摘要:目的 探讨介入治疗逆行D-J管置入失败的输尿管狭窄的可行性及临床效果。方法 选取膀胱镜下逆行置入D-J管失败的输尿管狭窄患者36例为研究对象,应用介入方法操作,穿刺肾盂后行输尿管造影,导管导丝配合下顺行通过输尿管狭窄进入膀胱,异物抓捕器经尿道进入膀胱拉出导丝至尿道口外,经导丝逆行放置引流导管,远端成襻位于肾盂,近端推至膀胱内。观察术前术后肌酐水平、肾盂分离程度及肾小球滤过率的变化。结果 36例患者经介入方法均成功置入引流导管,患者均表现为尿量增加、患侧腰背部酸痛改善。术后3天、3个月、6个月的超声检查对比分析,肾盂分离及肾小球滤过率较术前改善,差异有统计学意义(P<0.05);12例双侧输尿管狭窄患者术后3天、3个月、6个月肌酐较术前改善,差异有统计学意义(P<0.05),24例单侧输尿管狭窄患者术后3天、3个月、6个月肌酐较术前改善,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于膀胱镜下逆行置入D-J管失败的输尿管狭窄患者,经介入操作置入引流导管是一种创伤小、恢复快、疗效确切的方法。
输尿管狭窄会引起肾盂积水、肾功能损伤甚至肾功能衰竭[1],严重者导致患者终身透析,限制患者后续治疗方案选择,影响患者的生活质量及生存期。输尿管狭窄的病因主要有结石、盆腔肿瘤侵犯或压迫、术后瘢痕狭窄、感染、先天性狭窄、腹膜后纤维化等,除了治疗原发病外,经膀胱镜逆行置入D-J管引流尿液,避免肾功能损伤是首要问题,但少数患者会出现置管失败,如何保护这部分患者肾功能成为临床医师面临的难题。随着介入技术的发展,介入治疗复杂性输尿管狭窄成为可能,同时具有创伤小、疗效可靠的特点[2]。回顾性分析在我院就诊的输尿管狭窄患者的治疗过程,探讨介入治疗输尿管狭窄的临床疗效及价值。
1、资料与方法
1.1 研究对象
搜集2018年1月1日至2022年12月31日于我院就诊的36例输尿管狭窄患者资料。纳入标准:(1)经影像学证实输尿管狭窄,狭窄段上方输尿管扩张,肾盂分离>20 mm; (2)患侧肾脏核素扫描肾小球滤过率(GFR)≥15 ml/min; (3)有明确的造成输尿管狭窄的原因,均为经膀胱镜下置管失败患者。患者年龄21~81岁,平均(46.5±18.4)岁。男11例,女25例;单侧输尿管狭窄24例,双侧输尿管狭窄12例;其中盆腔肿瘤侵犯输尿管26例,肾结石术后输尿管狭窄6例,腺性膀胱炎造成的输尿管狭窄2例,移植肾输尿管狭窄2例。介入术前患者均签署手术同意书。
表1 术前与术后3天、3个月、6个月的超声检查肾盂分离及GFR比较
表2 术前与术后3天、3个月、6个月的肌酐比较
1.2 手术方法
介入治疗器械包括经皮导入器(由穿刺针、内鞘管、导入鞘管和加硬套件组成)、水膜导丝、导管、引流导管、异物抓捕器(图1)。
患者俯卧位,术区消毒铺巾,Dyna-CT扫描确定肾盂穿刺点,2%利多卡因穿刺点处局部麻醉,经皮导入器套件中的22 G穿刺针沿确定方向及深度穿刺,拔除针芯,见尿液溢出,经穿刺套件鞘管交换,造影显示并证实肾盂输尿管扩张及输尿管狭窄部位(图2A~D),置入导丝,引入导管,导管导丝配合下顺行通过输尿管狭窄段,进入膀胱内,经尿道引入异物抓捕器至膀胱,成功抓出导丝至体外(图3A、B),经导丝逆行置入引流导管,远端成襻于肾盂,近端推入膀胱(图4A、B)。如果引流导管通过输尿管狭窄段困难,可先行输尿管狭窄段球囊扩张成形术(图5A~C),再置入引流导管相对比较容易。术毕,肾脏穿刺点加压包扎。
1.3 术后处理
术后预防性应用3天抗生素预防感染,密切观察患者尿液颜色及尿量,发现血尿等异常情况及时处理。术后3天超声检查肾盂分离情况并检测肌酐及GFR。术后3个月、6个月复查时超声检查肾盂分离并检测肌酐及GFR,3~6个月更换1次引流导管。
1.4 统计学分析
使用SPSS 21.0分析相关临床数据。计量资料的表达方式为均值±标准差,数据分析方式为单因素重复测量方差分析,检验水准是α=0.05。
2、结果
36例患者经介入方法均成功置入引流导管,患者术后均表现为尿量增加、患侧腰背部酸痛改善。术前与术后3天、3个月、6个月的超声检查肾盂分离及GFR差异有统计学意义(P<0.05),且术前的超声检查肾盂分离大于术后3天、3个月、6个月(P<0.05),术前的GFR<术后3天<术后3个月=术后6个月(P<0.05)(表1)。12例双侧输尿管狭窄患者的术前与术后3天、3个月、6个月肌酐差异有统计学意义(P<0.05),且术前>术后3天>术后3个月=术后6个月(P<0.05);24例单侧输尿管狭窄患者的术前与术后3天、3个月、6个月肌酐差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
术后36例患者出现不同程度肉眼血尿和穿刺点疼痛不适,均在术后3天左右消失,未发生大量血尿及感染情况。
术后每3个月均顺利更换引流导管,复查超声检查肾盂分离、肌酐、GFR均无异常。最长随访时间为36个月。
图1 A~C介入治疗器械,分别为经皮导入器、异物抓捕器和引流导管
图2 A~D Dyna-CT下穿刺针成功进入肾盂;导管行肾盂造影;导管回拉造影,可见输尿管狭窄段;导丝通过输尿管狭窄段
图3 A、B异物抓捕器经尿道进入膀胱,将导丝拉至尿道口;建立肾盂-输尿管-膀胱-尿道口的通道
图4 A、B经导丝通道逆行置入引流导管,并保留经皮肾盂穿刺通道;经尿道口应用导尿管推送引流导管尾端进入膀胱内
图5 A~C球囊于输尿管狭窄处扩张;经尿道逆行置入引流导管;引流导管远端在肾盂成襻,近端推入膀胱
3、讨论
输尿管作为连接肾盂和膀胱的肌性空腔器官,具有蠕动、排尿、抗返流、排出异物等作用。输尿管狭窄是管腔的梗阻性病变,导致肾盂积水,肾盂积水随着时间延长引起患肾功能损伤甚至无功能肾。如发生双肾积水,将导致肾功能衰竭,需要血液透析治疗,如合并感染,极易出现尿源性脓毒血症甚至发生感染性休克,严重者危及患者生命[3],严重影响患者生活质量及肿瘤患者后续治疗方案的选择。因此应及时解除输尿管狭窄[4],为后续治疗提供保障,同时缓解患者心理压力,提高生活质量。
输尿管狭窄的治疗方法较多,包括尿路重建手术、维持性D-J管置入和经皮肾盂穿刺造瘘等治疗方式。尽管尿路重建手术的远期通畅率很高,但对于术者的经验要求较高,许多医院无法开展,并且手术更为复杂、风险更高[5]。此外许多患者受限于身体状态,不适合或不愿接受全身麻醉及创伤性手术干预。经内镜置入D-J管为首选的维持性治疗方案,D-J管具有支撑管腔、引流尿液、促进输尿管重建愈合等优点,适用于各种腔内手术后的维持性治疗,以预防再狭窄[6,7]。但内镜难以通过严重或复杂的输尿管狭窄段,存在一定的失败率,特别是盆腔恶性肿瘤多侵及输尿管下段,造成输尿管入膀胱处狭窄或闭塞[8,9,10]。如何处理这部分患者,是泌尿外科医师面临的难题。
介入医学作为一门新兴学科,发展前景广阔,介入医学的发展,介入治疗方式多样化的开拓,为输尿管狭窄置管失败的患者提供了治疗成功的可能。膀胱镜下经输尿管逆行操作受阻,顺行操作成为一种可以尝试的方法,经皮肾盂穿刺为顺行操作的起点,穿刺肾盂成功后,DSA下造影可以清晰显示狭窄部位,导丝导管顺行经肾盂在输尿管内配合操作,输尿管细而长,自上而下作用力沿输尿管走行固定向下,以便于在狭窄段上方调整导管导丝方向,促使水膜导丝能在极度狭窄的缝隙中前行并通过,相对于膀胱镜下经膀胱寻找输尿管口置入导丝,盲视下通过狭窄段,难度大大降低。通道建立后,即可逆行放置介入治疗用的引流导管(类似于D-J管)。对于严重狭窄,引流导管置入受阻,还可以经导丝引入球囊导管在狭窄段扩张成形[11],对输尿管狭窄具有治疗作用。此种方法不同于肾脏穿刺造瘘,肾造瘘需要时刻携带造瘘袋,给生活造成了不便,患者心理压力较大[12,13]。
本研究中36例经膀胱镜置入D-J管失败患者改经介入方法治疗,均成功逆行置入引流导管,肾盂积水得到纠正,血肌酐水平下降,GFR逐渐恢复,避免了肾功能进一步损伤。介入术中所用的22 G穿刺针较为纤细,避免穿刺过程中损伤肾脏血管及组织,保障了治疗的安全性。异物抓捕器在本研究应用于膀胱内将导丝抓获至尿道口外,替代膀胱镜下取出导丝,整个手术操作均在介入手术室完成,对于引流导管逆行置入起到了关键作用,提供了手术成功的保障。
介入技术参与输尿管狭窄治疗,最重要的意义在于经肾盂穿刺顺行做输尿管造影并通过狭窄段,建立逆行置管的通道,提高治疗成功率,同时也需注意到副作用。引流导管和输尿管D-J管一样会引起相应并发症,如腰痛、血尿、尿路刺激征、感染、移位等[14,15],且需要反复更换,一定程度上影响患者生活质量,造成心理上、经济上的负担[16]。输尿管金属支架中较为新型的Allium 覆膜输尿管支架可防止黏膜组织向支架内生长造成堵塞,能有效减少尿路刺激征发生率,支架的锚定装置能有效减少支架移位发生率,可在体内长期留置,最长可达5年[17,18]。介入治疗所应用的引流导管除了应用于肾盂输尿管之外,还应用于胆道、脓腔、胸腔、腹腔等部位起引流作用,泌尿系统与其他系统的细胞代谢产物、酸碱度、离子浓度等方面存在一定差异,不同患者的结石成分也有差异[19],应用哪种材料的引流器材更为合适,需要多中心多学科的长期观察研究来证实。因此针对这一疾病,应发挥多学科治疗优势并取长补短,采取复合手术及手术材料通用互用,通过大样本量病例的应用,总结出最佳的治疗方法,同时达到手术成功与手术耗材最优应用。本课题组在以后的研究中,将扩大样本量并延长术后随访时间,以更加全面地评估介入放置引流导管的远期疗效。
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基金资助:河南省医学科技攻关计划项目(编号:SBGJ202002057);
文章来源:李超迪,刘娟芳,张镐哲,等.介入治疗逆行D-J管置入失败的输尿管狭窄[J].临床放射学杂志,2024,43(07):1206-1209.
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