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长期护理保险对老年人医疗负担的影响研究
摘要：目的：基于健康生态学理论，探讨长期护理保险政策的实施对老年人医疗负担的影响，为优化长期护理保险政策设计和实现提供参考。方法：选取CHARLS 2018年数据库5161个样本，运用OLS回归方法探究长期护理保险与老年人医疗负担之间的关系。结果：长期护理保险显著减少了参保老人的住院频次、自付住院费用以及门诊频次；长期护理保险主要减轻了轻度失能、收入水平较高老年人群的医疗负担。结论：扩大政策覆盖范围、加强护理服务供给、关注弱势群体与推动智慧养老建设是优化长期护理保险制度、减轻老年人医疗负担的有效举措。
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随着人口老龄化程度不断加剧，我国老年人面临着日益严重的健康风险[1]。截至2022年底，我国65周岁及以上老年人口达到2亿，占总人口的14.9%[2]。2015年我国失能、半失能老年人数达到4 063万人，占老年人口的18.3%。预测到2050年我国65岁及以上失能老年人口将达8 304万人[3]。老年人生理机能的退化必然导致护理需求的增加[4]，再加上家庭结构重构，专业护理机构短缺，卫生与长期护理资源重叠、低效利用[5]，由此引起的医疗费用持续上涨将给财政、社会保障基金以及个人带来不可承受的负担[6]。因此，探索建立长期护理保险(以下简称“长护险”)制度缓解老年人医疗负担成为我国亟待解决的社会性难题。深入探讨长护险对老年人医疗负担的影响必须对造成医疗负担差异的各类因素进行识别，而现有相关研究多集中于控制个体、家庭、社会等单一层面的混淆因素，较为局限[7,8]。健康生态学理论强调个体健康受多重因素的多元混合影响[9]，引入健康生态学模型与本研究具有较好的贴合性。基于此，本研究以健康生态学理论为基础，利用CHARLS 2018年数据，系统分析长护险对老年人医疗负担的影响及差异性，为优化长护险设计、全面推进医疗护理服务体系建设提供参考。
1、对象与方法
1.1 研究对象
数据源自北京大学国家发展研究院主持调查的2018年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据库，包含长护险与医疗负担的相关变量，与研究主题高度契合。结合政策文本与数据库样本，本研究剔除政策实施时间与数据库统计期间(2018年9月)相差半年以内的地区样本，最后将实施长护险的安庆、成都、齐齐哈尔、广州、宁波、重庆、承德、上饶、聊城、德州、潍坊、临沂的城镇职工医疗保险参保人员，吉林的城镇职工医疗保险以及城镇居民医疗保险参保人员，荆门、上海、苏州、杭州、徐州、嘉兴、吉林、临汾的城镇职工医疗保险以及城乡居民医疗保险的参保人员作为长护险参保对象。长护险大部分受益人为老年人，其对医疗负担的影响主要体现在老年群体中。因此，研究选取60岁及以上老年人作为研究对象，剔除关键变量缺失、异常值样本，最终得到5 161个有效样本。
1.2 变量选取
1.2.1 因变量。
以CHARLS问卷中“过去一年，您接受过几次住院治疗?”“过去一年住院的自付费用是多少?”“过去一个月里，您去医疗机构看过几次门诊?”“过去一个月去看病的自付费用是多少?”分别表示老年人的住院频次、自付住院费用、门诊频次、自付门诊费用。为消除异方差，将自付住院费用与自付门诊费用转化为对数化形式。
1.2.2 自变量。
根据样本实际情况确定长护险参保情况。受访者位于试点地区且参保，赋值为“1”；受访者位于非试点地区且未参保，赋值为“0”。
1.2.3 控制变量。
本研究参考在公共卫生领域广泛运用的健康生态学模型[10]，将影响医疗负担的众多因素归纳为个体生物学特征层、行为方式层、人际关系网络层、生活与工作环境层、政策环境层[11]。根据同类研究[12]，本研究将医疗负担的健康生态学模型划分为5类变量，包括个体特征：性别、年龄、自评健康状况、有无慢性病、ADL、IADL；行为特征：吸烟、喝酒、体育锻炼、睡眠时间；家庭交际网络：婚姻状况、家庭经济支持、家庭生活照料、家庭精神慰藉；生活与工作环境：家庭人均收入、户口类型、受教育程度；政策环境：基本医疗保险、基本养老保险等内容。
1.3 统计学方法
采用Stata 17.0进行数据处理。运用OLS(普通最小二乘法)方法对参加长护险与老年人医疗负担之间的关系进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 样本人群基本情况
表1所示，样本中有4.1%的老年人参加长护险，表明长护险覆盖率较低。近1年平均住院频次、自付住院费用分别为0.323次和1121.31元；近1个月平均门诊频次、自付门诊费用分别为0.337次和87.03元。51.2%为女性；平均年龄为68.85岁；31.2%的人表明自身健康状况不佳；患慢性病、ADL有困难、IADL有困难的人占比分别为86.6%、25.1%、29.9%，说明样本的生活自理能力尚可，但普遍受到疾病困扰。吸烟、喝酒、进行体育锻炼的人占比分别为31.1%、26.7%、81.1%；样本平均睡眠时间为6.093个小时；77%有同住配偶；接受家庭成员生活照料、精神慰藉的人占比分别为62.1%、57.9%；80.7%的人是农村户口；受教育程度平均数为3.02，表明样本整体文化程度偏低；基本医疗保险平均数为1.26，表明保险覆盖率较高；86.4%的人购买了基本养老保险。
表1 主要变量定义及描述性统计
2.2 长护险对老年人医疗负担的影响
回归结果表明，参加长护险对老年人的住院频次、自付住院费用以及门诊频次有着显著的负向影响。与未参加长护险的老年人相比，参保老人的住院频次减少0.11个单位(P<0.05)，自付住院费用减少了0.523个单位(P<0.01)，门诊次数减少0.15个单位(P<0.05)。长护险对老年人的自付门诊费用的影响差异无统计学意义(P>0.05)。从控制变量看，性别、年龄、自评健康状况、有无慢性病、IADL、吸烟、喝酒、体育锻炼、家庭经济支持、户口类型是老年人住院频次的影响因素(P<0.05)；性别、年龄、自评健康状况、有无慢性病、ADL、IADL、吸烟、喝酒、体育锻炼、家庭经济支持、家庭生活照料、户口类型、基本医疗保险是老年人自付住院费用的影响因素(P<0.05)；自评健康状况、有无慢性病、ADL是老年人门诊频次的影响因素(P<0.05)；自评健康状况、有无慢性病、ADL、吸烟、户口类型是老年人自付门诊费用的影响因素(P<0.05)。
2.3 异质性分析
长护险初衷在于满足失能人员的长期护理需求，促进医疗资源合理配置，减轻失能负担。为进一步分析长护险的减负效应，本研究对不同失能程度和收入水平群体的异质性进行了检验。本研究将老年人按照失能程度划分为轻度失能(完成1～3项ADL有困难)与重度失能(完成4～6项ADL有困难)，并以家庭人均收入是否高于中位数构造经济状况变量。由表2可知，长护险使轻度失能老人的住院频次、自付住院费用以及门诊频次分别减少了0.375、1.526、0.317个单位，对重度失能老人的影响不显著。表3中结果表明，本研究显示，长护险显著减少了收入水平较高老年人11.9%的住院频次、47.9%的自付住院费用以及18.8%的门诊频次。
3、讨论与建议
3.1 老年人群长护险参保率偏低
研究期间，样本中仅有4.1%的老年人群参加长护险。可见，样本地区老年人群长护险参保率较低。我国虽积极推进长护险制度建设，但在现有试点实施方案中，大部分试点地区长护险的覆盖范围仅包括职工医保参保人员，而失能风险较大、抗压能力较差的城乡居民医保参保人员更需要长护险发挥政策兜底作用[13]。如何补齐城乡居民特别是农村居民的制度缺口是稳步推进长护险制度的瓶颈所在。
3.2 长护险使老年人的医疗负担得到缓解
实证分析结果表明，与未参保老人相比，长护险能使老年人的住院频次、自付住院费用以及门诊频次分别减少0.11、0.523、0.15个单位，表明长护险参保老人利用了较少的医疗服务。究其原因：一方面，长护险实施之前，由于居家医疗服务发展缓慢，长期护理服务有效供给不足，大部分老年人倾向于去医院接受治疗从而导致医疗资源的浪费[14]。而长护险对居家或机构护理的补贴促使部分失能老人的就医需求转化为护理需求，一定程度上替代了原本的医疗支出，促进了医疗资源的高效合理利用[15]。另一方面，长护险提供的专业社会服务和护理服务能够有效促进部分失能老人的健康，进而减少了医疗服务利用。而门诊的自付平均费用(87.03元)远低于住院费用(1121.31元)，再加上社会总体物价指数上涨等诸多因素综合导致自付门诊费用不显著且不稳定的趋势。
表2 分失能程度异质性分析
表3 分收入水平异质性分析
3.3 长护险在轻度失能、高收入人群中的减负效应显著
从异质性检验看，长护险显著降低了轻度失能老年人群的医疗负担，对降低重度失能老年人群医疗负担的作用不显著。其原因可能是重度失能老人由于健康状况较差，医疗服务刚性需求较大，未必能按照预定护理计划接受护理服务[16]，而轻度失能老人更有可能通过长期护理服务改善健康，从而减少医疗服务利用。此外，长护险对收入水平较高老年人群的减负作用大于收入水平较低的老年人群。可能是因为在长护险报销比例和范围一定的情况下，相比费用高昂的机构护理服务，低收入老年群体由于预算约束更倾向于选择成本较低的医疗服务[17]，说明长护险兜底瞄准效果亟待提高。
3.4 政策建议
研究发现，长护险补齐了老年人口的照料服务缺口，能有效减少老年人的医疗服务利用和费用。为了进一步提升长护险降低老年人医疗负担的实质效用，提出一些政策建议。第一，进一步扩大政策试点地区和覆盖范围，降低长护险参保门槛，完善多元化、多渠道、权责对等的筹资机制，为实现长护险制度全民覆盖奠定资金基础，使更多老年人共享社会经济发展成果。第二，构建专业康复护理体系，加强护理服务有效供给。建立科学、严格的护理机构准入制度和人员资质要求，鼓励社区居家养老与基层医疗机构护理模式的共同发展，整合医疗护理和社会服务资源，以专业护理服务有效提高失能老人健康水平，减少不必要的过度医疗，控制医疗费用的增长。第三，提升长护险政策实施的精准度，重点关注重度失能、低收入群体，在资金支持方面向该类弱势老年群体给予更多的政策倾斜，包括提高报销比例和支付水平、降低领取年龄等。第四，建立统筹家庭、社区和机构的智慧健康信息管理服务平台与老年人基础数据库，借助“互联网+医养康复”的共融联通，利用端产品采集并精准分析区域内老年人身体状况数据，构建老年人的多层次照护服务需求模型；结合人工智能评估和远程会诊，为老年人提供相应的健康促进、疾病预防、生活照料、精神慰藉等服务，实现老年人的健康和护理信息共享、深度开发和合理利用，最终助力长护险政策实施。
参考文献:
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基金资助:国家社会科学基金后期资助重点项目(20FGLA001);国家社会科学基金后期资助重点项目(22FGLA004);
文章来源:李立清,张静怡.长期护理保险对老年人医疗负担的影响研究[J].中国医院,2024,28(08):52-55.
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2024-08-16
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2024-07-19
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