天疱疮是一组慢性、复发性、严重的表皮内棘层松解性大疱性皮肤病。其典型皮肤损伤为在外观正常皮肤上或在红斑基础上发生的水疱,疱壁薄,尼氏征阳性。皮肤损伤常累及口腔、咽、喉、食管、外阴、肛门等处黏膜和胸、背、头颈等处皮肤,严重者可泛发全身[1,2],是自身免疫性大疱病中最常见且较为严重的皮肤病。本病皮肤损伤面积大,激素用量大,体内蛋白大量丢失,合并感染的概率很高。感染是天疱疮病人的主要死因之一,也是临床上常见的并发症[3]。据报道天疱疮感染的发生率约为60.65%[4],其中最常见的感染类型为皮肤细菌感染[5]。因此,加强皮肤、黏膜的护理是本病护理的重点,是控制感染、降低病死率的关键。现综述天疱疮皮肤损伤的临床护理研究进展。

1、日常护理

1.1保护性隔离

天疱疮病人由于皮肤损伤面积大,长时间使用大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂,极易引发感染,而感染又会加重皮肤损伤,导致皮肤损伤难以愈合,形成恶性循环。因此,加强病人的保护性隔离显得尤为重要。应尽可能安排病人单间居住,每日紫外线消毒机消毒,定期开窗通风。物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)阳性者用1000mg/L含氯液擦拭消毒[6]。门口悬挂手消液供进室人员使用,严格探视制度。医护人员操作时要严格执行无菌技术,防止外源性感染[7]。每日为病人更换消毒被服,为渗液较多的病人床上垫无菌棉垫,以吸收渗液。全身创面大的病人可根据情况使用可移动支被架[8]。

1.2饮食护理

营养不足或营养不良会延缓伤口的愈合。病人皮肤损伤面积大,渗液严重,丢失了大量的体液和蛋白质,应指导病人进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物,从而提高机体免疫力,促进创面的愈合[6]。天疱疮病人最常见的治疗手段为激素治疗,长期大剂量激素的使用会诱发高血糖。若合并高血糖,应指导病人低糖饮食,有研究结果显示,高血糖会直接影响创面的愈合,若血糖不能降至11.1mmol/L以下,无论采取何种方法,伤口也难以愈合[9]。对于口腔黏膜损害严重的病人应指导进食软质或流质食物。

1.3皮肤损伤观察

每天仔细检查病人全身皮肤损伤有无好转,观察有无新发水疱、新发水疱数量、疱液性状,水疱是否破溃及有无感染;糜烂面有无缩小,渗液量有无增减,分泌物的颜色、气味、性状有无改变;周围皮肤的松弛度;口腔、会阴、眼部黏膜有无糜烂及溃疡等。皮肤损伤的改善程度是治疗效果重要的评价指标[10],显效:无新发水疱,皮肤损伤好转,原有糜烂面干燥结痂;有效:有个别新发水疱,原有皮肤损伤好转>50%或原有糜烂面基本干燥;无效:不断有新发水疱或原有皮肤损伤好转<50%。

2、天疱疮病人创面的护理

2.1疼痛的管理

在换药前适当应用止疼药物,制订一个合理的皮肤损伤护理计划来处理末梢神经的暴露和敷料移除后的二次损伤[11]。病人疼痛难忍时指导病人采用听音乐等方式转移注意力。

2.2控制感染

2.2.1水疱的处理

天疱疮的水疱呈圆形或不规则形,疱壁多薄而松弛,极易破裂,尼氏征阳性。水疱的护理是保证治疗效果和预防感染的关键之一。若病人皮肤损伤处还留有未破水疱,则要对水疱的大小、部位、疱液性状进行评估。若水疱<1cm者,可让其自行吸收;若水疱直径>1cm、疱液混浊或水疱位于受压部位者,应用无菌注射器在无菌条件下进行低位抽疱液处理[12]。高嫚凌等[13]研究表明对于轻症天疱疮病人,清除全部水疱和疱壁暴露创面较保留小水疱和疱壁的方式能明显缩短干燥结痂时间(P<0.01),促进愈合。

2.2.2创面的清洁

对于生命体征平稳,全身情况较好的病人可根据情况用1∶8000高锰酸钾进行泡浴,生理盐水或自来水冲洗以达到消毒除臭,清除表面渗液和坏死组织的目的。国外研究表明,自来水和生理盐水在创面感染和创面愈合上差异无统计学意义[14]。对于皮肤损伤面积小或年老体弱、卧床不起的重症病人,可以用清洗加湿敷的方法换药以达到相同的目的,除常用的聚维酮碘或高锰酸钾溶液清洗外,张爱华等[15]报道了用2%利多卡因20mL+庆大霉素3.2×105U+生理盐水250mL配成的清创液给予清创。若皮肤损伤表面有脓性分泌物的,可用过氧化氢清洗。若痂皮较厚的,可用凡士林、烫伤油或金霉素软膏等封包后进行清痂。

创面渗液过多易滋生细菌,加重感染,导致黑痂反复形成。可根据情况选择合适的湿敷液进行湿敷,常用的有:硼酸溶液、雷夫奴尔溶液、呋喃西林溶液。陈敏等[16]报道可用200mL生理盐水、0.1g黄连素配成湿敷液,感染严重和疼痛较重的病人可适当加入庆大霉素和2%利多卡因。

除传统清创模式外,还可以根据情况选择新型敷料,如高效渗液管理能力的泡沫敷料或少量吸收渗液能力的水凝胶敷料等。

2.2.3抗感染药物的外用

若渗液较少,创面干净,可用复方黄连扑粉。也可外涂复方多粘菌素B或磺胺嘧啶银乳膏预防和治疗创面感染。有脓性分泌物的创面,及时进行细菌和真菌培养以及药敏试验,及时根据结果调整抗生素种类[17]。如为革兰阳性菌感染的用利福平粉末和20%的紫草油外用;如为铜绿假单孢菌感染的用庆大霉素加入凡士林纱布中敷于皮肤损伤上;如是真菌感染,用制霉菌素或克霉唑粉末加入20%紫草油外擦皮肤损伤处。

2.3促进皮肤损伤愈合

2.3.1物理疗法

待分泌物减少、创面新鲜时可用红外线照射,红外线可以加速血液循环,增加新陈代谢,从而促进创面的愈合,糜烂面较重的病人可用氦氖激光照射[18]。

2.3.2生长因子

Tabrizi等[19]研究表明:表皮生长因子(EGF)加磺胺嘧啶银霜治疗寻常型天疱疮皮肤损伤和单用磺胺嘧啶银霜相比,愈合时间明显缩短(P=0.0003)。生长因子能促进创面的愈合,已得到国内外医学界的公认[18,19]。

2.3.3局部封闭治疗

若整体皮肤损伤好转,却残留个别创面难以愈合或长期不愈。在排除感染的基础上可采取局部封闭治疗:曲安奈德或复方倍他米松加等量利多卡因注射液,每周1次,浅皮下注射,可以更迅速直接地在局部皮肤损伤处产生疗效[20]。

3、特殊部位皮肤损伤的护理

3.1口腔的护理

50%～70%的病人有口腔黏膜的损害,且常发生在皮肤损伤之前,累及部位多为颊、上颚,其次是唇和口底,较少侵犯牙龈。指导病人禁刷牙、勤漱口,多饮水,嘴唇干裂处涂凡士林油膏,做好口腔护理。

根据口腔黏膜的损害程度、分泌物细菌和真菌培养的结果,选择合适的口腔护理液。临床上常用的有3%碳酸氢钠漱口液、复方氯己定含漱液、康复新液、朵贝儿溶液等。3%碳酸氢钠漱口液不仅可以中和餐后口腔酸性环境,还可以有效防治白色念珠菌等真菌感染[21],在天疱疮病人口腔护理中应用较为广泛。也可用金银花、野菊花、蒲公英、藿香、佩兰、香薷、薄荷等中药煎水含漱。若合并细菌感染,可用生理盐水500mL+庆大霉素1.6×105U配成漱口液;合并真菌感染的除3%碳酸氢钠溶液外,加用制霉菌素胶浆外用口腔皮肤损伤处。若疼痛剧烈影响进食者,可用0.5%～1.0%丁卡因或1%达克罗宁溶液餐前含漱以缓解疼痛。吴婷等[22]报道用抗真菌感染的生理盐水100mL+制霉菌素片0.5g漱口液和减轻疼痛的生理盐水100mL+地塞米松10mg+利多卡因0.2ng漱口液交替漱口数次,达到消炎抗菌止痛的疗效。

3.2头面部的护理

征得病人同意后将头发剪除。对头皮厚痂进行湿敷或封包,充分软化痂皮后,用弯镊夹去即将脱落的痂皮,清痂注意动作轻柔,避免用蛮力撕拉[23]。眼睑糜烂、红肿、有脓性分泌物者,先用生理盐水每天冲眼2～3次,再用抗生素眼药水和糖皮质激素类眼药水3～4h交替滴眼1次,嘱病人轻轻转动眼球,并闭眼5min,以避免睑球粘连。耳郭结痂明显者用凡士林油膏软化去痂后涂0.5%的碘伏,注意耳郭褶皱处的分离,以防粘连[24]。

3.3皮肤褶皱部位的护理

腋下、腹股沟等皱折处用制霉菌素粉与庆大霉素注射液隔日交替喷洒,以防止霉菌和铜绿假单胞菌感染[25]。同时,局部用红外线照射,达到改善血液循环的目的。

4、特殊敷料和技术在天疱疮创面的应用

4.1美宝湿润烧伤膏(MEBO)油纱

晏爱珍等[26]报道使用MEBO油纱外敷创面,病人创面1周内有效愈合率达到82.62%,且可根据不同面积的创面制作大小合适的油纱,制作简单,在天疱疮创面护理中值得推广使用。MEBO成分主要分为营养成分、药物成分两大类。营养成分由低分子的蛋白质、脂肪和糖组成,为创面组织的再生修复提供营养原料。药物成分包括黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳、麻油等,具有创面止痛、抗感染、减轻炎症和减轻瘢痕等治疗作用。

4.2生物膜

高素珍等[27]报道天疱疮创面羊膜贴敷后疼痛减轻,创面浆液性渗出减少,创面周围水肿减轻,创面愈合后痂皮自行脱落。无感染创面贴2次或3次即可痊愈,感染创面贴敷羊膜4～6次治愈。羊膜贴敷性能良好,可保护创面,减轻外界刺激引起的疼痛。羊膜中的溶酶、尿素、黄体酮等物质,可抑制或杀灭细菌,可有效防止创面感染。羊膜为生物活性薄膜,能分泌大量的生物源激素,可以激活细胞促进细胞的生长分裂,加速了创面愈合。Whitaker等[28]也提出,已有相关临床研究证明生物膜可以成功应用于副肿瘤天疱疮的表皮破裂中。

4.3含银敷料

李霞等[29]报道,将纳米银抗菌凝胶结合无菌液状石蜡纱布应用于寻常型天疱疮病人的创面护理有较好的抗菌作用能有效缩短创面的愈合时间(P<0.01),提高治疗效果(P<0.05)。银离子具有很强的穿透力和抗菌活性,而且作用持久、广谱杀菌、无耐药性。纳米银抗菌凝胶基质含水量大于90%,能促其释放组织蛋白水解酶溶解坏死物质,缩短创面愈合进程。其次它在创面上形成一层凝胶保护膜与无菌液状石蜡纱布隔开,可减轻换药时造成的机械性损伤和疼痛,使新生上皮不易被破坏[30]。Wu等[31]也报道了含银敷料应用于天疱疮创面效果好。

4.43M保护膜

侯文利等[32]研究结果显示,3M皮肤保护膜处理皮肤糜烂面后病人总有效率较常规处理方法后显著增高(P<0.05),创面愈合时间显著缩短及感染率降低(P<0.05)。保护膜主要成分是异丙醇、聚乙烯甲基丙烯酸丁酯等,使用后在皮肤表面迅速形成保护层具有良好的收敛、止血及止痛作用;直接涂抹或喷洒在皮肤创面并迅速干燥发挥作用,降低了临床护理工作量;保护膜成分中的异丙醇具有防水作用,可有效阻隔创面与液体层接触,使创面感染的概率降低;保护膜不含乙醇,不对皮肤产生刺激作用,病人感觉舒适,即使糜烂的创面也无痛感,提高了病人及家属的满意度。

4.5低水平激光治疗(low-levellasertherapy,LLLT)

低水平激光治疗也被称为光刺激,可促进创面愈合,诱导细胞增殖,增加ATP、核酸和胶原的合成。Minicucci等[33]研究结果显示在减轻天疱疮病人疼痛和促进口腔糜烂面的愈合具有积极的影响。Pavlic等[34]研究表明,低水平激光治疗能帮助组织愈合,减轻疼痛,增加细胞因子和生长因子的活性,增加蛋白质的合成和分泌,可以作为独立或辅助手段来治疗口腔寻常型天疱疮。Yousefi等[35]的研究也表明,低水平激光治疗治疗天疱疮与常规治疗1周后相比,定性创伤评分(QWS)明显下降(P<0.0001),疼痛明显改善(P=0.002),病人满意度明显提高。

4.6臭氧水疗

姜福琼等[36]研究表明,臭氧水疗是天疱疮安全有效的辅助治疗手段,显著降低了抗生素的使用率(P=0.039),明显提高了病人的满意度(P>0.05)。臭氧具有快速、无耐药、广谱杀菌的特点,加上臭氧溶于水中形成的臭氧水呈现无色透明性状,稍微一点气味也完全能被绝大多数人所接受,相比于高锰酸钾易染色的特点,臭氧水疗清洁、无二次污染、使用方便,获得病人较高的满意度和认可。

5、展望

天疱疮创面的护理是降低天疱疮病人感染率、提高治疗效果的重要环节。无论采取何种换药方式,都是以控制感染、促进愈合为宗旨。目前已有较多临床观察,但缺乏高质量随机对照试验,且报道内容局限于传统换药方式。近年来伤口护理技术发展迅速,皮肤科工作者应不断更新知识,开阔视野,将更多新方法、新技术运用到天疱疮创面皮肤损伤的护理中,以减轻病人痛苦,促进皮肤损伤愈合。

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