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下颌角骨折外斜线内固定失败的相关因素分析

2025-03-27 55 上传者：管理员

摘要：目的:探讨通过在外斜线上进行内固定治疗下颌角骨折失败的相关因素。方法:回顾分析自2013年1月～2023年10月通过在外斜线上进行内固定治疗的39例下颌角骨折，根据患者术后复查的影像学资料判定是否出现内固定失败分为成功组和失败组，比较2组在年龄、性别、合并内科疾病、合并多发骨折、合并下颌第三磨牙、受伤至手术时间、术后感染、术后咬合关系不佳等因素的差异。结果:所有患者均获得1年以上随访，6例(15.38%)术后出现内固定失败，其中2例钛钉漂移，2例骨折缝增大，1例内固定折断，1例骨折端错位；其余患者骨折均愈合。单因素分析结果显示，成功组和失败组在合并多处骨折、术后感染及术后咬合关系恢复不佳存在差异。结论:通过在外斜线上固定下颌角骨折失败率仍较高，对于合并多处骨折的患者需要术前仔细评估确定方案，术后注意预防伤口感染，坚持颌间牵引调整咬合，降低术后内固定失败率。

关键词：
下颌角骨折
内固定
内固定失败
并发症
面部骨折
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下颌角骨折是口腔颌面部骨折中常见的类型,占全部面部骨折的36%[1],因为下颌角特殊的解剖结构和生物力学特性,导致并发症的发生率高达32%[2]｡由于高空坠落､交通事故､斗殴､意外伤害等的发生,致使下颌角骨折的发生率也在逐年升高,对于下颌角骨折,目前临床上以切开复位内固定为主,常用口内和口外两种手术入路,但是口外入路有可能损伤面神经下颌缘支,术后疤痕影响美观,并且术后感染不易控制[3]｡口内入路治疗下颌角骨折,是用钛板在外斜线进行内固定,手术损伤小､避免了面部切口疤痕影响美观,且术后并发症发生率较口外入路低｡本研究旨在探讨下颌角骨折通过口内入路在外斜线上进行内固定失败的危险因素｡

1、对象与方法

1.1一般资料2013年1月~2023年10月在武汉市第四医院诊治的下颌角骨折患者,术前均完善相关检查,积极控制基础疾病,排除手术禁忌症｡纳入标准:(1)经影像学检查确诊为下颌角骨折;(2)年龄18~60岁;(3)接受用单块微型钛板经口内入路在外斜线处固定的下颌角骨折,并且术后随访1年及以上;(4)具有术前及术后随访的相关面骨CT平扫+三维重建的影像资料｡排除标准:(1)无CT影像学资料､病例资料不完整;(2)术后不能按要求按时随访的患者｡本研究经武汉市第四医院伦理委员会审批通过(KY2024-196-01)｡

1.2治疗方法手术由同一名主任医师主刀完成,实施经鼻腔气管插管的全身麻醉,患者取仰卧位,开口器撑开口腔,拉钩向外侧牵并拉开磨牙后区黏膜,电刀在下颌升支前缘沿外斜线切至第一磨牙,翻起黏骨膜瓣,充分暴露骨折断端,复位骨折,检查咬合关系恢复正常,用1块1.0mm厚规格的4孔~6孔直型颌面钛金属接骨板沿外斜线处固定骨折,全层间断缝合切口｡术后48h预防性使用抗生素｡术后根据咬合关系的恢复情况,给予颌间牵引1~3周,保持口腔清洁卫生,半流质饮食｡

1.3研究方法根据随访时复查面骨CT平扫+三维重建的影像分为成功组和失败组,比较2组在年龄､性别､合并内科疾病､合并多处骨折､合并下颌第三磨牙､受伤至手术时间､术后感染､术后咬合关系恢复情况各项数据的差异｡内固定失败类型包括内固定折断､钛钉漂移､骨折缝增大､骨折端错位､咬合关系不佳等(图1,图2)｡

图1骨缝增大

图2钛钉漂移

1.4统计学方法数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理,统计成功组和失败组两组的各项数据,采用χ2检验进行单因素分析,以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

共纳入2013年1月~2023年10月诊治的39例下颌角骨折患者,其中男30例,女9例｡所有患者均获得1年以上随访,6例(15.38%)术后出现内固定失败,其中2例钛钉漂移,2例骨折缝增大,1例内固定折断,1例骨折端错位;其余患者骨折均愈合｡单因素分析结果显示,成功组和失败组在合并多处骨折､术后感染及术后咬合关系恢复不佳上存在差异(P<0.05);成功组和失败组在年龄､性别､合并内科疾病､受伤至手术时间及合并下颌第三磨牙上差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

表1下颌角骨折外斜线内固定失败的单因素分析结果

3、讨论

下颌角骨折是指发生在下颌第二磨牙远中到下颌体与下颌升支后缘连接区域内的骨折[4]｡下颌角骨折后容易出现张口受限､咬合错乱､局部肿胀疼痛､颌骨异常动度､影响进食言语等[5],需要及时治疗,尽早恢复正常的咬合关系和咀嚼功能｡切开复位内固定是临床治疗下颌角骨折的主要方法之一,由于下颌角的位置特殊,与下颌骨其他部位的骨折相比较,下颌角骨折更具挑战性[6]｡目前下颌角骨折切开复位内固定的手术入路有口外入路和口内入路,两种入路都有其适应症和并发症｡口外入路采用常规的口外颌下切口,依次切开皮肤､皮下组织和颈阔肌,暴露骨折断端,更适合用于复杂骨折,比如粉碎性､合并髁突颈或下颌骨升支的骨折等,虽然口外入路术野清楚,容易固定骨折,但手术创伤大,且容易损伤面神经下颌缘支,产生疤痕等[3]｡有学者提出“理想固定线理念”,认为下颌角骨折采用沿下颌角上缘外斜线张力带作1块微型钛板及单皮质骨固定最符合生物力学要求｡经口内入路在下颌角外斜线处用1块微型钛板固定骨折,既微创,又能有效避免损伤面神经､产生皮肤表面疤痕和对咬肌附着的破坏等的并发症的产生,且能稳定性固定骨折｡

本研究发现合并多处骨折是影响下颌角骨折术后愈合的危险因素,下颌角骨折常伴有对侧下颌骨体部､颏部或髁突骨折,失败组的6例病例均包含下颌骨体部骨折,在以往的文献中也有报道下颌骨两侧骨折,建议先固定容易操作的骨折(下颌骨体部或颏部骨折),用上下2块微型钛板坚强内固定,再在下颌角外斜线处用1块钛板功能性固定[7]｡所以合并多处骨折导致手术难度加大,更容易导致下颌角骨折内固定的失败｡

下颌角骨折术后并发症有伤口感染､伤口裂开､钛板外露､钛钉松动漂移､错位愈合､骨髓炎等[8]｡其中最容易发生的并发症就是术后伤口感染[9],在本研究中成功组有2例､失败组有3例出现了术后伤口感染,所有的病例均在术后48h应用了抗生素预防感染,可考虑术后感染的原因可能存在骨折断端固定初期稳定性不足､术中拔除了骨折线上的第三磨牙导致伤口关闭不严､术后钛钉暴露与口腔相通等｡术后感染病例均加强使用抗生素､切开引流､伤口换药后达二期愈合｡

虽然骨折进行了坚强内固定,但是内固定术后骨折断端､咬合仍可能不稳定,导致术后咬合关系恢复不佳,采用颌间牵引1~3周调整咬合,但因颌间牵引期间口腔卫生控制不佳,可能导致或者加重牙龈炎及牙周炎,导致术区愈合不良,且在牵引期间,缺乏张口､咀嚼等功能运动的锻炼,可能导致颞下颌关节强直或张口困难[7],也影响了骨折愈合｡

以往研究都证明了下颌第三磨牙的存在是导致下颌角骨折的危险因素[10,11],下颌第三磨牙占据了颌骨的较多骨内空间,减少了骨量,削减了下颌角自身的结构,并且下颌第三磨牙阻生增加了磨牙后区的张力,从而导致下颌角骨折的发生｡但是对于下颌第三磨牙的存在是否影响下颌角骨折的愈合未见太多研究,在本研究中合并下颌第三磨牙也不是导致下颌角骨折失败的危险因素｡

综上所述,合并多处骨折､术后感染及术后咬合关系恢复不佳是下颌角骨折外斜线内固定失败的危险因素｡合并多处骨折的术前应积极治疗其它处骨折､仔细评估确定手术方案,术中注意骨折复位效果;对于术后感染的术前术后积极控制基础疾病､术后积极抗感染治疗,咬合关系不佳的术后颌间牵引､积极配合,有利于降低下颌角骨折于外斜线处复位内固定的失败率｡

参考文献:

[4]张伯俊,王卫红,许彪.口内入路与口外入路治疗下颌角骨折的疗效比较[J].上海口腔医学,2016,25(4):500-503.

[8]张明.应用张力带原理手术治疗下颌骨骨折[J].中华口腔医学杂志,2014,49(2):119-121.

[9]陆欣悦,潘玥彤,孙昕奕,等.颌面部骨折术后感染的危险因素分析及风险模型构建[J].口腔医学研究,2024,40(10):890-894.

基金资助:武汉市卫健委科研项目(编号:WX23A08);

文章来源:任雯,向国林.下颌角骨折外斜线内固定失败的相关因素分析[J].口腔医学研究,2025,41(03):226-228.