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柴胡桂枝干姜汤治疗上热下寒型失眠临床研究

2024-11-11 228 上传者：管理员

摘要：目的：观察柴胡桂枝干姜汤治疗上热下寒型失眠的临床疗效。方法：选择2023年4—10月安阳市中医院脑病三科门诊诊治的100例上热下寒型失眠患者，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组各50例。对照组给予艾司唑仑片治疗，试验组给予柴胡桂枝干姜汤加减治疗。比较两组患者的临床疗效、不良反应积分及治疗前后中医证候积分、匹兹堡睡眠治疗指数、世界卫生组织生存质量测定量表简表(the world health organization quality of life scale, WHOQOL-BREF)积分变化情况。结果：两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前，且治疗后试验组低于对照组(P<0.05)。试验组有效率为92.0%,高于对照组的86.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后匹兹堡睡眠指数低于本组治疗前，且治疗后试验组低于对照组(P<0.05)。两组患者治疗后WHOQOL-BREF评分高于本组治疗前，且治疗后试验组高于对照组(P<0.05)。对照组不良反应积分为(2.72±0.73)分，试验组不良反应积分为(0.60±0.67)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：柴胡桂枝干姜汤加减治疗上热下寒型失眠临床疗效确切，可改善患者的临床症状，提高睡眠质量及生活质量。

关键词：
《伤寒论》
上热下寒证
失眠
张仲景
柴胡桂枝干姜汤
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失眠是以频繁且持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠不满意为特征的睡眠障碍[1],可分为慢性失眠、短期失眠及其他类型的失眠。慢性失眠是指病程≥3个月以及失眠次数每周多于3次[2]。失眠的患病率约为10%～15%[3],年发病率约为5%,且呈逐年上升趋势。慢性失眠不仅对患者身心健康和生活质量带来不利影响，且对社会造成巨大的经济损失和负担[4-5]。目前，失眠的治疗方法较多，包括口服镇静药、借助机器的物理疗法及通过心理咨询的心理治疗等，但因病情反复及药物的不良反应等影响，治疗效果差强人意。上热下寒泛指上部有热，下部有寒，热证、寒证同时出现的一种证候，笔者在临床中发现，此证型的失眠发病率较高。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中柴胡桂枝干姜汤具有斡旋中焦、清上热而温下寒等功效，可改善患者上热下寒的症状[6],从而缓解失眠。笔者采用柴胡桂枝干姜汤治疗上热下寒型失眠，观察其对患者睡眠质量的影响，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2023年4—10月安阳市中医院脑病三科门诊诊治的100例上热下寒型失眠患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组各50例。试验组男28例，女22例；年龄18～69(51.53±8.63)岁；病程1～14(6.53±2.73)个月。对照组男29例，女21例；年龄19～70(52.53±8.14)岁；病程1～13(6.43±2.99)个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经安阳市中医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号：2023zy005)。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准

符合《中国失眠症诊断与治疗指南》[7]的诊断标准：患者主诉失眠；社会功能受损，白天有头晕、乏力、精力不足、疲劳等症状；上诉症状每周至少3次，持续至少1个月；匹兹堡睡眠质量量表评分>7分；排除各种神经、精神和躯体疾病导致的继发性失眠。

1.2.2中医诊断标准

符合《中医病证诊断疗效标准》[8]的诊断标准：入寐困难，或寐而易醒，伴有头痛、头晕、心悸、健忘等，上热下寒还伴随有口干口苦、咽干痛、烦躁，胃脘部畏寒，四肢逆冷、大便稀溏等。

1.3病例纳入标准

(1)符合上述中西医诊断标准；(2)年龄18～70岁；(3)签署知情同意书。

1.4病例排除标准

(1)凡不符合纳入标准者；(2)恶性肿瘤患者；(3)重度营养不良者，血清白蛋白<21 g·L-1;(4)心、脑血管系统有严重原发性疾病者；(5)肝肾功能不全者；(6)近1周内服用过镇静安眠类药物；(7)不愿合作者和慢性精神疾病患者。

1.5治疗方法

1.5.1对照组

对照组给予艾司唑仑片(山东信谊制药有限公司，批号：国药准字H37023047),每次1～2片，每天1次，睡前30 min左右服用，以4周为1个疗程。

1.5.2试验组

试验组给予柴胡桂枝干姜汤加减，具体方药组成：柴胡15 g,黄芩12 g,桂枝10 g,干姜9 g,天花粉15 g,牡蛎30 g,炙甘草6 g。如胃寒，食用凉食腹泻者加炮姜6 g;平时畏寒者加附子10 g;烦躁明显者加龙骨30 g。根据患者的具体情况可适量调整药物的药量，每天1剂，水煎200 mL,早晚饭后温服，4周为1个疗程。

1.6观察指标

1.6.1中医证候积分

参考《中医证候积分量表》对两组患者治疗前后中医证候积分进行评分，采用4级评分，无症状计0分，轻度计2分，中度计4分，重度计6分，得分越高，表明中医证候越严重。

1.6.2睡眠质量评价

采用匹兹堡睡眠治疗指数量表评价两组患者睡眠质量[9],0～5分为睡眠质量很好；6～10分为睡眠质量较好；11～15分为睡眠质量一般；16～21分为睡眠质量很差，分数越高表示睡眠质量越差。

1.6.3生活质量评价

采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(the world health organization quality of life scale, WHOQOL-BREF)对两组患者治疗前后生活质量进行评价，共4项，总分为100分，分值越低说明患者生活质量越差。

1.6.4不良反应积分

比较两组患者不良反应积分情况，采用副反应量表对两组患者活动减少、静坐不能、口干、恶心呕吐、血压降低、食欲减退或厌食等症状进行评分，无症状计0分，极轻度计1分，轻度计2分，中度计3分，重度计4分。

1.7疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[10]判定失眠疗效。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h时以上，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h;无效：治疗后失眠无明显改善或加重者。

有效率=(临床痊愈+显效+有效)/n×100%

1.8统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对本研究收集的数据进行统计学分析，两组间差异比较满足方差齐性的两独立样本采用t检验；相关样本(重复测量资料)差异性分析两组间采用配对t检验，计量资料采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，满足正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组失眠患者治疗前后中医证候积分比较

两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前，且治疗后试验组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1两组失眠患者治疗前后中医证候积分比较

2.2两组失眠患者临床疗效比较

试验组有效率为92.0%,高于对照组的86.0%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2两组失眠患者临床疗效比较例(%)

2.3两组失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠指数比较

两组患者治疗后匹兹堡睡眠指数低于本组治疗前，且治疗后试验组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3两组失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠指数比较

2.4两组失眠患者治疗前后WHOQOL-BREF评分比较

两组患者治疗后WHOQOL-BREF评分高于本组治疗前，且治疗后试验组高于对照组(P<0.05),见表4。

表4两组失眠患者治疗前后WHOQOL-BREF评分比较

2.5两组失眠患者不良反应积分比较

对照组不良反应积分为(2.72±0.73)分，试验组不良反应积分为(0.60±0.67)分，差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5两组失眠患者不良反应积分比较

3、讨论

失眠是指患者对睡眠时间和/或质量不满足，并影响日间社会功能的一种主观体验[11]。临床上被诊断为失眠的患者，其中有50%存在焦虑症状或抑郁状态，或者两者都存在。郑爽等[12]通过Meta分析发现，抑郁患者伴有失眠发展为重度抑郁事件的风险远远高于不伴有失眠的患者。另外，当患者每晚总睡眠时间小于6 h,失眠就有可能成为急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、高血压、糖尿病的独立预测因子[13]。所以该病不仅对患者的身心健康和生活质量带来不利影响，而且给社会造成的经济损失和负担也非常巨大[14-15]。

目前，关于失眠的发病机制尚不明确，主要假说是过度觉醒假说，该假说认为，失眠是一种过度觉醒状态，这种过度觉醒横跨24 h的日周期[16-17]。现代医学对失眠的治疗多采用辅助睡眠的药物或伴改善情绪状态的药物。美国睡眠医学会临床实践指南推荐首选苯二氮卓受体激动剂，包括苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物[18]。此外，还需服用具有镇静作用的抗焦虑抑郁药。但由于患者对镇静助眠类药物不良反应有根深蒂固的担忧，使得镇静催眠药物在临床上接受度并不高，长期应用依从性欠佳[19-20],这一现象在高龄患者中尤为明显。

失眠归属于中医“不寐”“不得眠”“目不瞑”等范畴。失眠的发生多因脏腑功能失调，比如心脾两虚、心肾不交、心胆气虚、肝火扰心、脾胃不和等[21],导致心神不安或心神失养而影响正常睡眠。中医认为，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”,即正常睡眠是在心神的主导下，阴阳之气自然而规律转化的结果。如果心神受影响，就有可能导致睡眠障碍，给患者的生活、工作带来很大的影响，严重失眠也有可能会诱发其他疾病。因此，治疗失眠以调和脏腑安神为主。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“若五脏元真通畅，人即安和。”[22]中药治疗失眠多以柔肝行气、宁心养血[23]、补益肝肾、交通阴阳、补肾健脾、祛瘀化痰为治疗原则。中医传统疗法种类颇多，比如针灸、吐纳、导引、膏摩等方法，对睡眠障碍均有较好的疗效。

近年来，随着人们的工作习惯、生活方式的变化及节奏的加快，如久坐、工作心理压力增大、食用辛辣油炸食物、过度吸烟饮酒、熬夜等等，导致肝气不舒，胆火旺盛，从而引发头晕头胀、烦躁易怒、情绪低落、眼干涩、口干苦、出汗、失眠、心慌心烦、胸闷气短，腹胀纳呆等上热证；长期气机不畅，中焦运化失常，不能斡旋中焦，从而脾气运化不能，久而导致脾阳肾阳不足，大便溏稀，四肢末梢不温，恶寒等下寒证，加之目前生活环境的改变，夏季空调、冬季暖气盛行，天气应热不热，应寒不寒，人气不能随天气的升降而升降，在外部环境及内在原因的共同作用下，导致气机紊乱，出现很多上热下寒型失眠[24]。该证属于寒热错杂，寒证和热证同时存在，单纯服用清热药，易伤及中下焦之阳，单服温热药，又易助上焦之热，从而无从下药，较为棘手。

上热下寒证属复杂矛盾的证候[25],其寒热集于一身而分居两端，热证寒证同时存在。通过长期的临床实践观察，失眠患者大多存在上热下寒的情况，采用柴胡桂枝干姜汤加减，可取得较好的疗效。柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,属于厥病类方，用于治疗半表半里阴证。本方由小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成，治疗气化不利，津液不滋所导致的上热下寒一系列症状。此药方在临床中多用于治疗消化系统、呼吸系统及妇科疾病[26]。方中柴胡、黄芩疏肝解郁、调和少阳郁热之邪，清上热；干姜、桂枝、炙甘草辛甘化阳，温补中焦脾阳，斡旋中州，温补心阳，疏理胸中气机，温下寒；天花粉、牡蛎具有清热生津、止渴潜阳之效。诸药合用，共奏清上热而温下寒的功效，达到交通上下、改善人体上热下寒症状的目的，从而缓解失眠。

综上，柴胡桂枝干姜汤加减治疗上热下寒型失眠临床疗效确切，可改善患者的临床症状，提高睡眠质量及生活质量。

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