据报道，脑卒中是全球疾病死因第2位的疾病，是我国单病种致残率最高的疾病[1‐2]。《健康中国行动(2019—2030年)——心脑血管疾病防治行动》[3]报告指出，我国当前脑卒中总患病人数约为1 300万例，预计2030年我国脑血管事件的发生率将比2010年增加50%。脑卒中的高发病率、高致残率等特点严重威胁国民健康。随着介入诊疗器械的改进和微创技术的发展，神经血管介入治疗已成为重建脑动脉血运预防和治疗脑卒中的主要治疗方式[4]。由于脑组织较脆弱，脑动脉走行及供血机制较复杂，且动脉管壁韧性差[5‐6]，病人围术期呈现病情危重、变化急、并发症风险高等特点。为保证病人安全，应全程监控围术期护理质量，并将护理评价分解为直观可量化的敏感指标。目前临床尚缺乏对神经血管介入诊疗围术期护理实践过程的质量控制流程，无法系统、客观地评估护理质量。《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》指出，要提升护理科学管理水平，护理质量需持续改进。护理质量敏感指标具备可量化、特异性高和敏感性强等特点，其应用可推进护理质量持续的改进。本研究以Donabedian的“结构‐过程‐结果”三维质量评价模型[7]为理论基础，结合文献分析、半结构式访谈、德尔菲法和层次分析法，初步构建神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标体系，拟为评价神经血管介入诊疗围术期护理质量水平提供依据。

1、研究方法

1.1成立研究小组

小组由8名成员组成，包括神经介入治疗主任医师1人、副主任医师1人、神经介入护理管理者2人、神经介入专科护士2人和护理学硕士研究生2人；高级职称3人，中级职称5人。课题组由神经介入治疗主任医师担任组长，神经介入护理管理者担任副组长，负责方案的制定及指导；其余组员负责检索阅读文献，开展半结构式访谈，拟定神经血管介入诊疗围术期护理质量评价指标初稿，遴选函询专家，编制、发放、回收、整理、分析函询问卷，整理专家意见及汇总结果。

1.2编制函询问卷

1.2.1文献检索

以“脑血管病/脑卒中/脑血管狭窄”“颈动脉狭窄/颅内动脉狭窄/椎基底动脉狭窄”“介入治疗/血管内治疗/血管内介入”“血管成形术/支架植入”“护理/照护”为中文检索词，检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和医脉通等中文数据库。以“cerebro‐vascular disease/stroke/cerebral vascular stenosis”“carotid artery stenosis/intracranial arterial stenosis/vertebrobasilar stenosis”“interventional therapy/endovascular treatment/endovascular intervention”“angioplasty/stent/stent implantation/stent placement”“nursing/care”为英文检索词，检索Pub Med、Up To Date、CINAHL、EBSCO等英文数据库。检索时限为2010年1月1日-2021年9月30日。文献纳入标准：研究对象为接受神经血管介入诊疗的病人；研究内容涉及神经血管介入诊疗围术期护理的文献。最终纳入10篇研究[8‐17]。根据文献和临床实际形成指标池，以“结构‐过程‐结果”的三维质量结构模型为依据将指标归类，初步拟定神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标体系，包括3项一级指标、15项二级指标和93项三级指标。

1.2.2半结构式访谈

采用目的抽样法，对进行神经介入治疗的医生、护士长、专科护士进行半结构式访谈。纳入标准：从事神经介入工作≥5年，中级及以上职称。访谈提纲如下：针对神经血管介入诊疗，您科室制定了哪些围术期护理措施？有哪些重点、难点？是否有神经血管介入诊疗围术期的护理质量相关评估工具？具体评价指标有哪些？您认为现有评估工具能准确评估神经血管介入诊疗围术期护理质量吗？您认为神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标应包含哪些内容？您认为构建神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标应函询哪些领域的专家？由2名研究小组成员在24 h内将访谈录音及文字资料进行转录和整理，采用Colaizzi现象学资料7步分析法[18]，对收集资料进行整理、编码、归纳与分析，无新主题出现即认为资料达到饱和。本次访谈后增加药物管理1项二级指标，术前床上大小便重复练习落实率等9项三级指标。补充后的指标体系包括3项一级指标、16项二级指标和102项三级指标。

1.2.3拟定函询初稿

邀请参与访谈的2名专家对指标体系结构、条目及指标的合理性进行评定，根据其意见再次对问卷进行修订，最终形成第1轮专家函询问卷，包括3项一级指标、16项二级指标、106项三级指标。专家函询问卷共3部分：前言包括研究目的、问卷填写方法及注意事项；正文包括专家对各层级指标的重要性评分，采用Likert 5级评分法，从“不重要”到“很重要”依次赋值为1～5分，并设置“增加”“删除”和“修改意见”栏；专家基本情况调查表包括专家的基本情况、判断依据和对调查内容的熟悉程度。

1.3专家函询

1.3.1专家纳入标准

纳入标准：中级及以上技术职称；从事神经介入治疗工作≥5年的护理专家、管理者、医疗专家；愿意对本研究进行积极反馈并认真作答专家咨询问卷；能够保证在研究期间完成2轮专家咨询。排除标准：第2轮专家咨询中排除第1轮中全部选择“很不熟悉”或重要性得分均为同一得分的专家。所有专家均知情同意，自愿参加本研究。

1.3.2实施专家咨询

通过面对面或电子邮件发放问卷完成了2轮专家函询，每轮均在3周内完成。第1轮问卷回收后，课题组对数据进行整理、分析，结合指标筛选标准、专家意见和小组讨论结果，对指标进行补充、删减和修改，形成第2轮函询问卷并附专家意见汇总及反馈。2轮专家函询后所有专家意见基本一致，停止函询。指标筛选标准：重要性均分≥4.00分、变异系数≤0.25、满分率>20%[19]，同时满足以上3项标准的指标予以保留，反之，则参考专家意见和课题组讨论决定取舍。

1.4统计学方法

采用Excel 2019、SPSS 23.0、yaahp 12.8软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，定性资料用例数、百分比（%）表示。采用变异系数表示指标变异程度，肯德尔和谐系数表示协调程度，问卷有效回收率表示专家积极程度，权威系数表示专家权威程度。采用层次分析法及一致性检验得出各指标权重、组合权重以及一致性系数[20]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1专家一般资料

本研究共邀请29名来自湖南、浙江、江苏、辽宁、山东、北京等地21所三级甲等医院和2所高校的专家参与2轮函询。专家年龄36～56(45.49±4.91）岁，工作年限10～37(23.66±7.04）年，其他情况见表1。

表1 函询专家一般资料（n=29)

2.2专家积极程度及权威程度

本研究进行了2轮专家函询，第1轮发放问卷31份，回收问卷31份，有效问卷29份，有效回收率为93.54%,15名专家提出建设性意见；第2轮发放29份问卷，回收有效问卷29份，有效回收率为100.00%,9名专家提出建设性意见，说明专家对本课题的积极性高。2轮专家的判断依据分别为0.916,0.919，熟悉程度分别为0.876,0.890，权威系数分别为0.896,0.904，说明专家的权威性较高。

2.3专家意见的协调程度

第1轮专家函询指标的变异系数为0.037～0.272，肯德尔和谐系数为0.143(P<0.001）；第2轮专家函询指标的变异系数为0.037～0.224，肯德尔和谐系数为0.184(P<0.001），说明专家协调程度较高。

2.4专家函询结果

第1轮专家函询后，依照指标筛选标准，结合专家意见和课题小组讨论，对指标进行如下修订。1）合并：将“神经血管介入应急演练合格率”和“组织管理‐应急预案制定完善率”合并为“神经血管介入护理应急预案和处理流程完善率”并移入“组织管理”，“体位管理活动指导准确率”和“深静脉血栓预防措施落实率”合并修改为“术后预防静脉血栓栓塞症（VTE）管理落实率”。2）拆分：将“围术期脑卒中事件发生率”拆分为“脑出血发生率”和“缺血性脑卒中发生率”。3）删除：“病室环境”等6项二级指标，“规范化护士培训落实率”“神经介入治疗围术期护理质量管理制度的科学性”等60项三级指标。4）新增：1项二级指标“延续护理”，12项三级指标，如“转运工具完好率”等。5）修改：将二级指标“护理管理”修改为“护理实践”；修改16项三级指标，如“药物风险评估准确率”修改为表述更具体的“药物不良反应观察落实率”并移入“药物管理”，“出院指导质量合格率”修改为更易落实的“出院服务落实率”并移入“延续护理”等。

第2轮专家函询后，根据指标筛选标准、专家意见和小组讨论，并征询个别专家意见，删除“延续护理”1项二级指标和10项三级指标，将“术后经口水化治疗知晓率”“心理调节方式知晓率”修改为“术后水化疗法执行正确率”“围术期心理护理落实率”并移入“护理实践”，最终形成神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标体系包括3项一级指标、10项二级指标、47项三级指标。将专家函询结果与层次分析法结合，计算各层级指标的权重和组合权重，见表2。

表2 神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标体系专家函询结果

3、讨论

3.1神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标体系具有可靠性及科学性

本研究选取的29名专家分别来自湖南、浙江、江苏、辽宁、山东、北京等地的21所三级甲等医院及2所高校，均为临床介入诊疗/介入护理/神经内科护理等领域的专家，可确保咨询意见的代表性和专业性，其中89.7%专家为副高级及以上职称，专家在神经科的工作年限平均为20年，表明函询专家均具有丰富的理论知识和实践经验。本研究2轮专家函询问卷的有效回收率分别为93.54%、100.00%，说明专家对本研究积极性较高[21]。2轮函询专家的权威系数分别为0.896,0.904，肯德尔和谐系数分别为0.143,0.184（均P<0.001），说明专家的权威性较高且意见基本一致。此外，按照德尔菲法的标准和步骤开展了2轮专家函询，根据专家意见、指标筛选标准和小组讨论修改指标，保证指标变化有据可依。将德尔菲法和层次分析法结合，量化专家对指标的主观判断，确定权重和组合权重，指标权重分配合理，结果可靠、科学[22]。

3.2神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标体系具备专业性和适用性

3.2.1合理安排人员配置和构建培训模式是围术期优质护理质量的基础

结构指标包括人员配置、物品/设备等4项二级指标和8项三级指标，其中二级指标中“人员配置”“人员培训”权重较高，说明合理的人员配置和充分的培训是保证优质围术期护理质量的基础，这与蔡立柏等[23]研究结果一致。其中三级指标“护患比”“神经血管介入专科护理培训覆盖率”“神经血管介入专科护理考核合格率”组合权重较高，说明护理人员的数量是保证神经血管介入诊疗围术期护理质量的前提，且神经血管介入诊疗围术期护理需要护理人员拥有较强的相关专业知识和技能。因此，护理管理者应增加培训内容的深度和广度，严格把控考核过关要求。

3.2.2规范用药、评估和护理可降低神经血管介入诊疗术后病人围术期脑卒中等血管相关死亡风险

本研究结果表明，过程指标权重在一级指标中最高，说明过程指标是神经血管介入诊疗围术期护理质量指标体系的核心，包括护理评估、护理实践等4个二级指标、24个三级指标。其中二级指标中“药物管理”的组合权重较高。术前、术后的药物治疗是保证血管介入治疗安全性和有效性的基石，但临床应用中病人个体差异大、治疗影响因素多，仍需严格管理用药规范。三级指标“抗栓药物规范管理落实率”“血管活性药物规范管理落实率”组合权重较高。神经血管介入治疗术后需根据病人个体差异合理应用抗栓药[24]，避免血小板聚集在支架和被损伤的内膜诱发血栓形成，继而引起围术期脑卒中。由于血管狭窄使脑组织长期处于低灌注状态，术后血管扩张、血液供应增加会导致颅内血流动力学不稳定[6]，故术后应动态调整血管活性药物用量以防止血压过高或过低，预防高灌注或未治疗的狭窄血管出现低灌注。“护理评估”组合权重为0.149 0，包括血栓、神经功能、生命体征、心理等与护理质量密切相关的三级指标，可全面识别病人围术期面临的各种风险和潜在风险，评估风险带来的影响，制定各种预防措施，降低病人的安全隐患。“术后预防VTE管理落实率”组合权重较高，因股动脉穿刺、全身肝素化，术后加压包扎、肢体制动，且该类病人多为VTE中高危人群，应加强术后VTE预防管理。临床越来越多的病人开展桡动脉穿刺，术后无需卧床，可有效降低术后因长期卧床引起的下肢静脉血栓。饮食不当、排尿困难或尿潴留可能会导致血压生理性波动[25‐26]。因此，本研究从安全角度将饮食管理、术前床上大小便训练等纳入指标体系。

3.2.3积极开展围术期宣教、降低围术期并发症是结果指标的重点内容

结果指标包括病人教育和并发症2个二级指标和15个三级指标。二级指标“病人教育”组合权重较高，健康教育可提高病人及家属依从性，消除或缓解对手术的焦虑、紧张，并改善护患关系。由于多数血管介入治疗的病人既往有脑卒中等病史，有发生下肢静脉血栓和再发脑卒中的风险；血运重建术后，血液供应过多，脑血管自动调节受损，可能出现高灌注综合征甚至脑出血，设置围术期VTE、缺血性脑卒中、脑出血和高灌注综合征发生率指标。为及时处理术后并发症或方便用药，部分病人需携带股动脉鞘管返回病房，拔鞘时会因压迫止血刺激周围血管引起迷走神经反射[27]，或颈动脉分叉处血管成形术/支架置入后压迫颈动脉窦而出现迷走神经反射和心血管并发症[10]，因此，设置迷走神经反射和围术期心血管事件发生率。脑血管痉挛是神经血管介入诊疗术中及术后常见并发症，多因术中血管内操作不当、部分病人血管敏感性较高引起，因此，设置脑血管痉挛发生率指标。由于神经血管介入手术中碘对比剂使用量较大[25]，易发生过敏，因此，设置造影剂过敏发生率指标。由于神经血管介入病人需长期服用抗栓药，易发生出血事件，因此，设置穿刺处切口出血发生率指标。

3.3神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标体系具备临床实用性

本研究从临床实用性的角度出发，以帮助临床护理工作更流畅、更具条理性为原则，不增加工作负担为目的，构建了神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标体系。护理管理者可通过护理管理信息化数据平台获取真实详尽、可测量的指标数据，科学评价护理质量。根据各层级指标的评价反馈结果，可再次审查指标体系构建的合理性，必要时可修改，持续优化指标的适用性。

4、小结

基于Donabedian三维体系理论构建的神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标体系具备可靠性、科学性、专业性及实用性，重点体现了神经血管介入诊疗围术期护理的专科适用性。该指标体系的构建对推动神经血管介入专科诊疗的精细化和专业化水平具有重要的意义。本研究成果已在临床试运行，今后将继续探究该体系在临床实践中的可操作性，并进一步完善，以提高临床实用价值，促进神经血管介入诊疗围术期护理质量的持续改进。

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基金资助:国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心课题,编号:GWJJ2022100105,GWJJQ2022100101;

文章来源:殷秀敏,袁迎迎,孙芳芳,等.神经血管介入诊疗围术期护理质量敏感指标体系的构建[J].护理研究,2024,38(20):3579-3585.