者需要影像检查为其预后提供预测。因此，笔者回顾性分析并比较MHVs与FVHs预测超窗AIS患者END及90 d临床预后的应用价值。

1、资料与方法

一、一般资料

本研究为回顾性研究。搜集2017年3月—2022年12月于南通市第一人民医院收治的AIS患者。病例纳入标准：（1）患者发病至MR检查时间在24～72 h;(2）临床症状为偏瘫或轻偏瘫，伴或不伴言语障碍；（3）前循环梗死，扩散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）表现为高信号（b=1 000 mm/s2），且表观扩散系数（apparent diffusion coefficient,ADC）下降；（4）治疗方法采用抗凝抗血小板治疗，口服他汀类药物。排除标准：（1）合并出血转化；（2)MR显示有除脑梗死的肿瘤、脑炎等疾病；（3）双侧梗死患者；（4)MR图像存在较大伪影，影响临床定性、定量评估。最终入组131例患者，女55例、男76例，年龄36.0～87.0岁、平均（67.0±11.6）岁。记录患者入院时及入院3 d的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）评分和90 d改良Rankin量表（modified rankin scale,m RS）评分。

二、检查设备与方法

采用Siemens Verio 3.0T MR仪和8通道头线圈采集，嘱患者仰卧位头先进轴位扫描，扫描倾斜角度与前后联合连线平行。扫描范围自颅顶脑组织至小脑和延髓。扫描参数：FLAIR序列，TR2 000 ms,TE 9 ms，层厚5 mm，间隔1 mm,FOV230.0 mm×90.6 mm，矩阵256×192;DWI采用单次激发自旋回波-回波平面成像（SE-EPI),TR 6 600 ms,TE 100 ms，层厚5 mm，间隔1 mm,FOV 230.0 mm×100.0 mm，矩阵256×192,b=0和1 000 s/mm;SWI序列，SE T1WI,TR 2 000 ms,TE 9 ms，层厚5 mm，间隔1 mm,FOV=230.0 mm×75.0 mm，矩阵256×192。

三、图像分析

MHVs定义为SWI min IP图像上梗死区出现较健侧大脑半球增多或增粗的低信号血管影，MHVs分级的判定标准[2]，采用改良阿尔伯特早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT score,ASPECTS）进行分级[5]，将大脑中动脉供血区分为8个区域，0级：未见MHVs征象；1级：MHVs累及1～3个区域；2级：MHVs累及4～6个区域；3级：MHVs累及7～8个区域。

FVHs定义为T2-FLAIR序列上走行于蛛网膜下腔的局灶性、“蛇形”或管状弯曲的高信号[6]。FVHs分级判定标准[2]:0级：未见FVHs征象；1级：FVHs仅见于大脑中动脉环绕段和侧裂段动脉走行区；2级：FVHs可见于大脑中动脉水平段、环绕段和侧裂段动脉走行区。

由2名神经影像专业副主任医师盲法独立分析图像，分别对SWI,T2-FLAIR图像进行MHVs、FVHs等级评估，意见有分歧时经第3名主任医师确定最终评分。根据MHVs、FVHs显示情况，将患者分为两组，血管征细微组：FVHs或MHVs分级<1级；血管征显著组：FVHs和MHVs分级均≥1级。

梗死区定义为DWI高信号、ADC值下降的区域；梗死区范围采用ASPECTS分级，共计10分，每累及1个区域减1分[5]。

四、临床疗效判定

记录并分析两组患者的基线资料：年龄、性别、危险因素（收缩压、舒张压、入院2 h血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）和既往脑梗死及房颤病史，并记录发病至MR检查间隔时间。

按照相关指南建议，本研究所有患者给予抗凝或抗血小板治疗[7]。END定义为患者入院后3 d内NIHSS增加≥2分[8]，并将入组患者分为END组（NIHSS增加≥2分）和非END组（NIHSS增加<2分）。良好预后定义为90 d的m RS评分为0～2分，预后不良定义为90 d的m RS评分为>2分[9]。所有入组患者的入院NIHSS评分，入院3 d的NIHSS评分以及90 d的m RS评分均由神经内科主治医师评估。

五、统计分析

采用SPSS 26.0统计分析软件。组间符合正态分布的连续变量以表示，采用独立样本t检验。NIHSS评分以M(Q1,Q3）表示，采用Mann-Whitney U检验比较组间非正态分布的连续变量。组间类型变量以例数（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验法。采用Spearman相关系数分析MHVs分级、FVHs分级与入院NIHSS评分的关系。使用Mc Nemar’s检验分析FVHs、MHVs不同分级与连续m RS评分间的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

一、FVHs、MHVs与患者基线资料

131例AIS患者，MHVs 0级占48.1%(63/131）、1级占13.7%(18/131）、2级占21.4%(28/131）、3级占16.8%(22/131）。其中68例患者在SWI序列上表现出不同程度MHVs征象。患者入院NIHSS评分与MHVs分级呈轻度正相关（r=0.196,P=0.025）。

FVHs 0级占9.1%(12/131）、1级占55.0%(72/131）、2级占35.9%(47/131）。其中119例患者发生不同程度的FVHs征象。患者入院NIHSS评分与FVHs分级呈轻度正相关（r=0.181,P=0.038）。

FVHs分级与MHVs分级呈轻度正相关（r=0.390,P<0.001）。但在FVHs 0级病例中，未发现有MHVs征象的患者；而有MHVs征象的患者，均有不同程度FVHs征象。

二、END与非END组的FVHs、MHVS分级比较

131例患者中，END组71例，其中MHVs 0级22例、1级10例、2级20例、3级19例，FVHs 0级4例、1级32例、2级35例；非END组60例，其中MHVs 0级41例、1级8例、2级8例、3级3例，FVHs0级8例、1级40例、2级12例。END组中FVHs分级与MHVs分级均明显高于非END组，差异均有统计学意义（Z值分别为-3.499、-4.663,P均<0.001）。两组患者的基线资料比较，DWI-ASPECTS评分差异有统计学意义（P<0.05），其余指标差异均无统计学意义（P均>0.05），具体见表1。

三、90 d预后良好组与预后不良组的FVHs、MHVS分级比较

入组病例中，90 d预后良好组占58.0%(76/131），其中MHVs 0级47例、1级9例、2级14例、3级6例；FVHs 0级9例、1级43例、2级24例；预后不良组占42.0%(55/131），其中MHVs 0级16例、1级9例、2级14例、3级16例；FVHs 0级3例、1级29例、2级23例（以图1～8为例）。预后不良组MHVs分级高于预后良好组，差异有统计学意义（Z=-3.993,P<0.001）；两组FVHs分级差异无统计学意义（Z=-1.472,P=0.141）。两组患者的基线资料中，DWI-ASPECTS、入院NIHSS评分比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），其余指标差异均无统计学意义（P均>0.05），具体见表2。

表1 END与非END患者的基线资料比较

注：END是早期神经功能减退；DWI-ASPECTS是DWI序列梗死范围采用改良阿尔伯特早期CT评分；NIHSS是美国国立卫生研究院卒中量表评分；a是t值；b是Z值；c是χ2值

表2预后良好组与预后不良组患者基线资料比较

四、FVHs、MHVs分级与90 d的m RS评分比较

131例中，FVHs分级与90 d的m RS连续评分（m RS 0～6分）无显著差异（χ2=14.457,P=0.273);MHVs分级与90 d的m RS连续评分无显著差异（χ2=27.435,P=0.071）。血管征显著组患者90 d m RS评分0、3分与血管征细微组比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），具体见表3。

五、FVHs、MHVs分级与DWI-ASPECTS评分的关系

本组病例中，DWI-ASPECTS评分中位数为6(5,7）分。FVHs分级与DWI-ASPECTS评分无显著相关（r=-0.062,P=0.482),MHVs分级与DWI-ASPECTS评分轻度负相关（r=-0.289,P=0.001）。

3、讨论

本研究显示，发病24～72 h的AIS患者，MHVs与FVHs分级呈轻度正相关，本组病例中存在MHVs征象患者的FVHs分级均>1级，其中发生MHVs征象的患者占51.9%(68/131),FVHs征象的患者占90.8%(119/131）。Lee等[10]对50例发病在24 h内的大脑中动脉近端闭塞患者的研究发现，有68.0%患者出现MHVs征象，62.0%的患者出现不同程度FVHs征象。本组病例中虽然FVHs的出现率较高，但以1级的患者居多，占55.0%(72/131），分析其原因可能是本组病例发病时间较长，且未能在第一时间有效开通血管，闭塞血管远端出现软脑膜侧支逆向血流进行代偿。既往研究显示，发病在24 h以内的大脑中动脉闭塞患者，FVHs征象可达90%以上[6]，与本组研究结果相似。本组病例中MHVs出现率较低，这可能与其形成机制有关。MHVs主要是由于脑组织氧代谢率下降，供需失衡，脱氧血红蛋白与血红蛋白比例增加所致，更多反映梗死早期脑组织缺氧状态。

图1～8患者男，38岁，FLAIR序列的血管高信号征（FVHs)2级。

图1为左侧颞枕叶见斑片状DWI高信号（白箭）；图2为左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉狭窄，远侧分支稀疏；图3为SWI序列显示左侧颞枕叶皮层见多发低信号血管征（MHVs）征象，MHVs分级3级（白箭）；图4为FLAIR序列显示左侧颞叶脑沟内见FVHs征象（白箭）；图5为患者15 d后复查，左侧颞枕叶见稍高信号（白箭）；图6为左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉狭窄，远侧分支稀疏，较首次检查时相仿；图7为SWI序列显示MHVs征象消失（白箭）；图8为FLAIR序列显示左侧颞叶脑沟内FVHs征象消失，左侧颞枕叶见片状FLAIR高信号（白箭），病灶范围较入院时进展

表3血管征显著组与细微组90 d的m RS评分结果比较（例）

本组研究中未发现FVHs不同分级与患者90 d预后存在显著相关，推测其原因可能是FVHs是大血管闭塞后，软脑膜侧支形成，是脑血流的重要补偿机制[11]，这在一定程度上减轻了脑储备不足所致的脑组织损伤。因此，在梗死后期并未形成严重的神经功能缺损。另外本组病例中END组患者FVHs分级为1、2级患者较非END组占比更高、FVHs存在时间较长，可能是由于本组患者均为未接受血管再通治疗大血管闭塞的超窗患者，脑组织处于持续低灌注状态，这也是END发生的重要原因。Shang等[12]研究发现FVHs是发病6 h至14 d AIS患者不良预后的影响因素，但对于发病14 d以上存在FVHs征象的患者可能又是良好结局的预测因子。

当颅内大动脉狭窄或闭塞时，相应脑组织有效灌注压下降、氧摄取分数增加，导致广泛的皮层静脉、软脑膜血管内的脱氧血红蛋白浓度上升，表现为不同程度的MHVs，其显著程度取决于缺血脑组织的脑血流速度快慢以及氧代谢率高低；当血流速度较缓慢，氧代谢率下降，相应区域微小血管增多增粗，反之则血管显示减少[13]。MHVs分级越高，缺血程度越重。本组病例中有68例患者出现了不同程度MHVs征象，其分级与END以及90 d不良预后显著相关。文献报道，MHVs是AIS患侧存在可挽救的缺血组织标志，但如果不能及时恢复有效血流灌注，这些区域将会进展成梗死，MHVs显示的程度与患者梗死进展存在良好的相关性[14]。

本研究中，MHVs和FVHs均在1级以上的患者，其90 d-m RS连续评分较存在MHVs或FVHs单一征象的评分更高，预后不良。分析原因可能是由于MHVs、FVHs为大血管闭塞或严重狭窄后，脑组织血流动力学受损的间接征象，两者同时出现可能代表其脑血流速度更慢、氧代谢率更低、缺血程度更重，从而导致了脑组织不可逆的损伤，神经功能严重受损。

众所周知，梗死体积也是导致END发生的重要危险因素，梗死范围越大，缺乏灌注的脑组织范围也相应增大[3,15]。本组病例中患者入院DWI-ASPECTS与MHVs呈轻度负相关，梗死范围越大、MHVs分级相对较高，与患者END和预后不良有关，可能提示脑组织缺血缺氧更严重；并且患者入院DWI-ASPECTS与患者END显著相关，DWI-ASPECTS评分越低，END发生风险越高，与既往研究一致。但在本组病例中DWI-ASPECTS评分与FVHs未见明显相关性，可能由于本组病例中FVHs 1级的患者占比高达55.0%，且总体样本量较少有关，未来还需增加样本量进行更为深入的研究。

综上所述，MHVs、FVHs能够间接反映AIS患者脑血流动力学改变，对缺乏再灌注治疗的超窗AIS患者END发生和90 d预后有一定的预测价值。MHVs是缺乏再灌注治疗超窗AIS患者END以及90 d不良预后的重要预测因子；FVHs是END发生的重要预测因子，且MHVs和FVHs分级均在1级以上的AIS患者，90 d的m Rs连续评分更高，患者预后相对较差。

本研究具有一定的局限性。首先，MHVs、FVHs的分级只是一个依赖于视觉的主观评分，对观察者的要求相对较高。对于MHVs有必要用定量方法对其血管的信号特点、磁敏感系数等特征进行标准化分级。其次，本组病例中未对MHVs、FVHs随时间的演变过程进行研究。另外由于本研究重点讨论了超时间窗AIS患者，因此，缺少再灌注治疗病例的对照研究，这也是下一步我们需要开展的工作。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明尹剑兵：课题执行、数据分析和论文写作；朱丽：课题执行、数据分析；陈海涛、葛建兵：图像采集和协助实施研究；王天乐：课题设计和指导课题实施

参考文献:

[13]骆嵩,邓方,张颖,等.磁敏感加权成像界定卒中急性期缺血半暗带及与灌注加权成像的对照研究[J].中华神经科杂志, 2014, 47(10):711-715.

基金资助:南通市社会民生科技项目(MS2023068)~~;

文章来源:尹剑兵,陈海涛,葛建兵,等.FLAIR与SWI对急性缺血性脑卒中患者侧支循环及临床疗效的评估价值[J].中国研究型医院,2024,11(04):19-24.