冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种常见的心血管疾病，《中国心血管健康与疾病报告2021》[1]指出，心血管疾病在导致中国居民死亡的原因中居于首位，为居民和社会带来的经济负担日益增加，已成为重大的公共卫生问题。冠心病的治疗不仅局限于药物、介入和手术治疗，心脏康复也在其中起重要作用。心脏康复是一门医学监督干预的学科，目的在于促进心脏疾病病人的功能恢复、减少并发症的发生[2]、防止疾病复发并降低死亡率[3]。心脏康复分为3期[4],即急性期的Ⅰ期康复(院内康复期)、Ⅱ期康复(门诊康复期)及居家的Ⅲ期康复。既往研究中指出，心脏外科术后早期活动有利于病人心肺功能的恢复、改善生活质量、缩短住院时间、减轻病人的经济负担[5,6,7],所以术后Ⅰ期运动康复显得尤为重要。《运动相关心血管事件风险的评估与监测中国专家共识》[8]提出，需要在心血管疾病病人运动前进行危险分层的风险评估，而这种评估主要用于未进行心脏外科手术的心血管疾病病人，对进行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)的病人术后可能并不适用。张雪燕等[9]的研究提出，对国内心脏外科术后分级化运动康复方面来说，采用哪些指标对病人的病情进行全面评估及如何根据评估指标制定分级化的运动方案仍不明确。如何更好、全面地对CABG后病人进行运动分级，为病人术后病情不同发展阶段选择更加安全、有效的运动康复措施没有详细研究和应用。因此，本研究旨在为CABG后病人构建以循证为基础的科学、全面的Ⅰ期康复分级化运动方案，以期为临床护理实践提供依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

本研究采取前瞻性非同期前后对照研究。选取青岛市某三级甲等医院心脏外科进行CABG的90例病人为研究对象，其中将2022年6月—12月收治的45例冠心病病人作为对照组，将2023年1月—5月收治的45例冠心病病人作为干预组。纳入标准：1)年龄≥18岁；2)符合CABG的适应证，需要择期进行首次CABG;3)心功能分级小于Ⅳ级。排除标准：1)有影响运动训练的并发症者；2)存在重要器官严重功能障碍者；3)术后存在未得到有效控制的心力衰竭等严重并发症者；4)病人认知存在障碍、不能配合进行康复运动者。本研究已通过医院医学伦理委员会批准(QDU-HEC-2022198),研究对象均已签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.2研究方法

1.2.1构建CABG后病人Ⅰ期康复分级化运动方案

1.2.1.1成立心脏康复管理小组

研究小组共包含13名成员，涉及心外科、康复科、护理管理等领域。科主任及护士长为主要负责人，负责统筹整个研究过程；研究生导师指导干预方案的构建、组织协调专家参与；研究生负责文献检索、结合专家意见构建分级化运动干预方案，并收集整理数据；医生负责病人术后分级化运动康复的运动前、运动中、运动后评估；康复师、护士及研究生负责术后分级化运动康复方案的实施。

1.2.1.2 CABG后运动康复相关的证据检索及总结

以“心血管疾病/冠心病/冠状动脉旁路移植术/心脏外科”“指南/系统评价”“运动/康复/分级化”为中文关键词，以“cardiovascular disease/coronary heart disease/coronary artery bypass grafting/cardiac surgery”“guidance/systematic review”“exercise/rehabilitation/grading”为英文检索词，采用主题词和自由词结合的检索方式，检索中英文数据库包括中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、各大指南网及心血管相关网站。检索时限为建库到2022年6月30日。初次筛选文献共1 603篇，去除重复文献后剩余1 520篇，阅读题目、摘要、全文后最终纳入文献12篇。

1.2.1.3 CABG后病人运动康复分级化指标体系

本研究依据张雪燕等[9]的心脏康复运动安全性指标体系，结合心血管运动危险分层[8]及CABG后病人的病情重点，构建CABG后分级化运动指标体系，根据生命体征、意识、血流动力学指标、血气指标、心肌损伤标志物、疼痛、呼吸机使用情况、并发症、生命体征支持设备使用情况的指标，分为Ⅰ级～Ⅲ级。

1.2.1.4专家会议讨论，形成最终干预方案

本研究邀请12名专家，对干预方案初稿及分级化运动指标体系进行评价讨论。专家会议共进行2轮，第1轮为预试验前的专家咨询，研究小组根据专家意见对初步干预方案及分级化运动指标体系进行修改和完善，形成干预方案和分级化运动指标体系修订稿。第2轮为预试验后的干预方案及分级化指标体系细化讨论，专家结合预试验反馈及实施过程中的不足，提出修改意见，改进干预方案及分级化运动指标体系修改稿，形成最终分级化运动指标体系及干预方案(见表1)。

表1 CABG后病人Ⅰ期康复分级化运动方案

1.2.1.5预试验

纳入3例行CABG的病人进行预试验。预试验发现1例病人运动后感到疲劳，休息2～3 min后可缓解，无其他不适；2例病人术中取腿部血管，则Ⅰ级运动方案中的肢体加压治疗在术后早期不能在取血管侧的肢体使用；1例病人Ⅲ级运动中的爬楼梯训练仅完成了3层台阶。经研究小组讨论决定：根据病人的耐受情况进行运动锻炼，每项运动之间要有足够的时间休息；取腿部血管的病人Ⅰ级运动的肢体加压治疗仅在健侧肢体进行，取其他部位血管的病人采取双侧肢体加压治疗；爬楼梯训练从5层台阶起改为3层起。

1.2.2对照组干预方法

对照组实施CABG后常规护理管理，包括术后病情观察及引流、输液管道护理，做好心理护理，进行常规术后简单活动，做好术后并发症评估等。

1.2.3干预组干预方法

1.2.3.1组内培训

干预组病人实施分级化运动康复干预方案。科主任和两位护士长作为研究小组的主要负责人，指导和协调术后分级化运动康复干预的具体实施，干预研究开始前，统一对小组成员进行2周的培训，并对小组成员进行考核，考核合格后开始干预。

1.2.3.2运动开始指征

心外科医生根据分级指标体系对病人进行运动前的详细评估，主要评估内容为病人的生命体征、血流动力学指标、疼痛、并发症等，评估结果符合各级指标要求即可开始相应级别的运动干预。

1.2.3.3运动暂停指征

在运动过程中病人出现以下任一症状都要立即停止运动，嘱病人休息，并评估是否能继续原定运动方案，若休息后仍得不到缓解，需进行进一步的观察和治疗。1)血压或心率变化超过静息状态的20%;2)血氧饱和度低于80%;3)机械通气者：存在明显的人机对抗；4)运动不耐受的症状和体征：明显胸闷、气促、面色苍白等；5)关节或肌肉损伤；6)恶性事件：跌倒、管道移位等。

1.2.4评价指标

1.2.4.1生活质量

干预前(术前)、干预后(出院时)采用刘江生等[10]修订的中国心血管病人生活质量评定问卷(CQQC)评估两组病人的生活质量，该量表包括6个维度，评分越高表明生活质量越好。CQQC是我国第一个用于评估心血管疾病病人生活质量的特异性量表，具有良好的信效度[11]。

1.2.4.2日常生活活动

干预前、干预后7 d采用Barthel指数评定量表评定两组病人日常生活活动，该量表包括10个条目，得分越低表明病人日常生活活动能力越差[12]。

1.2.4.3运动功能

干预前后采用Rivermead运动指数(the Rivermead Mobility Index, RMI)评估两组病人运动功能水平[13],共15个条目，总分为15分，分数越高表明病人运动功能恢复越好[14]。

1.2.4.4临床恢复指标

首次下床活动时间、术后住院时间、术后并发症(静脉血栓、谵妄、肺不张、气胸、伤口愈合不良、压力性损伤)。

1.2.5质量控制

本研究在同一病区进行，为避免诊疗及护理差异带来的混杂因素，同时为了防止对照组和干预组相互影响，采用非同期前后对照的方法。干预方案经过专家会议和预试验不断改进，保证研究的安全性和有效性。所有资料及量表的评估由研究者本人收集，当场回收检查问卷，同时数据分析者不知晓分组情况，以保证录入及分析数据的准确性。

1.2.6统计学方法

研究数据由双人核对无误后录入并进行整理分析，采用SPSS 26.0软件进行数据分析，服从正态分布的定量资料采用均数±标准差(x¯±s)

表示，组间比较使用两独立样本t检验；不服从正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示，组间比较使用Mann-Whitney秩和检验；定性资料采用频数、百分比(%)表示，组间比较使用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组病人一般资料比较

研究过程中对照组脱落3例(中途转院1例，中途退出1例，死亡1例);干预组脱落2例(中途退出1例，死亡1例)。最终对照组42例，干预组43例完成全程研究。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2两组病人干预前后生活质量、日常活动、运动功能水平比较(见表2)

表2两组病人干预前后生活质量、日常活动、运动功能水平比较

2.3两组病人临床指标恢复情况比较(见表3)

表3两组病人临床指标恢复情况比较

3、讨论

3.1 CABG后分级化运动康复方案的构建具有科学性和安全性

本研究通过循证、专家会议等方法，更新、完善CABG后分级化指标体系，并构建了CABG后病人Ⅰ期康复分级化运动干预方案。本研究通过严格的纳排标准对相关文献进行检索，并进行证据总结，为干预方案的制定提供了科学基础。同时对心脏康复相关指标的文献进行检索，参考张雪燕等[9]的心脏康复运动安全性指标体系，结合心血管运动危险分层[8]构建CABG后分级化运动指标体系。专家会议是方案完善的重要步骤，本研究纳入的专家均为心血管及康复领域资深的专家，覆盖面较广，通过专家的思维碰撞和意见交换，使干预方案更合理。预试验通过对少数研究对象的干预，在实践中发现干预方案的问题，保证最终干预方案的科学性和安全性。

本研究干预方案有明确的运动开始、暂停指征，运动康复前做好病人肌力、平衡力、疲劳程度等的评估，研究过程中多学科参与，严密监测研究对象循环、呼吸系统指标及有无运动不耐受情况等，本研究结果显示，研究对象均未发生不良事件及运动不耐受情况，表明分级化运动康复方案具有安全性，与杨青等[15,16]的研究结论一致。

3.2 CABG后分级化运动康复方案可促进病人早期快速康复

行CABG的病人术前存在一定程度的心肺功能障碍，且术中对胸廓完整性的破坏可能导致病人术后出现各种并发症[17];术后切口疼痛、虚弱等因素，限制了病人术后活动，增加血栓栓塞的发生风险[18]。本研究结果显示，干预组病人干预后日常活动能力、运动能力、首次下床活动时间均优于对照组，且术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),表明CABG后分级化运动康复方案能够促进病人术后早期恢复，为病人带来极大获益。这与Daskivich等[19,20]的既往研究结果一致。

分析干预组病人术后恢复更快且并发症发生率低的原因，可能与既往科室对心脏康复的重视程度不够，术后仅为病人做好心外科术后常规护理，且病人术后长期卧床，不敢下床活动，而本研究：1)组建了多学科的心脏康复分级化运动团队，干预过程中多学科全程参与；2)使用多系统、多指标对病人进行全面详细评估分级，使评估更加客观；3)根据病人术后病情发展选择更安全有效的分级化运动方案，避免出现运动量不足或过量的问题；4)注重对术后病人日常活动能力的训练，尽早辅助病人下床活动，从而减少静脉血栓、压疮等并发症的发生有关。

3.3 CABG后分级化运动康复方案可提升病人生活质量，缩短住院时间

既往研究表明，冠心病病人术后早期生活质量较低，生活质量水平的恢复和提高未受到重视[21]。本研究结果显示，干预组术后住院时间短于对照组，生活质量得分均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),表明CABG后分级化运动康复方案能够帮助病人缩短住院时间、提升生活质量。这与Obafemi等[22,23,24]的研究结果一致。分析原因，心脏外科术后病人伤口疼痛及对运动的恐惧限制活动，影响病人术后康复进程，导致住院时间的增加，长时间住院导致的经济和心理压力使得病人的生活质量下降。本研究一方面通过客观指标对病人评估分级，进行分级化干预方案的完善和细化，增加病人对运动康复的信任和积极性；另一方面采用正确的有效咳嗽、疼痛评估及心理干预，防止病人术后疼痛和恐惧限制运动[25],保证术后运动康复的安全性和有效性，促进病人术后心肺及运动功能的恢复，缩短住院时间，从而提高生活质量。

4、结论

本研究基于循证、专家会议构建形成CABG后病人Ⅰ期康复分级化运动干预方案，该方案有利于病人尽快恢复运动功能、缩短住院时间、提高生活质量，具有较高的科学性和安全性。未来可考虑做好病人出院后的延续性康复管理，使心脏康复为病人带来长久获益。本研究仅为单中心，且干预时间较短，样本量较小，今后可考虑进行多中心、长时间、大样本的随机对照研究，进一步完善本方案，增加其适用性。

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基金资助:山东省重点研发计划项目,编号:2019GSF108049;

文章来源:夏晓琳,王艳,徐晓冰,等.冠状动脉旁路移植术后病人Ⅰ期康复分级化运动方案的构建与应用[J].全科护理,2024,22(13):2389-2393.