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改良结肠传输试验在慢性便秘分型诊断中应用价值及临床特征

2024-10-21 4 上传者：管理员

摘要：目的探讨慢性便秘患者改良结肠传输试验(colonic transit test, CTT)分型与肛门直肠检查结果及患者临床特点的关系。方法纳入189例慢性便秘患者，记录患者的生活质量量表(patient assessment of constipation quality of life, PAC-QoL)、便秘评分系统量表(constipation scoring system scale, CSS)、Bristol粪便性状量表(Bristol stool form scale, BSFS)。根据72 h后改良CTT结果将患者分为慢传输型便秘(slow transit constipation, STC)、混合型便秘(mixed constipation, MC)、排便障碍型便秘(defecatory disorder, DD)和正常传输型便秘(normal transit constipation, NTC)四组，同时行肛门直肠测压(anorectal manometry, ARM)和排粪造影检查。比较各分型患者的肛门直肠检查结果、人口学特征和相关调查问卷的关系。结果共189例患者，其中STC 67例(35.4%)、DD 19例(10.1%)、MC39例(20.6%)和NTC 64例(33.9%)。四组间BMI、CSS评分中大便次数评分和病程评分、BSFS评分、肛门静息压、直肠肛管压力梯度(rectoanal pressure gradient, RAPG)、肛管松弛率差异有统计学意义(P<0.05)。STC组BMI显著高于NTC组，病程评分显著高于DD组，且BSFS显著小于NTC组(P<0.05)。DD组肛门静息压和肛管松弛率显著低于STC组、MC组和NTC组(P<0.05),STC组RAPG显著低于NTC组(P<0.05)。相关性分析显示，便秘患者结肠72 h钡剂传输部位与BMI、CSS评分中大便次数评分呈负相关(r=-0.245,P=0.001;r=-0.185,P=0.011),与RAPG、BSFS呈正相关(r=0.257,P=0.003;r=0.224,P=0.002)。结论慢性便秘患者改良CTT分型与ARM结果及患者临床特点相关，其在区分便秘类型，了解便秘病理生理上有一定的价值，在无胃肠动力检测的医疗中心可以初步进行便秘分型诊断并进一步指导治疗。

关键词：
B超诊断
便秘
排粪造影
改良结肠传输试验
肛门直肠测压
胃肠动力
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慢性便秘是消化系统的常见病，每年影响11%～20%的成年人[1]。依据病理生理学机制可分为因结肠传输动力障碍所导致结肠内粪便延迟转运的慢传输型便秘(slow transit constipation, STC);因结直肠功能或结构缺陷，无法协调腹盆底肌肉传输粪便或粪便排空过程中所涉及的盆底和肛门括约肌的功能性(而非结构性)异常所致的排便障碍型便秘(defecatory disorder, DD);具有上述两种类型特点的混合型便秘(mixed constipation, MC)和由肠易激综合征引起的正常传输型便秘(normal transit constipation, NTC)。评估便秘分型的方法包括肛门直肠测压(anorectal manometry, ARM)、排粪造影[2]和结肠传输试验(colonic transit test, CTT)。CTT包括钡条法、核素法和钡餐造影[3]等，钡条法不能显示消化道的形态、轮廓且易受骨骼重叠影响，核素法可精确测量各节段胃肠道传输时间，但价格昂贵，难以普及。相比之下，钡餐造影法，即改良CTT,其造影剂性状更接近食糜及大便，且操作方便、成本低，可以为结肠传输提供有用、可靠的信息，已被国内学者用于检测结肠传输功能，并能根据钡剂分布情况对便秘进行分型[4]。有研究探讨功能性便秘患者钡条法CTT与ARM检查参数及与患者临床表现的关系[5-6]。但改良CTT分型与它们之间的关联仍然未知。本研究分析慢性便秘患者改良CTT分型与ARM、排粪造影检查结果及患者临床特点的关系，以探讨各分型便秘患者的直肠肛门动力学特点，明确改良CTT在便秘分型诊断中的价值。

1、资料与方法

1.1研究对象

对2018年5月至2022年5月江苏省苏北人民医院盆底中心便秘多学科门诊连续招募的189例符合《中国慢性便秘专家共识意见(2019,广州)》[3]中的诊断标准的患者资料进行回顾性分析。排除标准：年龄<18岁、胃肠道手术史、怀孕、无法完成检查。研究方案经医院伦理委员会审核批准(2024ky031)。

1.2方法

(1)调查问卷：包括便秘患者生活质量量表(patient assessment of constipation quality of life, PAC-QoL)、便秘评分系统量表(constipation scoring system scale, CSS)和Bristol粪便性状量表(Bristol stool form scale, BSFS)。PAC-QoL由躯体不适、心理不适、担心与焦虑和满意度4个分量表组成，得分较高表明与便秘相关的生活质量较差。CSS由八个项目组成，包括大便次数、排便费力程度、不完全排空感、排便所需时间、腹痛程度、协助排便情况、每24 h排便失败和便秘病程，得分越高代表便秘越严重。使用BSFS对粪便性状进行分级。(2)ARM检查：采用8通道水灌注式测压导管连接24通道水灌注测压系统(宁波迈达医疗仪器有限公司)进行检查。患者取左侧卧位插入测压导管，记录过程中静息、缩肛和模拟排便时的直肠肛管内压力情况以及直肠感觉阈值(初始感觉、便意感、窘迫感和最大耐受阈值)。计算直肠肛管压力梯度(rectoanal pressure gradient, RAPG)和肛管松弛率。RAPG =直肠排便压-肛门排便压，肛管松弛率(%)=(1-肛管排便压/肛管静息压)×100%。(3)排粪造影：患者清洁灌肠后，左侧卧位将导管置入直肠内注入钡剂200 mL使直肠和乙状结肠充盈，随后患者端坐于坐桶上，在静息、提肛、力排和排空时段进行连续X射线检查，测量各阶段肛直角、肛上距，和排便时直肠前突距离、肛管宽度，并记录直肠内套叠、脱垂等情况。(4)改良CTT:患者在检查前3 d内避免服用任何影响胃肠动力的药物和刺激性食物，保持合理的膳食搭配。检查当天口服硫酸钡糊100 mL,并于6 h及72 h时行腹部立位X线检查，观察72 h后钡剂在肠道内存留和分布情况，分为STC(钡剂残留在横结肠及以上)、MC(钡剂残留在结直肠内)、DD(钡剂残留在直肠)和NTC(钡剂排空)[4]。

1.3统计学方法

采用SPSS 25.0对数据进行统计学分析，连续变量正态分布以表示，多组内比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布采用M(P25,P75)描述，两组比较使用Mann-WhitneyU检验，多组使用Kruskal-WallisH秩和检验。分类变量则以例数(%)表示，组间比较采用Pearsonχ2检验，多组内的两两比较采用Bonferroni法。采用Pearson相关系数或Spearman相关系数进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

共有189例患者纳入研究，根据CTT结果分为STC组67例(35.4%),MC组39例(20.6%),DD组19例(10.1%)和NTC组64例(33.9%)。所有患者中位年龄为59岁，男70例(37.0%),女119例(63.0%),中位便秘病程为5年，中位BMI为22.60 kg/m2。四组患者BMI存在显著差异(P=0.007),且STC组显著高于NTC组(P=0.005)。此外，四组间年龄、性别、病程、既往病史相比，差异均无统计学意义(P均>0.05,见表1)。

表1四组患者的一般临床资料

2.2便秘分型与调查问卷的关系

四组患者的CSS总分差异无统计学意义，但其中大便次数评分和病程评分四组间差异有统计学意义(P<0.05)。进一步组间两两比较，STC组病程评分显著高于DD组(P=0.028)。四组间BSFS差异有统计学意义(P=0.013),且STC组BSFS显著小于NTC组(P=0.009),此外，四组患者的PAC-QoL评分及其分量表差异均无统计学意义(P均>0.05,见表2)。

表2四组患者调查问卷结果比较(分)

2.3便秘分型与ARM结果及排粪造影结果的关系

四组间肛门静息压和肛管松弛率差异有统计学意义(P=0.024,P=0.004)。进一步组间两两比较，DD组肛门静息压显著低于STC、MC和NTC组(P=0.002、0.020、0.008),且DD组平均肛管松弛率显著低于STC、MC和NTC组(P=0.001、0.004、0.001)。四组间RAPG比较，差异有统计学意义(P=0.025),且与NTC组相比，STC组RAPG值更小(P=0.004)。在直肠感觉测试中，四组患者的初始感觉、便意感、窘迫感和最大耐受阈值差异均无统计学意义(P均>0.05)。在排粪造影结果中，四组患者各时段的肛直角及肛上距，排便时直肠前突距和肛管宽度以及所见结构性病变差异均无统计学意义(P均>0.05,见表3)。

表3四组患者肛门直肠检查结果比较

2.4结肠72 h传输部位与肛门直肠检查结果及患者临床特点的相关性分析

对四组患者的72 h结肠传输部位与肛门直肠检查结果及患者临床特点进行相关分析，结果显示结肠72 h传输部位与BMI、大便次数评分呈负相关(r=-0.245,P=0.001;r=-0.185,P=0.011),与RAPG、BSFS呈正相关(r=0.257,P=0.003;r=0.224,P=0.002;见图1)。未发现便秘分型与其余参数明显相关(P均>0.05)。

图1结肠72 h传输部位与部分参数的相关性分析

3、讨论

便秘是临床常见的胃肠道功能障碍疾病，每年因便秘就诊于消化科的人数有(180～800)万[7]。其病因复杂多样，涉及遗传、内分泌及代谢、神经病变、饮食、环境、心理及器质性病变等，因此对患者进行综合评估并做出分型诊断非常困难。临床指南中推荐对经验性治疗无效的便秘患者进行ARM等肛门直肠功能检查，以识别便秘分型，从而指导后续治疗[8]。然而，由于肛门直肠功能检查在临床中并未普及，事实上只有不到2%的患者接受肛门直肠生理功能检查[9],由此则可能导致诊断失误，致使患者反复就诊而耽误治疗，甚至加重病情。因此寻找一种易操作、实用性更广泛的检查方法变得至关重要。Tanner等[6]采用ARM和放射性核素闪烁扫描法测定进行便秘分组，发现STC占42%,MC占13%,DD占9%,NTC占36%,但这些检查方法不仅花费大、患者接受程度低，而且临床中暂未广泛普及。改良CTT作为一种常见的检查手段，在临床上已被用于协助诊断便秘分型，有研究使用改良CTT测定全消化道和节段消化道传输时间，认为此法可进一步对STC进行亚型分类[10],但其未对所有便秘分型进行整体讨论。本研究采用其进行便秘分型，发现STC占35.4%,MC占20.6%,DD占10.1%,NTC占33.9%,与Tanner等[6]结果相似，进一步表明改良CTT在无胃肠动力功能检测的医疗中心可用于便秘分型的初筛。

BMI是衡量人体肥胖程度的重要指标。Bouchoucha等[11]发现，BMI高的患者直乙结肠传输时间和总结肠传输时间显著短于BMI在正常范围内的患者。而本研究发现BMI增加与结肠内造影剂残留部位升高相关，且STC组BMI显著高于NTC组。其可能的原因为肥胖使盆底张力增加，盆底肌协调运动功能减弱。此外，肥胖患者体力活动减少，肠道蠕动减慢也被认为是便秘的重要风险因素，并可能导致肥胖和便秘之间的联系[12]。

ARM检查方面，肛门静息压主要反映肛门内括约肌功能，肛管松弛率反映肛管的松弛程度。Tanner等[6]发现，DD患者肛门静息压高于STC患者，肛管松弛率小于STC患者。本研究显示，DD组肛门静息压和肛管松弛率均显著小于STC、MC和NTC组。肛门静息压过高导致排便阻力增加可引起DD。本研究DD组患者肛门静息压低考虑为有部分患者长期出口梗阻致肛管自主神经受损，肛门内括约肌功能障碍。而肛管松弛率中排便时肛门压力主要由脊神经支配的肛管外括约肌控制[13],因此患者的肛管松弛率未受影响。RAPG反映腹部、直肠肛门和盆底肌群的协调运动。Nullens等[14]发现，STC组的RAPG显著大于DD组。而任晓阳等[5]发现，肠道标记物残留数量越多，RAPG越小。本研究显示，STC患者RAPG显著小于NTC组，并且相关分析显示72 h结肠内造影剂残留部位越高，患者的RAPG值越小。其可能的机制为直乙结肠粪便潴留可增加对直肠肛门的刺激，从而使RAPG增大，排便动作增加；而潴留至结肠则对直肠肛门刺激小，排便动作反而较弱。同时，有研究认为盆底肌协调障碍可反射导致近端结肠传输抑制[15-16],其从另一方面说明，有结肠慢传输的患者多合并有RAPG减小。

直肠感觉功能与排便反应相关。Oblizajek等[17]发现，有排便障碍的患者更易出现直肠感觉排便窘迫阈值升高。任晓阳等[5]发现，结肠传输试验72 h肠道内标记物残留部位与直肠感觉阈值差异无统计学意义。本研究四组间直肠感觉阈值差异无统计学意义。从直肠收集的感觉信息通过脊髓传递至大脑皮层经过处理后下传引起肛门括约肌的抑制和松弛[13]。本研究四组间感觉阈值无差异，提示各组患者的发病机制在感觉功能上可能有相似之处。便秘患者粪便在肠道内长期潴留，导致肠壁内神经冲动减弱难以上传大脑皮质引发便意。

排粪造影用于评估患者直肠形态结构和排出功能。Deb等[18]发现，排粪造影时造影剂排出障碍的患者排便时肛上距变化和肛管宽度较无异常组显著减小。此外，Heinrich等[19]发现排便障碍患者易出现直肠脱垂、套叠等结构性病变。但它们均只探讨了有排便障碍组和无排便障碍组，而未纳入其他便秘分型。本研究对四种便秘分型进行排粪造影参数比较，未发现四组间排粪造影结果及结构性病变差异有统计学意义，DD组肛管宽度小于其他各组但差异无统计学意义。排粪造影可动态观察盆底结构和功能障碍，是排便障碍型便秘的一种筛查方法。因分组不同，且因为性别、年龄、分娩次数等潜在影响因素，四组便秘分型排粪造影参数间的关系还需进一步研究。

便秘患者的临床特点与便秘的分型相关。本研究发现患者便次越少和粪便越干结，72 h结肠内造影剂残留部位越高。结肠传输延迟、动力下降，可导致粪便储留于肠道水分被吸收，致使粪便干结不易排出，排便次数减少[20-21]。本研究还发现STC组病程显著长于DD组，可能的机制是STC患者先出现排便障碍后由于神经反射抑制导致结肠慢传输，因此其病程较长。

本研究尚存在一定的局限性，研究为小样本单中心回顾性研究，问卷调查仅限于患者过去两周内出现的症状，因此具有一定偏倚，未来还需要进一步在多中心前瞻性的研究中进行讨论。肛门直肠检查除了排粪造影、ARM,还有肛门直肠指检、球囊逼出试验等，应该积极完善以上检查，辅助便秘分型的诊断。

综上所述，本研究的创新之处在于改良CTT作为一种方便、易操作的检查方法，对于无肠道肛门动力检测的医院在区分便秘类型及指导后续治疗上有一定的价值，可对患者进行初步筛查。根据患者病因、病史、症状、体征及各相关检测结果，对患者病情进行综合全方位的评估，为指导下一步个体化治疗提供强力依据，并进行全面推广应用。

参考文献:

[3]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会消化病学分会功能性胃肠病协作组.中国慢性便秘专家共识意见(2019,广州)[J].中华消化杂志,2019,39(9):577-598.

[4]汤东,黄玉琴,王杰,等.改良结肠运输试验在慢性便秘鉴别诊断及治疗中的价值[J].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(6):528-532.

[5]任晓阳,闫小妮,罗玉梅,等.功能性便秘患者结肠传输试验结果及肛直肠测压参数的关系[J].广西医学,2021,43(14):1664-1668.

基金资助:江苏省中医药科技发展计划面上项目(MS2023138);

文章来源:徐雯丽,秋新松,吴阳,等.改良结肠传输试验在慢性便秘分型诊断中的应用价值及临床特征分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2024,33(10):1342-1347.