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腹膜透析相关性腹膜炎早期预警评估表的构建及验证

2024-07-23 15 上传者：管理员

摘要：目的建立并验证腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）早期预警评估表，以期为临床护士早期发现腹膜透析患者并发症风险提供参考。方法选取2010年1月至2022年12月于海军特色医学中心腹膜透析中心接受治疗的446例患者作为研究对象。以2010年1月至2017年12月治疗的312例患者为建模组，以2018年1月至2022年12月治疗的134例患者为验证组。回顾性分析建模组312例患者的临床资料，应用多元logistic回归及ROC曲线建立预测模型，并将模型应用于验证组，评价模型的预测判断能力。结果回归分析结果显示，导管出口处皮肤情况、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、降钙素原（PCT）为发生PDAP的4个独立危险因素；将其纳入ROC曲线，得到曲线下面积（AUC）为0.997。根据约登指数确定预测PDAP的最佳截断值为：Hb≤98.5 mmol/L，导管出口皮肤评估≥3分，ALB≤33.9 mmol/L,PCT>0.1μg/mL，基于相关指标模型形成PDAP早期预警评估表。将评分系统应用于验证组患者，比较PDAP理论发生率与实际发生率，差异无统计学意义（P=0.250）。结论此次研究构建的PDAP早期预警评估表，经检验具有良好的预测准确性和临床实用性，可帮助护士准确、快速识别PDAP发生风险，提醒护士尽早实施干预措施，以降低PDAP发生率。

关键词：
早期评估
终末期肾脏病
腹膜透析相关性腹膜炎
预测模型
预防PDAP
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腹膜透析是终末期肾脏病重要的替代治疗方法之一。据估计，我国腹膜透析患者数每年以20%～30%的速度增长[1]。其中，腹膜透析相关性腹膜炎（peri⁃toneal dialysis associated peritonitis,PDAP）是腹膜透析治疗的常见并发症，严重者可致患者退出治疗甚至死亡[2-3]。尽管目前腹膜透析相关研究较成熟，但如何早期评估和预防PDAP仍面临诸多挑战，尚缺乏有效、可行的评估指标和工具。因此，本研究通过对腹膜透析患者PDAP的危险因素分析，构建PDAP早期预警评估表，旨在帮助护士识别患者的PDAP早期预警信号，并给予前置护理干预，以降低腹膜透析退出率。

1、对象与方法

1.1对象

采用回顾性研究方法，便利选取2010年1月至2022年12月在我院接受腹膜透析治疗的随访患者作为研究对象。以模型构建拟纳入自变量数的5～10倍估算建模样本量[4]。依据报道的PDAP发生率[5]，并考虑10%～20%的样本丢失率，以公式N=α×10×（1+0.1）/b计算总体样本量。α为自变量数（取26),b为疾病发生率（取61.3%），预计样本量至少为446例。将总样本以7:3的比例分为建模组（n=312）和验证组（n=134）。纳入标准：①在我院行腹膜透析置管术，并行规律、持续不卧床腹膜透析治疗和定期随访的患者；②临床资料完整；③随访时间≥3月；④年龄≥18岁。排除标准：①置管手术期间发生腹膜炎的患者；②合并其他部位感染者；③合并其他恶性肿瘤或3月内发生过脑梗死等急性心血管事件者。参照国际腹膜透析协会（In⁃ternation Society for Peritoneal Dialysis,ISPD）指南[6]中的PDAP诊断标准，满足以下3项中的2项即可诊断：①有腹膜炎的症状和体征，包括腹痛、透出液浑浊、腹部压痛和/或反跳痛；②透出液白细胞计数>0.1×109/L，中性粒细胞>50%；③革兰染色及细菌培养阳性。

1.2纳入的危险因素指标

基于文献分析与专家小组会议，并结合患者腹膜透析门诊随访资料确定可能的危险因素共26项，包括以下几个方面。①患者一般资料：主要包括年龄、文化程度、性别、透析龄、原发症、合并症等；②实验室检查指标：血红蛋白（Hb）、血清铁、铁蛋白、血钙（Ca2+）、血磷（P）、全段甲状旁腺素（iPTH）、血钾（K+）、白蛋白（ALB）、总胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血糖（Glu）、肌酐（Cr）、碱性磷酸酶（AKP）、C反应蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、降钙素原（PCT）、红细胞沉降率（ESR）。③腹膜透析管出口处感染情况：如导管出口处周围2.5 cm范围内皮肤出现红、肿、热、痛及分泌物，且分泌物细菌培养阳性；或腹膜透析导管出口处感染评分[6]大于4分，即认为存在感染。

1.3资料收集方法

患者一般资料及实验室检查指标等病历信息，通过全国血液净化病例信息登记系统及医院电子病历系统收集；腹膜透析管出口处感染情况及出口局部皮肤评分情况，通过腹膜透析护理门诊登记系统收集。

1.4统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的连续变量以均数±标准差描述，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数、四分位数描述，组间比较采用Mann-Whit⁃ney U检验；分类变量以例数、构成比（%）描述，组间比较行χ2检验；以P<0.05视为差异有统计学意义。采用单因素和多元logistic回归分析确定独立危险因素，以回归分析结果中预测概率值绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve,ROC），依据约登指数确定截断值并进行分组，根据回归分析结果中各独立危险因素的回归系数构建PDAP早期预警评估表。

2、结果

2.1 PDAP危险因素的单因素分析

纳入2010年1月至2017年12月在我院接受腹膜透析治疗的312例随访患者作为建模组。其中，56例发生腹膜炎，256例未发生腹膜炎，患者年龄50～68岁。单因素分析结果可见，文化程度、原发病、腹膜透析出口皮肤、血红蛋白（Hb）、血钾（K+）、白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、降钙素原（PCT）及红细胞沉降率（ESR）是患者发生PDAP的危险因素，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 PDAP危险因素的多元logistic回归分析

将以上单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，进行多元logistic回归分析。结果显示，导管出口皮肤情况、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）及降钙素原（PCT）为PDAP的4个独立危险因素，见表2。

2.3早期预警评估系统的ROC曲线

以logistic回归分析筛选出的4个独立危险因素（导管出口皮肤情况、Hb、ALB和PCT）构建预测模型，形成ROC曲线（见图1），得到曲线下面积（AUC）为0.997，灵敏度为0.946，特异性0.990，约登指数为0.936。预测模型的HosmerLemeshow拟合优度检验χ2=10.717,P=0.218(P>0.05提示模型拟合效果较好）。依据ROC曲线中灵敏度及特异性计算纳入变量的约登指数作为预测PDAP的最佳截断值。结果显示，Hb≤98.5 mmol/L，导管出口处皮肤评估≥3分，ALB≤33.9 mmol/L,PCT>0.1 Ug/mL为最佳截断值。将回归分析得到的4项独立危险因素的回归系数四舍五入取整数值后作为预警评分值，确定PDAP早期预警评估表（Peritoneal Dialysis Associated Perito⁃nitisEarlyWarningScale,PDAP-EWS），结果判断以“是”“否”计分，见表3。

表1腹膜透析患者PDAP危险因素的单因素分析

表2腹膜透析患者PDAP危险因素的多元logistic回归分析

图1腹膜透析患者PDAP预测模型ROC曲线

表3腹膜透析患者PDAP早期预警评估表（PDAP-EWS)

2.4早期预警评估表的应用

将前期构建的PDAP-EWS再次应用于建模组。结果显示，ROC曲线下面积（AUC）为0.990（见图2），灵敏度为0.982，特异度为0.939，约登指数为0.921。当PDAP-EWS总分值取截断点4分时，可以较好预测PDAP。以2018年1月至2022年12月在我院接受腹膜透析治疗的134例随访患者作为验证组。其中，31例发生腹膜炎，101例未发生腹膜炎，患者年龄51～70岁。将PDAP-EWS评分4分作为判断患者PDAP发生风险的临界值，应用于验证组。表4结果显示，31例实际发生PDAP的患者中，PDAP-EWS评分>4分者有27例；而101例实际未发生PDAP的患者中得分>4分者仅1例。这也表明前期构建的PDAP-EWS具有良好的预测效能和判别效度。

图2腹膜透析患者PDAP-EWS的ROC曲线

表4腹膜透析患者PDAP发生风险预测模型的验证（例）

注：P=0.250

3、讨论

3.1本研究构建的PDAP-EWS具有较好的科学性、直观性和实用性

PDAP是腹膜透析患者较为常见且严重的并发症之一，可导致患者退出腹膜透析治疗[7]。目前，虽然国内外已有较多关于PDAP危险因素的研究报道，但尚缺乏对相关危险因素的量化分级，以及有效的预测模型和早期评估方法。早期预警评估可通过收集患者日常随访资料及对相关指标进行筛选、分级，对PDAP起到提前预警作用[9]。本研究通过回顾性资料分析，采用多元回归分析筛选PDAP发生的独立危险因素，并基于此构建了早期预警评估表。经应用验证，认为当PDAP-EWS评分取4分时，可以较好预测PDAP的发生。这也表明，基于风险预测模型构建的PDAP-EWS可帮助临床护士在有限的患者门诊随访时间内，早期、快速判断其PDAP发生风险，有利于减少疾病损害、降低患者经济负担。

3.2腹膜透析患者PDAP相关危险因素分析

3.2.1血红蛋白（Hb)

Hb水平与患者住院率和死亡率密切相关[9]。根据我国9个大型透析中心的调查结果[10],PD患者贫血发生率为53.5%，其中Hb<90 g/L的患者占18.4%;Hb 90～110 g/L的患者占35.1%。而当Hb<100 g/L时，透析患者死亡风险显著升高[11]。PD患者贫血的发生多与女性、年龄轻、透析不充分及营养不良等因素有关[12]。本研究发现，Hb≤98.5 mmol/L是预测PDAP的最佳截断值之一。因此，对于年轻女性PD患者，应重点关注贫血情况的评估，及时纠正营养不良并补充铁剂，以降低PDAP发生率。

3.2.2腹膜透析导管出口处皮肤状况

导管出口处感染是腹膜透析开始3个月内患者发生PDAP的重要原因之一[13]。导管出口处护理伴随患者腹膜透析治疗的全过程。既往研究[14]表明，PD患者导管出口感染与护理不当关系密切。国际腹膜透析协会多次更新腹膜透析导管相关性感染预防和处理的建议[5]，认为对导管出口处皮肤进行定期、及时、科学的评估是预防PDAP的有效策略。对于腹膜透析随访患者，常规采用《腹膜透析标准操作规程》中的“出口评分量表”[15]进行评估，总分≥4分即表示存在感染，或出现脓性分泌物即可诊断为发生腹膜炎。但本研究结果显示，导管出口处皮肤评估≥3分是预测PDAP的最佳截断值。这也提示临床护士，当患者导管出口处皮肤评估≥3分时应提高警惕，需全面评估了解患者居家自我护理情况，加强家庭随访频次和患者宣教指导，以预防PDAP的发生。

3.2.3血清白蛋白（ALB)

腹膜透析患者每天会随引流液丢失5～10 g蛋白质，且以ALB为主[16]。因此，PD患者普遍存在低蛋白血症[17]。文献研究显示，ALB≥35 g/L的患者预后较好。而ALB水平越低，患者的死亡率越高[18]，且低白蛋白血症持续时间每增加1个月，腹膜炎事件的发生风险相应增加1.3%，是PD患者腹膜炎事件发生的独立危险因素[19]。本研究发现，ALB≤33.9 g/L是预测PDAP的最佳截断值。提示临床护士如发现腹膜透析随访患者出现低白蛋白血症时，应尽早采取干预措施，使其ALB水平维持在35 g/L以上，以降低腹膜炎的发生风险。

3.2.4降钙素原（PCT)

PCT作为提示细菌感染的常见指标，引起快速、敏感性逐渐受到重视[20]。本研究结果显示，降钙素原>0.1 ng/mL为预测PDAP的最佳截断值，与陈琦等[21]学者的研究结果一致。有研究[22]表明，慢性肾病患者PCT水平升高，可作为腹膜透析患者感染的特异性敏感标志物。在PDAP诊断中，PCT的灵敏度和特异性优于WBC、CRP等指标。因此，早期监测PCT值可帮助医务人员预测患者PDAP的发生风险。

4、小结

本研究基于对312例腹膜透析患者的临床资料分析，构建了PDAP早期预警评估表，并经在134例患者中检验认为，其具有良好的预测准确性和临床实用性，可帮助护士准确、快速识别患者的PDAP发生风险。后续有待进一步开展多中心、大样本研究，以完善及验证该预测模型，并在临床实践中进行修正。

参考文献:

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基金资助:上海市长宁区卫生健康委员会科研项目(20194Y024);海军特色医学中心护理科研专项(20MN01);

文章来源:罗丹,顾群,李红仙,等.腹膜透析相关性腹膜炎早期预警评估表的构建及验证[J].上海护理,2024,24(07):45-48.