妇科癌症发病率和死亡率高，已成为威胁女性健康的关键问题之一[1]。妇科癌症涉及女性生殖系统，对其的治疗会一定程度上影响女性角色、性功能以及生育功能[2-3]，使得病人长期处于身心应激状态，容易导致抑郁情绪出现[4]，进而影响病人生存及预后[5]。已有研究表明，疾病认知情况是癌症病人抑郁的重要影响因素[6]。孤独是由于社会关系缺失而产生的不开心、痛苦的感觉[7]。癌症病人孤独感问题较为普遍，且危害较大[8-11]，目前其与抑郁间的关系报道较少。焦虑可预测抑郁[12-13]。ABC情绪理论认为个体的情绪反应（C）并不是由真实事件（A）所导致的，而是由人们对事件的具体看法与认知（B）导致的[14-15]。本研究基于ABC情绪理论，提出疾病认知情况可直接影响孤独、焦虑、抑郁的假设，基于孤独、焦虑、抑郁的关系[16]，提出孤独直接影响焦虑、抑郁的假设，基于文献回顾结果[12-13]，提出焦虑直接影响抑郁的假设，并对假设进行探讨。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021年11月—2022年3月在广州市某三级甲等医院妇科住院的208例癌症病人为研究对象。纳入标准：1）经病理学检验诊断为妇科癌症；2）年龄≥18岁；3）语言表达能力正常；4）意识清楚。排除标准：1）采取保护性医疗；2）病情危重；3）拒绝参与本研究。本研究以结构方程模型分析为主要统计分析方法，参照吴明隆[17]观点，结构方程模型的样本量在200例以上稳定性较好，最终纳入病人208例。

1.2 调查工具

1.2.1 社会人口学资料问卷

自行设计社会人口学资料问卷，内容包括年龄、婚姻状况、工作情况、居住类型、医疗负担、居住地、宗教信仰、文化程度。

1.2.2 疾病相关资料问卷

自行设计疾病相关资料问卷，内容包括癌症种类、癌症分期、癌症病程。

1.2.3 简易疾病认知问卷（Brief-Illness Perception Questionnaire,B-IPQ)

B-IPQ由Broadbent等[18]编制、孙伟铭等[19]汉化，用于评估病人对疾病的认知。问卷共包含9个条目，前8个条目采用0～10分计分（其中第3个条目、第4个条目、第7个条目采用反向计分法），第9个条目为开放性问题，总分为0～80分，得分越高代表病人负性感知越多，认为疾病对自己造成的伤害越严重，个人感受疾病症状越严重。B-IPQ在癌症病人中的Cronbach's α系数为0.770[20]，本研究中B-IPQ的Cronbach's α系数为0.700。

1.2.4 癌症孤独感量表（Cancer Loneliness Scale,CLS)

CLS由Adams等[21]编制、崔海娟等[22]汉化，用于评估癌症病人的孤独感。量表为单一维度结构，共包含7个条目，所有条目均采用Likert 5级评分法，“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”依次计1、2、3、4、5分，总分为7～35分，得分越高代表癌症病人孤独感越明显。中文版CLS的Cronbach's α系数为0.912[22]。本研究中CLS的Cronbach's α系数为0.816。

1.2.5 医院焦虑抑郁量表-焦虑亚量表（Hospital Anxiety and Depression Scale Anxiety Subscale,HADS-A)

HADS-A由Zigmond等[23]编制，用于衡量病人的焦虑情绪。量表共包含7个条目，所有条目均采用Likert 4级评分法，“根本没有”“有时候”“大多数时候”“几乎所有时候”依次计0、1、2、3分，总分为0～21分，得分越高代表焦虑情绪越明显，评分≥8分表示存在焦虑情绪。HADS-A在癌症病人中的Cronbach's α系数为0.820[24]，本研究中HADS-A的Cronbach's α系数为0.871。

1.2.6 医院焦虑抑郁量表-抑郁亚量表（Hospital Anxiety and Depression Scale Depression Subscale,HADS-D)

HADS-D由Zigmond等[23]编制，用于衡量病人的抑郁情绪。量表共包含7个条目，所有条目均采用Likert 4级评分法，“根本没有”“有时候”“大多数时候”“几乎所有时候”依次计0、1、2、3分，总分为0～21分，得分越高代表抑郁情绪越明显，评分≥8分表示存在抑郁情绪。HADS-D在癌症病人中的Cronbach's α系数为0.807[24]，本研究中HADS-D的Cronbach's α系数为0.849。

1.3 调查方法

对资料收集人员进行统一培训，资料收集人员筛选符合要求的妇科癌症病人并获得病人知情同意，之后采用统一指导语向病人说明本次调查的目的、意义、方法及保密原则，指导病人以不记名方式填写问卷。问卷填写完成后当场收回，资料收集人员及时检查、核对问卷。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件和AMOS 23.0软件进行数据统计分析，定性资料以频数及百分比（%）表示；不符合正态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[M(P25,P75）]表示，采用Spearman相关分析法进行相关性分析，采用分层回归分析对变量间的中介效应进行初步分析。采用AMOS 23.0软件构建结构方程模型，采用极大似然法对结构方程模型进行拟合，采用Bootstrap法（自抽样次数设为2 000）进行中介效应检验。以P<0.05为有统计学意义。

2、结果

2.1 妇科癌症病人一般资料

共发放问卷230份，回收问卷215份，剔除无效问卷7份，最终回收有效问卷208份，问卷有效回收率为90.43%。208例病人年龄为24～75[51(43,57）]岁，癌症病程为1.28(0.70,4.00）个月，其他资料见表1。

2.2 病人疾病认知情况、孤独、焦虑、抑郁间的相关性

妇科癌症病人B-IPQ得分为35.5(29.0,46.0）分；CLS得分为10.0(7.0,14.0）分；HADS-A得分为3.0(0.0,6.0）分；HADS-D得分为1.0(0.0,4.0）分，其中，176例（84.6%）病人无抑郁情绪（HADS-D<8分），32例病人（15.4%）存在抑郁情绪（HADS-D≥8分）。病人疾病认知情况、孤独、焦虑、抑郁间的相关性见表2。

表1 妇科癌症病人一般资料（n=208)

表2 病人疾病认知情况、孤独、焦虑、抑郁间相关性（r值）

2.3 分层回归分析

采用Harman单因子检验共同方法偏差，特征根>1的因子有6个，且第1个因子解释的变异量为33.84%，小于临界值（40.0%），说明本研究不存在严重的共同方法偏差[25]。以抑郁为因变量，将病人一般资料作为控制变量纳入第1层、将疾病认知情况纳入第2层、将孤独纳入第3层、将焦虑纳入第4层进行分层回归分析。变量赋值方式为：文化程度（小学及以下=1；初中=2；高中或中专=3；专科及以上=4）；居住地（农村=0；城镇或市区=1）；居住类型（独居=0；非独居=1）；医疗负担（无=0；有=1）；宗教信仰（无=0；有=1）；癌症分期（Ⅰ期=1；Ⅱ期=2；Ⅲ期=3；Ⅳ期=4）；婚姻状况[未婚=（0,0），已婚=（0,1），离异/丧偶=（1,0）]；工作情况[从未就业=（0,0,0），在职=（0,0,1），离职=（0,1,0），退休=（1,0,0）]；癌症种类[卵巢癌=（0,0,0,0），子宫内膜癌=（1,0,0,0），宫颈癌=（0,1,0,0），子宫肉瘤=（0,0,1,0），其他妇科癌症=（0,0,0,1）]；年龄、病程、疾病认知情况、孤独、焦虑以及抑郁均以原值代入。纳入孤独和焦虑2个变量后，疾病认知情况的回归系数降低（P<0.001），表明孤独和焦虑在疾病认知情况及抑郁间可能起到部分中介作用。纳入焦虑后，孤独无统计学意义（P>0.05），表明焦虑在孤独和抑郁间可能起完全中介作用，见表3。

表3 分层回归分析结果

2.4 结构方程模型的拟合

采用AMOS 23.0对病人疾病认知情况、孤独、焦虑、抑郁的关系进行结构方程模型分析，采用极大似然法对结构方程模型进行拟合，模型拟合在可接受范围内，卡方自由度比（χ2/v)=2.251(<3.000），近似误差均方根（RMSEA)=0.078(<0.080），标准化残差均方根（SRMR)=0.073(<0.080），均达到拟合标准[17]；比较拟合指数（CFI)=0.825，非规范拟合指数（TLI)=0.809，递增拟合指数（IFI)=0.828，虽未能达到良好标准（>0.900），但尚在可接受范围[26-27]。路径分析结果显示，孤独对抑郁的路径系数无统计学意义（P>0.05），其他路径系数均有统计学意义（P<0.01）。见表4。

表4 路径关系

2.5 中介效应显著性检验

采用Bootstrap分析方法（自抽样次数设为2 000）对中介效应的显著性进行检验。95%置信区间不包括0，表明中介效应显著。疾病认知情况对抑郁的直接效应为0.572，总间接效应为0.275，总效应为0.847，详见表5。孤独对抑郁不存在直接效应，间接效应为0.179，详见表6。焦虑对抑郁的直接效应为0.465(P=0.009），不存在间接效应。提示疾病认知情况、焦虑、孤独对妇科癌症病人抑郁的预测力逐渐减小。

表5 疾病认知情况对抑郁的效应检验

表6 孤独对抑郁的效应检验

3、讨论

本研究中，15.4%的妇科癌症病人存在抑郁情绪，高于普通人群抑郁发生率（5.0%)[28]，与尹亚楠等[29]的研究结果基本一致，低于Aquil等[30]的研究结果（59.0%）。原因可能为Aquil等[30]的研究对象为接受过手术治疗的妇科癌症病人，病人面临器官切除的问题，容易感到抑郁。探讨妇科癌症病人抑郁相关因素与抑郁间的关系，并据此制定科学的预防干预措施具有重要意义。

3.1 癌症分期对妇科癌症病人的抑郁情绪有影响

回归分析结果显示，癌症分期是妇科癌症病人抑郁情绪的影响因素，癌症分期越高，病人越容易感到抑郁，与以往研究结果[31]一致。一方面可能是由于癌症分期越高，病人症状负担越大[32]，生活质量越差[33]，更易感到抑郁；另一方面可能是分期与病人预后紧密相关，预后不佳的病人担忧情绪较重，容易产生抑郁情绪。故需加强对妇科癌症病人心理状态的关注，对分期较高的妇科癌症病人进行及时的心理疏导。

3.2 妇科癌症病人抑郁结构方程模型的构建

3.2.1 焦虑对抑郁的影响

本研究结果显示，妇科癌症病人的焦虑对其抑郁有直接的正向影响（直接效应值为0.465），与Jacobson等[34]的研究结果相似。有学者对焦虑影响抑郁的机制进行探讨发现，个体在亲密关系中没有被爱或被接受的感觉介导了焦虑与抑郁间的关系[35]。Winer等[12]研究显示，焦虑会导致快感缺乏，进而导致抑郁。美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology,ASCO)[36]建议，在整个治疗过程中对癌症病人的焦虑进行定期评估，识别和有效治疗焦虑有利于减轻病人的疾病负担。医务工作者可将焦虑评估、追踪随访纳入常规临床工作中，为存在焦虑的病人提供及时、有效的心理干预，如可指导病人采用正念冥想训练减轻焦虑[37]，从而减轻抑郁的发生、发展。

3.2.2 孤独对抑郁的影响

孤独感已成为威胁人类公共健康的主要问题之一[38]。本研究结果显示，妇科癌症病人焦虑完全介导了孤独与抑郁间的关系，与Lee等[39]的研究结果不一致，可能与研究对象不同有关。医务工作者应重视妇科癌症病人的孤独感，对其孤独感进行动态评估，关注孤独感水平较高的病人，尝试加强与病人沟通，鼓励病人表达自己内心感受，鼓励病人适当参与社交活动；可通过构建病友交流互助平台等帮助病人建立社会联系。夫妻关系是社会联系的重要一环，癌症病人的配偶能否接受病人身体意象的改变以及能否给予持续的支持是家庭关系的决定性因素[40]，给予更多的陪伴可减轻病人孤独感[41]。

3.2.3 疾病认知情况对抑郁的影响

本研究结果显示，疾病认知情况对抑郁有直接的正向影响，病人对疾病负性感知越多，认为疾病对自己造成的伤害越严重，抑郁越明显，与曾静等[42]的研究结果一致。同时，本研究结果还显示，疾病认知情况可通过孤独、焦虑对抑郁产生间接影响，疾病认知情况对抑郁产生的总效应值较大（0.847），表明妇科癌症病人抑郁受疾病认知情况的影响较明显。且妇科癌症病人疾病认知情况对抑郁的直接效应（0.572）高于间接效应（0.275），表明其预测作用较强。故应重视疾病认知情况对妇科癌症病人抑郁的直接影响。此外，本研究结果显示，疾病认知情况直接影响焦虑，与以往研究结果[43]一致；疾病认知情况可直接影响病人孤独，与Kiliçkaya等[44]研究结果一致。

本研究中，妇科癌症病人B-IPQ得分为35.5(29.0,46.0）分，提示妇科癌症病人疾病认知情况处于中等偏低水平，可采取相应措施改善病人对疾病的负性感知。医务人员可采用认知行为疗法纠正病人的不良认知，促进不良认知改变[45]。已有研究显示，妇科癌症病人希望得到性知识相关宣教，但受传统文化影响，她们可能会回避询问相关问题[46-47]。故医务人员应积极、主动地为病人提供性健康知识支持。

4、小结

疾病认知情况、焦虑、孤独在妇科癌症病人抑郁发生、发展过程中发挥着重要作用。医务人员需积极开展健康教育，普及肿瘤护理相关知识，主动为妇科癌症病人提供性健康知识，改善癌症病人的疾病认知情况。可对病人孤独及焦虑情绪进行动态评估，并据此采取针对性措施，减轻病人的孤独、焦虑情绪，进而预防或减轻妇科癌症病人抑郁情绪。本研究的局限性为：研究设计类型为横断面研究，无法推断因果关系；研究对象仅来自1所三级甲等医院，且研究对象选取方法为便利抽样法，样本代表性有限；研究结果的呈现以病人报告为主，可能存在一定偏倚。

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基金资助:国家自然科学基金青年项目,编号:72004088;

文章来源:林静静,肖霖,张立力,等.妇科癌症病人疾病认知情况､孤独､焦虑与抑郁的关系[J].护理研究,2024,38(14):2621-2627.