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探讨在降低ICU患者人工气道并发症中PDCA管理模式的应用效果

2020-06-02 663 上传者：管理员

摘要：目的探讨PDCA管理模式在降低重症监护病房(ICU)患者人工气道并发症发生率中的应用。方法对2016年10月至2018年9月该科留置人工气道的252例患者(对照组)的临床资料进行回顾性分析，查找人工气道并发症发生的真因，制订对策，将2018年10月至2019年3月该科留置人工气道的82患者(研究组)采用PDCA循环管理模式，比较2组患者人工气道并发症发生率、痰液Ⅲ度黏稠率、护士考核吸痰有效率等。结果研究组患者气管黏膜出血发生率、气道阻塞发生率、痰液Ⅲ度黏稠率均明显低于对照组，护士考核吸痰有效率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论PDCA循环管理模式能有效防范护理风险，提高人工气道护理质量。

关键词：
PDCA循环
PDCA管理模式
人工气道
并发症
护理质量
重症监护病房
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PDCA循环包括计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action），由美国质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出，广泛用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，又称为戴明循环，现已广泛用于医院护理的质量管理[1]。人工气道是指将导管通过切口放入气道或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，包括气管插管、气管切开套管等，由此产生的并发症指建立、留置、拔管及拔管后的一系列并发症，包括喉部损伤，气管黏膜糜烂、溃疡、出血，气管食管瘘，声音嘶哑，组织坏死等[2,3]。建立人工气道在重症监护病房（ICU）非常常见，随之产生的并发症，国内报道气管黏膜出血发生率为11.11%～24.50%，堵管率为9.02%～15.70%[4]，还可造成气管食管瘘、皮下气肿和气胸等。并发症的发生加重了器官损害，延长了插管时间和ICU入住时间，增加了患者痛苦，甚至危及患者生命[5,6,7]。本科从2018年10月对人工气道的管理应用PDCA质量管理工具，有效降低了患者人工气道并发症发生率，提高了护理质量安全，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

将2016年10月至2018年9月本科留置人工气道患者252例作为对照组，其中男159例，女93例；平均年龄（56.00±6.45）岁。将2018年10月至2019年3月本科留置人工气道患者82例作为研究组，其中男54例，女28例；平均年龄（58.00±5.76）岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1护理方法

对照组采用常规护理模式。研究组采用PDCA管理模式，具体方法如下。

1.2.1.1查找原因

由主任、护士长带队成立呼吸治疗团队，使用甘特图制订活动计划，确定负责人和分工[8]；梳理流程图，找到改善重点为人工气道固定、连接呼吸机后的评估维护与脱机后的维护；制定人工气道并发症类型查检表，对患者并发症类型等进行汇总，根据80/20法则[9]，确定改善重点为气管黏膜出血与气道阻塞；再分别对气管黏膜出血及气道阻塞进行次级查检。通过对人工气道并发症的发生原因进行回顾性分析，找到了9个原因：气道湿化不当、拔管评估不当、患者舒适度的改变、吸痰不规范、发生感染、吸痰不及时、导管打折变形、导管斜面贴壁、气道软化。通过柏拉图解析，找到4个主要的改善重点：气道湿化不足、患者舒适度的改变、拔管评估不当、吸痰不及时；并结合鱼骨图分析，确定8个要因：湿化管理欠规范、医护人员知识缺乏、温度及湿度控制不理想、医护人员拔管评估方法单一、医护人员未评估与指导、宣教不到位、患者插管适应性差和吸痰时机评估不当。进行为期2周的真因验证，找到真因：气道湿化管理欠规范、拔管评估方法单一、人工气道患者适应性差和吸痰时机评估不当[10]。

1.2.1.2对策拟定

通过制定对策拟定表，对气管黏膜出血及气道阻塞进行对策整合，呼吸治疗团队对对策有效性、可行性、经济性、可靠性进行评分，总分为160分，128分以上的对策为可接受对策，最终确定了4个有效对策：改进气道湿化管理、拔管评估管理、舒适度管理、规范吸痰评估，从2018年10月1日起开始实施。

1.2.1.3气道湿化管理

改良气道湿化方法。根据2012年气道湿化国际指南，呼吸回路Y管的温度应达到34～41℃，最佳等温饱和界面为37℃，才能达到最佳湿化效果。所以将不能显示气道温度的MR370湿化器升级到可直观显示气道温度的MR850伺服控制型湿化器，并结合呼吸治疗团队的各项评估，包括吸痰插管难易程度、听诊肺部干湿啰音、胸片及CT检查结果等判断湿化效果，改良脱机带管患者的湿化给养方式[11]，由氧管给氧方式逐渐改良为雾化气切面罩，文丘里与湿化器相结合的装置；引进ARI-VO呼吸湿化治疗仪以便于自主调节气流温、湿度；根据《呼吸治疗教程》，启用痰液黏稠分度指南，改变以往痰液以少量、中量、大量无量化分级的描述，并对护士培训考核；实行医护一体化容量管理，共同制订容量控制目标，防止因容量不足而导致的气道干涩[12]；关注病室温、湿度；对新引进的MR850伺服控制型湿化装置ARIVO呼吸湿化治疗仪的操作与报警处理流程对本科60名护士进行培训考核。

1.2.1.4拔管评估管理

组建呼吸治疗团队，由医生、呼吸治疗师、管床护士共同评估撤机拔管指征，与美国巴洛医院合作，引进呼吸机脱机拔管评估流程；细化撤机拔管评估内容，包括口腔闭合压（P0.1）、最大吸气负压（NIF）、呼吸浅快指数（RSBI）、漏气试验等，评估是否达到拔管标准，制作RSBI和漏气试验操作图谱并对护士进行培训。

1.2.1.5舒适度管理

自主研发《基于CPOT的疼痛评估卡尺》，对插管患者进行疼痛评估，并获得国家新型实用发明专利；使用语音阀对患者进行吞咽和语言训练，减少误吸的发生；鼓励患者早期下床活动；人性化管理，患者的家属按需床边陪护，并对转科及出院患者进行电话回访；改良气管套管固定方法，减少因气道牵拉造成患者不舒适，制作图谱，对护士进行培训。

1.2.1.6吸痰评估规范

强化培训护士听诊器肺部听诊方法和流程，以及通过呼吸音、呼吸机波形变化判断吸痰时机；规范浅层吸痰方法，采用振动排痰仪辅助排痰，并指导患者有效咳嗽。在每月2次的业务查房学习时，由呼吸治疗师进行床旁演示，分享有效吸痰技巧：使用无菌石蜡油润滑、简易球囊膨肺、个体化选择吸痰管型号，并根据病情选择密闭式吸痰管等[13]。

1.2.2对策处置

形成9项标准化：痰液评估流程、MR850操作与报警处理流程、ARIVO2呼吸湿化治疗仪操作与报警处理流程、呼吸机拔管评估流程、呼吸机拔管评估内容及操作图谱、语音阀吞咽和语言训练操作流程、人工气道固定方法图谱、肺部听诊流程、振动排痰仪操作流程，并在本科推广应用。

1.2.3评价标准

1.2.3.1人工气道并发症发生率

记录2组患者发生气管黏膜出血及气道阻塞并发症发生例数，并发症发生率=并发症发生例数/人工气道总例数×100%。

1.2.3.2痰液Ⅲ度黏稠率

痰液Ⅲ度为痰的外观明显黏稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。黏稠率=痰液Ⅲ度例数/人工气道总例数×100%。

1.2.3.3护士考核吸痰有效率

有效吸痰为吸痰过程中未出现恶心、呛咳，吸痰后呼吸困难明显缓解；应用听诊器在患者胸骨上方听取痰鸣音情况，痰鸣音消失或减轻。考核吸痰有效率=护士有效吸痰人数/总护士数×100%。

1.3统计学处理

应用SPSS14.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

研究组患者气管黏膜出血、气道阻塞发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（χ2=5.45、5.35,P<0.05）。见表1。研究组患者痰液Ⅲ度黏稠率[9.77%(8/82）]明显低于对照组[63.89%(161/252）]，差异有统计学意义（χ2=72.53,P<0.05）。研究组护士考核吸痰有效率[100.00%(60/60）]明显高于对照组[63.33%(38/60）]，差异有统计学意义（χ2=13.78,P<0.05）。

表12组患者人工气道并发症发生情况比较[n(%)]

3、讨论

3.1PDCA循环管理模式能提高护理管理者工作效能

PDCA循环特点是细节量化、环节监控、全程互动，是一种全面质量管理方法。本科针对问题查找真因，采用PDCA循环管理模式使临床工作质量在不断循环中得到提高，降低了人工气道患者气管黏膜出血及气道阻塞并发症发生率，提高了护理管理者工作效能。

3.2PDCA循环管理模式的应用鼓励护士积极头脑风暴，提高解决问题的能力

在应用PDCA循环管理模式的过程中，由发现问题到针对问题提出预防和纠正措施，需要临床护士积极头脑风暴，勤于思考，找出解决问题的合理方法[14]。本研究中护士从改良气道的湿化方式、改进疼痛评估工具等方面积极探讨分析和尝试，降低了患者痰液Ⅲ度黏稠率，并提高了护士考核吸痰有效率，并在处置过程中发现密闭式吸痰装置因冲洗不便而易导致堵管的问题，积极思考，研发出可持续冲洗密闭式吸痰装置。

3.3PDCA循环管理模式精细化环节管理能提高护理团队凝聚力与协作性

在本次PDCA循环管理模式的应用中，通过团队合作，形成了9项标准化指引，获得2项国家实用新型。

总之，应用PDCA循环管理模式能有效降低人工气道并发症发生率，保障人工气道留置安全，降低二次插管风险，提高护理质量，减少患者住院费用，真正使患者受益，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]张莉.系统护理干预对ICU人工气道患者治疗效果的影响[J].中国保健营养,2016,26(1):232-233.

[2]朱蕾.机械通气[M].3版.上海:上海科学技术出版社,2015:223-251.

[4]梁娟,胡雪慧,孙新,等.ICU患者人工气道内痰痂堵管的发生率及影响因素分析[J].医学临床研究,2016,33(11):2095-2098.

[5]赵莲.ICU人工气道护理进展[J].医药前沿,2015,5(12):14-15.

[6]符琴.ICU气管插管患者发生并发症的原因分析及护理对策[J].实用临床医药杂志,2013,17(20):118-119.

[7]蔡慧娟.机械通气人工气道的护理进展[J].工企医刊,2014,27(2):732-734.

[8]王岚,平京娜,刘文清.品管圈工作模式在ICU人工气道护理中的应用观察[J].中国卫生产业,2014,11(21):59.

[9]黄海清,曾婷.ICU气道出血的原因及综合护理对策[J].微创医学,2013,8(4):513-514.