认知衰弱(cognitive frailty)作为老年衰弱综合征的独立亚型，患病率高(我国总体患病率为5%～18%)且具有潜在可逆性，为预防失能、失智的发生提供了新的干预靶点。其中，46.5%的衰弱病人同时伴有抑郁症状，焦虑/抑碍亦是认知衰弱发生的高危促发因素，即该类老人认知衰弱的患病率高达15.1%,是正常老年人的5.2倍[1-3]。因此，亟须为伴有抑郁症状的认知衰弱老年人制订科学、全面、有效的康复管理方案。基于认知衰弱具有可逆特点的基本前提，多项研究均证实以运动康复策略为基础，联合营养管理、认知康复等多维干预内容的管理措施可明显降低认知衰弱发生与发展风险[4-7]。但现阶段认知衰弱的病理生理学机制尚未阐明、国内相关研究起步较晚及缺乏对情绪障碍的关注，仅于2022年由复旦大学附属华东医院等单位牵头起草针对认知衰弱分型、快速筛查和临床诊断规范的团体标准[8],尚缺乏各项康复管理内容的优化实践组合。因此，本研究归纳总结社区伴抑郁症状的认知衰弱老年人多维康复管理方案的最佳证据，可为多维康复管理方案的科学构建提供理论依据，促进社区老年人生活质量稳步提高。

1、资料与方法

1.1 组建循证研究小组

目的抽取循证实践/社区康复领域专家、精神病专科医院老年科医师、社区卫生服务机构内全科医师、老年医学与精神医学专业研究生各1人组建研究小组。循证小组成员共同参与方案拟定，本研究注册编号为ES20233241。

1.2 构建循证问题

基于复旦大学循证中心问题开发工具PIPOST原则构建循证问题，即证据应用的目标人群(population, P):认知衰弱并存抑郁症状老年人；干预措施(intervention, I):多维康复管理干预；证据的实施者(professional, P):社区医师、康复管理治疗师；结局指标(outcome, O):认知功能、身体衰弱、抑郁情绪改善；应用场所(setting, S):社区卫生服务机构/居家环境；证据类型(type of evidence, T):临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识、随机对照试验(RCT)。

1.3 文献检索策略

根据“6S”金字塔原则依次检索BMJ最佳临床实践、UpToDate、世界卫生组织(WHO)网站、国际指南协作网(GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰校际指南网(SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)网站、美国国立指南库(NGC)、美国心理协会(APA)、美国老年学学会(AGS)、OVID、PubMed、ProQuest、EMbase、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健图书馆、CINAHL、医脉通、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库。检索时限为建库至2023年9月。采用主题词和自由词相结合的方式确定检索策略，以PubMed为例，英文检索策略如下。

1.4 文献纳入与排除标准

纳入标准：1)研究对象为年龄≥60岁的社区老年人，符合国际营养与衰老协会(IANA)和国际老年与老年病协会(IAGG)有关认知衰弱的诊断标准[9];2)研究内容为社区康复、健康管理方案构建；3)研究类型为临床决策、循证指南、专家共识、最佳实践信息册、系统评价、证据总结等；4)语言为中文或英文。排除标准：1)文献类型为综述、质性访谈、报刊、述评、会议摘要等非研究性期刊论文；2)多渠道均无法获取原文或研究数据；3)依据相应评价工具后质量评价不合格的文献。

1.5 文献筛选及质量评价

2名系统学习并掌握循证研究方法的研究生，经去重、阅读题目和摘要初筛、阅读全文复筛，完成文献筛选。如遇不同意见，则交由第3名接受过循证研究培训的小组成员评价审核，最终决定是否纳入或排除。2名研究者分别对上述保留文献进行独立质量评价，讨论分析评价结果。

1.6 提取证据与推荐级别划分

2名研究者逐篇阅读文献，逐条提取证据并予以汇总。应用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据预分级系统(2014版)对纳入证据进行Level 1～5分级。循证小组成员根据FAME结构的可行性、适宜性、临床意义和有效性原则，以专家论证形式最终确定证据推荐级别，即A级为强推荐，B级为弱推荐。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献6 985篇，经EndNote 22.0去重、阅读题目和摘要初筛、阅读全文复筛，最终纳入文献21篇[4-7,10-26]。其中，指南3篇[10-12]、临床决策1篇[13]、专家共识2篇[14-15]、证据总结2篇[16-17]、系统评价4篇[4-5,7,18]、RCT 7篇[6,19-24]、类实验研究2篇[25-26]。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价结果

2.3.1 指南

本研究共纳入3篇指南[10-12],采用临床指南研究和评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE )Ⅱ完成质量评价。其中，2篇指南[11-12]各领域标准化百分比均≥60%,为A级推荐；1篇指南[10]标准化百分比≥60%的领域数为5个，推荐级别为B级。

2.3.2 专家共识

应用JBI循证卫生保健中心(2016)版对专家意见和共识类文献的真实性评价依据纳入2篇专家共识[14-15],其6个条目的质量评价结果均为“是”,质量较高。

2.3.3 临床决策和证据总结

2篇证据总结中，1篇证据总结[17]可分别追溯至本研究文献筛选后保留的1篇指南[11]与1篇系统评价[18];另1篇证据总结[16]亦可追溯至本研究所保留的1篇指南[11]与2篇RCT[20,22],质量均较高。此外，还纳入1篇来源于循证证据综合数据库UpToDate的临床决策[13],质量较高，可为后续证据分析提供支持依据。

2.3.4 系统评价及Meta分析

4篇系统评价[4-5,7,18]中，除Dedeyne等[18]的研究中条目“是否对所报道数据支持的政策和/或实践提出推荐意见”的评价结果为“不清楚”,其他条目均为“是”,表明研究设计整体评价质量较高。

2.3.5 RCT

7篇RCT[6,19-24]文献总体质量佳，见表2。

表2 RCT的方法学质量评价结果

2.3.6 类实验研究

根据JBI类实验性研究质量评价依据，判定本研究所纳入2篇类实验研究[25-26]的质量评价结果均为“是”,整体质量较高。

2.4 证据提取及评价

最终汇总了21条证据，包括多维康复管理的有效性/必要性、运动康复、认知康复、营养康复、物理治疗、用药康复、心理治疗、教育康复8个主题，见表3。

表3老年认知衰弱伴抑郁症状病人多维康复管理方案的最佳证据总结

3、讨论

3.1 多维康复管理的有效性/必要性

证据1和证据2介绍了多维康复干预的有效性/必要性。目前，认知衰弱尚无明确的药物治疗方式，针对老年抑郁症病人认知下降的药物也主要通过改善抑郁情绪，进而改善其认知功能。而伴有抑郁障碍的认知衰弱老年人发生残疾、痴呆等多种不良健康结局的风险明显增高[7],加重老年人及其家庭、社会公共卫生的经济负担。因此，积极开展早期多维康复管理十分必要。多项研究均证实，运动、认知功能训练与心理社会支持、营养管理等干预措施联用可明显改善社区认知衰弱老年人整体及各领域认知功能水平，增强握力，缓解抑郁等不良症状，提高晚年生活质量[4-5,7,13,18]。

3.2 运动康复

证据3～证据6介绍了运动康复。主动/被动运动参与度低、久坐等不良生活方式与老年人骨骼肌质量减少密切相关，亦是老年人罹患认知衰弱的重要危险因素，因而运动训练被证实可作为预防身体机能与认知功能下降最常见且最重要的干预策略[27-28]。此外，运动康复也被认为是轻度抑郁症的一线辅助治疗方法。运动康复干预一般以中/高强度分段式训练为主[7,17,29],但具体运动频率、类型、时间优化配比尚未形成统一标准。目前，尚无与运动干预相关的严重不良事件报告，但郭晋荣等[16]推荐衰弱老年人应在运动场所内增设物理性保护措施，运动前后评估、监测生命体征以提高运动康复的安全性，还可结合移动医疗电子设备实时监测[22],提高老年人运动依从性。老年人身体状况允许条件下，可实施运动-认知双任务训练，通过模拟日常生活中多任务情境，同步实施运动任务(如单脚站立)和认知任务(如随机抽取100以内的一个数字让病人连续减去7)的训练方式，可有效分析认知能力与肌肉行为控制的互作关系，改善老年人的认知和运动功能[25-26]。

3.3 认知康复

证据7～证据9介绍了认知康复。单维度认知功能训练不仅可提升所训练认知领域临床效果，还可对其他认知领域功能改善予以增益性迁移，且改善效果可持续约3个月以上[10]。现阶段，随着世界人口老龄化的加剧及医疗卫生技术的高速迭代发展，国内外学者对认知功能康复策略的研究不断深入，具体认知训练方式已从传统纸笔式训练逐渐迭进为由计算机技术性辅助所开展的精准化、个性化和多维化训练。基于虚拟现实或人工智能辅助等数字化技术，通过搭建逼真的三维虚拟场景(如超市、厨房和社区等)开展认知训练，可明显提高老年人认知康复管理的依从性，提升训练效果[4,21]。

3.4 营养康复

证据10～证据14介绍了营养康复。清淡且富含营养的地中海饮食可降低认知及抑郁障碍发生风险，长期采用地中海饮食亦对衰弱的有效预防起到增益作用[17,21,30]。另外，多项研究建议，认知衰弱老年人保证足够的蛋白质摄入[11,17,19,24],一般为1.2 g/(kg·d),条件允许情况下可食用蛋白质强化食物如乳清蛋白等。此外，网状Meta分析排序结果显示，基于口服营养补充液(ONS)进行营养支持，即高脂、高蛋白、低碳水化合物复合营养素等[7],可能是住院老年认知衰弱病人的最佳干预措施。但每日ONS的维持增加老年人及其家庭的经济负荷，在社区内的大力推广极为受限。由此，社区老年人的营养管理仍以临床营养师定期开展团体饮食辅导的方式为主，附带发放膳食指导手册，延长干预效果[6]。

3.5 物理治疗

证据15介绍了物理治疗。指南及专家共识推荐将重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等物理治疗应用于改善抑郁症状，并且物理治疗可能对整体认知功能具有明显提升效果[14,31]。

3.6 用药康复

证据16介绍了用药康复。据统计，老年慢性病病人认知衰弱的社区检出率(33.5%)明显高于普通老年未患慢性病群体(12.0%)[32],而多病共存高发生率(55%～98%)[33]又是导致多重用药比例高发、潜在不适当用药风险增大的危险因素。由此，临床决策指出，对存在慢性病共病或多重用药的认知衰弱老年人，应定期开展用药评估及用药方案优化，停止针对某一指征(现已不复存在)的治疗，停止存在加速衰弱症状发展危险性的药物使用[24]。另外，老年人及其照护者主动参与用药方案评估与优化，对提高用药管理效果具有积极作用[22]。

3.7 心理治疗

证据17和证据18介绍了心理治疗。心理治疗是抑郁症病人最常见的辅助治疗之一。在认知衰弱老年人群中通常以团体为基础，针对性开展健康教育、心理分享等干预措施[4,6,19],鼓励其增加社会参与度，以期提高其自我尊重、自我成就、自我价值和自我效能感。然而，心理社会支持对认知衰弱影响的相关信息仍相对较少，该干预需在后续研究中深入探析。

3.8 教育康复

证据19～证据21介绍了教育康复。健康教育是老年群体获取疾病相关信息、提高疾病管理行为依从性的重要方式，Chen等[23]推荐在社区内定期以团体形式开展健康老龄化、认知功能下降、骨质疏松症、肌肉减少症、代谢综合征及其他与认知衰弱相关危险因素为主题的健康教育活动，是改善社区老年人认知衰弱状况的有效措施。研究还发现，包括运动、认知功能等在内的多维康复干预结束后对病人进行健康教育赋权，可维持并延长身体活动、认知功能及抑郁症状的改善程度，提升康复效果，甚至降低了营养不良发生率[6,23]。

4、小结

综上所述，鉴于现阶段尚无认知衰弱并存抑郁症老年人的康复管理方案统一标准内容，现有研究多倾向于应用多维康复管理方式开展早期干预。本研究即基于循证方法对国内外干预研究实施证据总结，从多维康复管理的有效性/必要性、运动康复、认知康复、营养康复、物理治疗、用药康复、心理治疗、教育康复8个主题，共汇总了21条证据。单项运动或联合认知干预对缓解其躯体衰弱效果明显，但实施过程受营养维持、睡眠质量、心理卫生等因素限制，且考虑运动训练效果常需维持较长干预周期，所以，前瞻性队列随访研究设计完善、随访指标筛查及证据汇总是后续实施的重点研究方向，也为临床及社区卫生工作者精准构建并规范实施认知衰弱康复管理方案提供理论依据。而且，相关研究证据转化时还应结合具体临床(人员、设备、财力等)情境、病人及其照护者康复需求等因素，持续优化方案内容，促进临床精神医学科的高质量发展。

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基金资助:河北省卫健委课题,编号:20240811,20241909; 河北省硕士在读研究生创新能力培养资助项目,编号:CXZZSS2024123; 承德医学院省级大学生创新创业训练计划项目,编号:2024021;

文章来源:姜萍,王琳,张雷,等.认知衰弱伴抑郁症状老年人多维康复管理的证据总结[J].循证护理,2024,10(19):3448-3454.